Les diarrhées

La diarrhée, définie par l’OMS comme « l’émission d’au moins 3 selles molles ou liquides par jour », est aussi diagnostiquée devant une modification brutale des selles qui deviennent plus fréquentes et/ou plus molles ou liquides que d’ordinaire. Elle est dite :

→ aiguë, si les symptômes évoluent depuis moins de deux semaines ;

→ prolongée, s’ils durent jusqu’à quatre semaines ;

→ chronique, s’ils persistent au-delà. Une diarrhée qui se prolonge ou devient chronique peut avoir des causes multiples qui nécessitent des examens complémentaires (malabsorption, tumeur, maladies inflammatoires…).

Principales étiologies des diarrhées aiguës

Origine infectieuse

C’est la principale cause des diarrhées aiguës.

→ Les virus sont les plus souvent impliqués, notamment dans les épidémies de gastroentérite en période hivernale.

Typiquement, celle-ci se manifeste par une une diarrhée associée à des nausées, vomissements, douleurs abdominales et/ou une fièvre modérée.

→ Les bactéries (salmonelles, shigelles, Staphylococcus aureus…) peuvent être la cause de toxiinfections alimentaires. Elles sont liées, par exemple, à la contamination microbienne d’un aliment suite à une rupture de la chaîne du froid, à un délai de péremption dépassé, etc.

→ La « diarrhée du voyageur » ou turista a, le plus souvent, une origine bactérienne (surtout E. coli), parfois virale, moins souvent parasitaire. Généralement, elle fait suite à l’ingestion d’aliments ou d’eau contaminés.

Causes iatrogènes

→ Les antibiotiques : la diarrhée post-antibiotique est définie par l’émission d’au moins 3 selles molles à liquides par jour pendant au moins 24 heures. Elle survient durant le traitement ou jusqu’à deux mois après son arrêt. Dans la majorité des cas, elle est bénigne et régresse à l’arrêt du traitement. Dans 15 à 25 % des cas, l’antibiothérapie, notamment avec céphalosporines, amoxicilline + acide clavulanique, clindamycine et fluoroquinolones, favorise l’émergence de Clostridium difficile qui peut être à l’origine de diarrhées sévères, comme la colite pseudomembraneuse.

→ D’autres médicaments ou substances sont impliqués : metformine, AINS, laxatifs, polyols (présents dans les chewing-gums ou boissons sans sucre), surdosage en colchicine, digoxine, lévothyroxine, lithium, méthotrexate…).

Évolution

Les diarrhées aiguës infectieuses sont le plus souvent bénignes avec une évolution généralement favorable en un à trois jours.

La déshydratation

Elle est à craindre chez des personnes fragiles (âges extrêmes de la vie, personnes sous diurétiques…) ou en présence de vomissements ou de fièvre accentuant les pertes en eau et en électrolytes. Le risque de décompensation d’une pathologie sous-jacente (insuffisance cardiaque, diabète…) impose une surveillance particulière et une anticipation. Chez le nourrisson de moins de six mois, une déshydratation peut survenir en quelques heures et avoir des conséquences graves (risque d’insuffisance rénale, troubles neurologiques et cardiaques, décès).

Les signes d’alerte

Les signes qui imposent sans tarder un avis médical sont :

→ la fragilité de la personne (âge, immunodépression, prise de diurétiques…) ;

→ une diarrhée persistant plus de deux ou trois jours chez l’adulte en bonne santé ;

→ les signes de déshydratation (cernes péri-orbitaires, pli cutané persistant, confusion, crampes, oligurie, hypotension…) ;

→ la présence de sang ou de glaires dans les selles (suspicion d’un syndrome dysentérique lié à certaines bactéries ou parasites) ;

→ des vomissements répétés, une fièvre > 38,5 °C, des douleurs abdominales importantes.

Prise en charge

Prévention de la déshydratation

Augmentation des apports hydriques (eau, tisanes, bouillons…) avant de ressentir la soif. Les solutés de réhydratation par voie orale (Adiaril, Biogaia SRO, Novalac…) sont recommandés chez les nourrissons, mais aussi chez les personnes âgées. Ils doivent être proposés en petites quantités régulières en cas de vomissements.

Mesures hygiéno-diététiques

→ Privilégier les aliments pauvres en fibres et en graisses (riz, pâtes, semoule, non raffinés, pommes de terre, carottes cuites, viandes maigres et poissons sans sauce, œufs…) ;

→ éviter les aliments riches en fibres (céréales raffinées, légumes verts…), frits ou gras (saucisses, poissons panés…).

Les antidiarrhéiques

Indiquées en traitement d’appoint de la diarrhée, toutes les molécules sont disponibles en automédication.

→ Le lopéramide (Imodium et génériques, Indiaral, Diastrolib, Diaretyl…) réduit la fréquence des selles en ralentissant le transit intestinal. En augmentant le temps de présence de l’agent pathogène et/ou de la toxine au niveau intestinal, il peut favoriser la diffusion d’une infection, surtout d’origine bactérienne. Il est contre-indiqué en cas de diarrhée associée aux antibiotiques, ou en cas de présence de sang ou de glaire dans les selles. Il est également déconseillé lors de turista ou de suspicion d’une origine bactérienne.

→ Le racécadotril (Diarfix, Tiorfast, Tiorfan…), antidiarrhéique et antisécrétoire pur, a une efficacité plus modeste. Il est déconseillé en association aux IEC (risque d’œdème de Quincke).

→ La diosmectite (Smecta et génériques, Smectalia…) est une argile d’efficacité modeste contre-indiquée avant l’âge de 2 ans et non recommandée en cas de grossesse et d’allaitement. Son administration à deux heures de distance d’un autre médicament peut être compliquée chez des patients polymédiqués.

→ Certains probiotiques, en particulier Saccharomyces boulardii (ultra-levure…) et Lactobacillus rhamnosus GG, sont efficaces chez l’enfant et le nourrisson et en prévention de la diarrhée associée aux antibiotiques (Smebiocta Protect, Entestil…).