Dépister et prévenir
CAHIER DE FORMATION
SAVOIR FAIRE
Le dépistage, le suivi ophtalmologique, la bonne observance du traitement antiglaucomateux et l’autosurveillance pour la DMLA sont essentiels pour diagnostiquer tôt ces maladies, éviter leur aggravation et/ou les complications qui peuvent en découler.
LA DMLA
Le dépistage et l’autosurveillance de cette maladie sont essentiels dès les stades précoces, afin de détecter et de traiter rapidement certaines formes sévères qui induisent une baisse rapide de l’acuité visuelle.
DEPISTAGE
Dans la population générale, une consultation ophtalmologique est systématiquement recommandée à partir de 50 ans afin de bénéficier d’un fond d’œil, a fortiori s’il existe des antécédents familiaux de DMLA et que la personne fume et/ou présente des risques cardiovasculaires (notamment obésité abdominale, dyslipidémie, hypertension artérielle). Les signes d’alerte doivent également être connus du grand public : déformation des objets, ondulation des lignes droites, baisse d’acuité visuelle de près, tache dans le champ visuel.
AUTOSURVEILLANCE
Pour les patients atteints de MLA et de DMLA, une autosurveillance est recommandée au moyen de la grille d’Amsler (voir l’encadré) afin de repérer toute aggravation de la maladie.
A défaut, elle peut aussi être réalisée en utilisant une grille de mots croisés, de sudoku ou des carreaux de carrelage. Elle doit se faire de manière régulière, dès les formes précoces (une à deux fois par mois généralement), et de façon hebdomadaire en cas de DMLA exsudative.
Attention, elle doit être réalisée en vision monoculaire pour pou voir être interprétable. L’application OdySight, élaborée en concertation avec des médecins et des associations de patients, se présente sous une forme ludique avec des jeux. Son intérêt potentiel est toutefois en cours d’étude.
PREVENTION
Hygiène de vie
Facteur de risque et aggravant de la maladie, l’arrêt du tabac s’impose dès les stades précoces, voire en prévention en l’absence de MLA. D’autant plus s’il est associé à d’autres facteurs de risque (antécédents familiaux de DMLA, obésité, etc.).
Une activité physique quotidienne et une alimentation équilibrée sont préconisées pour lutter contre l’excès de poids, les dyslipidémies et l’hypertension artérielle, des facteurs susceptibles de favoriser ou d’aggraver la dégénérescence maculaire liée à l’âge.
Alimentation
Il est recommandé d’adopter une alimentation riche :
– en antioxydants : fruits et légumes en général mais aussi, pour le zinc, huitres, viandes, céréales complètes, etc. ;
– en lutéine et en zéaxanthine : chou, épinards, petits pois, maïs, carottes, jaune d’œuf, etc. ;
– en oméga 3 : poissons gras, huile végétale de type colza, etc. Des études montrent d’ailleurs qu’une forte adhésion au régime méditerranéen, notamment riche en fruits, légumes, produits de la mer et viande maigre, est associée à un risque moindre de DMLA(2).
Ils sont préconisés dès le stade de MLA, puis sont recommandés dans les stades avancés (DMLA). Ils constituent alors le seul traitement préventif disponible, freinant notamment l’atteinte du deuxième œil (voir l’encadré). Beaucoup de ces compléments associent lutéine et zéaxanthine à des antioxydants, et souvent à des oméga 3 (Dayang Vision, Difravision, Dual Retinal, Macula-Z, NaturOphta Macula, Nutrof Total, Oftamac+, PreserVision 3, Visiobiane Protect, Vyséo Protect, etc.).
Attention, certaines références peuvent renfermer du bêta-carotène, déconseillé chez les fumeurs et anciens fumeurs (arrêt depuis moins d’un an). Ces compléments alimentaires sont à prendre sur recommandation et surveillance médicales. Par ailleurs, les oméga 3 peuvent potentialiser l’action des anticoagulants.
Protection des yeux
Le port de lunettes équipées de verres teintés en extérieur est recommandé, pour éviter tout éblouissement. Casquettes et chapeaux à large bord protègent également d’une exposition lumineuse directe.
LE GLAUCOME
DEPISTAGE PRECOCE
L’évolution silencieuse et irréversible du glaucome à angle ouvert impose le dépistage précoce d’une éventuelle augmentation de la pression intraoculaire. Sachant que chez 1 % des sujets de plus de 40 ans, elle est trop élevée.
Consultation ophtalmologique
Une consultation ophtalmologique régulière est à encourager tous les deux ans à partir de 50 ans, voire dès 40 ans en cas d’antécédents familiaux. Cependant, 20 à 40 % des cas restent non dépistés en France.
Signes évocateurs
– Être vigilant si un patient évoque l’achat spontané de lunettes de correction de la presbytie, car celui-ci peut court-circuiter une consultation chez l’ophtalmologue et retarder le dépistage.
– Sensibiliser les patients prédisposés (hypermétropes, traités par un anticholinergique, avec un angle irido-cornéen étroit, etc.) aux signes évocateurs d’une crise aiguë de glaucome par fermeture de l’angle : œil rouge et dur comme une bille de bois, douleurs oculaires et périoculaires, céphalées éventuellement accompagnées de nausées et de vomissements.
Urgence ophtalmique
La crise aiguë par fermeture de l’angle constitue une urgence ophtalmique absolue. La cécité peut survenir en cinq à six heures en l’absence de l’instauration d’un traitement.
PREVENTION
La prévention du glaucome à angle ouvert repose sur celle des maladies cardiovasculaires, avec notamment la pratique d’une activité physique, une alimentation équilibrée et l’arrêt du tabac.
