Un proche du patient me précise que mon patient a une consommation ponctuelle de cannabis, ce que ce dernier nie farouchement. Compte tenu de l’intérêt de cette information, puis-je, malgré tout, la noter dans le DSI ?

Pour mémoire, l’article R4312-35 du CSP dispose que « l’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi ». La difficulté tient au fait que l’information pertinente n’est pas révélée à l’occasion du soin. Dès lors, si l’on considère que le DSI est accessible au patient, ne risque-t-on pas de causer un préjudice en faisant figurer une information provenant d’un tiers, non confirmée par le patient ? Si vous estimez néanmoins pertinent de noter cette information pour adapter votre soin, il est intéressant de connaître les dispositions du décret du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles du patient : il précise que l’information de soin contenue dans le dossier patient est structurée selon les différentes étapes de la prise en charge, tout en précisant qu’un volet du dossier peut être réservé aux informations provenant de tiers. L’intérêt de ce texte tient au fait que tout le dossier est accessible au patient, à l’exception de la partie relative aux informations provenant de tiers. Par ce biais, la difficulté posée au départ est solutionnée, sachant que la transcription de l’information jugée pertinente vous permettra, le cas échéant, de justifier un choix thérapeutique qui intègre ladite information.