LA CATARACTE
DÉPISTAGE
Le dépistage de la cataracte est réalisé au cours d’une visite chez l’ophtalmologue, soit pour des symptômes liés à la cataracte, soit lors d’une simple visite de contrôle. Les patients de plus de 60 ans qui se plaignent de troubles de la vision, avec une sensation d’éblouissement, doivent être incités à consulter un ophtalmologiste pour un dépistage.
Facteurs de risque
L’âge est le principal facteur de risque de survenue d’une cataracte. Les autres facteurs impliqués sont :
– une forte myopie, un glaucome à angle ouvert ou une DMLA ;
– l’exposition aux rayons ultraviolets qui accélèrent le vieillissement du cristallin, notamment dans des régions très ensoleillées ou en altitude ;
– un diabète non contrôlé ;
– un traumatisme de l’œil, une intervention chirurgicale oculaire ou une radiothérapie anticancéreuse.
Par ailleurs, le tabagisme, l’alcoolisme et une alimentation insuffisamment riche en fruits et légumes augmenteraient le risque de développer une cataracte.
Signes évocateurs
La baisse d’acuité visuelle est le signe essentiel. Elle concerne souvent la vision de loin, avec une acuité visuelle de près conservée. Les autres signes regroupent :
– une vision floue, voilée ou brouillée, le symptôme le plus courant de la cataracte due à l’âge ;
– une mauvaise perception des contrastes ;
– des difficultés à distinguer les reliefs ;
– une vision des couleurs altérée (jaunissement, difficultés à distinguer des teintes comme le noir, le bleu marine ou le violet) ;
– une gêne pour lire ;
– une sensibilité à la lumière vive et un éblouissement, par exemple en conduite automobile nocturne ;
– l’impression d’une baisse d’efficacité de la correction de la myopie.
Plus rarement :
– un halo ou un cercle lumineux, perçu autour des lumières vives, comme les phares d’une voiture ou un lampadaire ;
– une diplopie monoculaire, par dédoublement de l’image au niveau de l’œil atteint, qui ne disparaît pas en masquant l’autre œil.
PRÉVENTION
L’identification des facteurs de risque doit conduire à suivre des règles d’hygiène et de diététique afin de ralentir l’évolution de la cataracte. Sachant que, hormis un traitement efficace chez les personnes diabétiques, les mesures de prévention de la cataracte proposées en général n’ont pas fait la preuve d’une efficacité certaine(3). Certaines mesures pourraient néanmoins avoir des effets positifs :
– arrêter de fumer, car le risque de cataracte augmente selon la durée et l’importance du tabagisme. En outre, fumer augmente le risque de complications liées à la chirurgie. Si une intervention est prévue, encourager l’arrêt du tabac six à huit semaines au préalable ;
– protéger ses yeux contre les rayons ultraviolets avec des lunettes de soleil efficaces. Le marquage CE correspond à la norme européenne qui exige des verres UV 400 filtrant 100 % des ultraviolets. Le matériau qui compose le verre protège des UV, mais c’est la teinte des lunettes qui protège de la luminosité. Ainsi, les catégories, de 0 à 4, correspondent au pourcentage de lumière filtrée ;
– protéger ses yeux en cas d’activités susceptibles de provoquer des chocs, comme les sports de balle (squash, par exemple).
(1) « Cataracte », Inserm, mars 2013.
(2) Études Areds (age-related eye disease study) en 2001 et Areds 2 en 2013.
(3) « Les causes et la prévention de la cataracte », EurekaSanté, mars 2020.
Cas clinique 1
Alors que Mme C, 64 ans, hypertendue et diabétique, est au cabinet pour une vaccination antipneumococcique, elle vous indique qu’elle a hâte d’aller consulter l’ophtalmologiste avec lequel elle a rendez-vous dans quinze jours, car elle a besoin de plus en plus d’éclairage pour lire. Elle a même l’impression, par moment, de voir une tache dans son champ visuel.
Cette dernière information vous alerte. Vous proposez à Mme C de fixer le carrelage mural de sa cuisine en fermant un œil, puis l’autre. Mme C vous indique alors que, oui, elle voit une tache avec son œil droit lorsqu’elle ferme le gauche. Vous lui proposez d’appeler le secrétariat de l’ophtalmologiste afin d’avancer le rendez-vous médical. Car l’apparition de cette tache n’est pas normale et doit faire l’objet d’une consultation en urgence.
« Les campagnes d’information portent leurs fruits… »
Pr Laurent Kodjikian, président de la SFO et chef de service adjoint à l’hôpital de la Croix-Rousse à Lyon.
Globalement, les campagnes d’information sur la dégénérescence maculaire liée à l’âge portent leurs fruits. Il faut surtout insister sur le caractère urgent de la consultation en cas de troubles visuels tels qu’une baisse d’acuité visuelle brutale et/ou l’observation de lignes déformées, brisées, interrompues ou entachées sur la grille d’Amsler. Le patient doit consulter quasiment dans les 48 heures, pour qu’il soit possible de programmer une injection intravitréenne en urgence au cours des sept jours qui suivent l’apparition de ces signes, afin de stabiliser la maladie. Il faut si besoin insister auprès du secrétariat de l’ophtalmologiste ou se rendre aux urgences. L’autre information à faire passer est l’importance de l’hygiène de vie dès les stades précoces, avec l’arrêt du tabac, le contrôle des facteurs cardiovasculaires et liés à l’alimentation. Concernant la supplémentation en micronutriments, elle n’a vraiment montré son intérêt qu’en cas de DMLA humide unilatérale : dans ce cas, elle réduit de 25 % le risque d’atteinte du second œil. Mais en pratique, même si les preuves font défaut, elle est largement préconisée dès le stade de MLA, ainsi que lors de DMLA atrophique.