Surveillance et gestion - L'Infirmière Libérale Magazine n° 349 du 01/07/2018 | Espace Infirmier
 

L'infirmière Libérale Magazine n° 349 du 01/07/2018

 

Cahier de formation

Savoir faire

Même quand « ça se passe bien », les entérostomies ont d’importantes répercussions physiques et psychologiques. Avec des hospitalisations écourtées, les Idels auront de plus en plus un rôle à jouer dans l’éducation du patient aux soins d’entérostomie, mais aussi dans la prise en charge des complications cutanées, majoritairement dues à des soins inadaptés.

SURVEILLANCE GÉNÉRALE

→ Couleur : une entérostomie doit être rouge, luisante et humide. Une pâleur est un signe d’anémie, tandis qu’une couleur violette ou brune indique une entérostomie en souffrance.

→ Saignements : l’infirmière doit repérer un éventuel saignement en périphérie de la stomie. Un saignement à l’intérieur de celle-ci nécessite un signalement au médecin traitant (lire le Point de vue en bas de la page suivante).

→ Peau péristomiale : toute complication cutanée doit être prise en charge rapidement.

TOILETTE DE L’ENTÉROSTOMIE

Un geste simple

La toilette d’une entérostomie est un soin d’hygiène non stérile car il s’agit d’une muqueuse intestinale abouchée à la peau et pas d’une plaie. L’entérostomie est d’autant plus intégrée par le patient que la toilette est dédramatisée et se rapproche de la toilette du reste du corps. Il s’agit en fait de s’approcher le plus possible d’une toilette de l’anus naturel. Par exemple, le séchage se fait à la serviette de toilette, au papier essuie-tout ou avec un mouchoir en papier. L’utilisation de compresses peut, elle, “médicaliser” la toilette et faire considérer l’entérostomie comme une plaie par le patient.

Toilette sans appareillage

À l’eau du robinet

La toilette de l’entérostomie et de son pourtour est réalisée à l’eau du robinet, tiède, avec un gant changé tous les jours ou une éponge douce. Les savons, potentiellement allergisants (présence de parfums et de colorants) et souvent difficiles à bien rincer, peuvent entraîner des irritations, notamment lorsque des dépôts se forment sous l’appareillage. Ils peuvent néanmoins être utilisés chez un patient en difficulté avec les odeurs et avec une sensation de dégoût importante, à condition que ce savon soit neutre et parfaitement rincé. Un savon peut alors aider à surmonter cette difficulté. Les désinfectants (alcool, Dakin…), parfum et déodorant sont à bannir. L’éther ou l’acétone sont contre-indiqués pour décoller les débris d’adhésifs car ils dissolvent le film cutané protecteur. Il ne faut pas utiliser non plus de crème ou de pommade hydratante.

Sur une peau propre et sèche

Après un rinçage abondant, l’entérostomie et son pourtour sont séchés sans frotter en tamponnant avec un linge, un papier absorbant ou une compresse. En cas de pilosité gênante, les poils sont coupés avec un ciseau ou une tondeuse. Le rasoir mécanique est à éviter car il augmente les risques d’irritation ultérieure et de folliculite.

Toilette avec appareillage

Au début, les patients se douchent souvent avec la poche de l’entérostomie, avant de parvenir progressivement à se laver sans appareillage. La notion de nudité est perturbée et mieux acceptée avec la poche dans un premier temps. « Être nu pour une personne stomisée, c’est être nu avec sa poche. Accepter la nudité sans la poche est une étape difficile, obtenue après un long travail », rapporte Martine Pagès, stomathérapeute au CHU de Nîmes (Gard). Dans d’autres cas, le patient peut aussi être amené à prendre une douche ou un bain avec son appareillage lorsque celui-ci est gardé plusieurs jours. Le filtre de la poche est alors recouvert avec une pastille couvre-filtre (fournie avec les poches) pour éviter de le mouiller. Le couvre-filtre est ensuite retiré pour éviter que la poche ne gonfle dans la journée. L’eau de la toilette avec appareillage ne doit pas être trop chaude pour ne pas ramollir la surface adhérente intégrée ou celle du support et la rendre difficile à retirer à cause des résidus laissés sur la peau.

Toilette d’une entérostomie sur baguette externe

À domicile

Une “baguette” en plastique, ou en verre et caoutchouc, peut être insérée sous l’anse intestinale extériorisée pour la maintenir pendant une dizaine de jours, jusqu’à consolidation de la suture. Lors d’hospitalisations plus courtes, les baguettes qui étaient retirées avant la sortie du patient peuvent être enlevées après le retour à domicile. « Le plus souvent, le patient sort avec une poche mise le jour même de la sortie, qui n’a pas besoin d’être changée avant le retrait de la baguette si celui-ci est effectué dans le service dans un court délai », explique Danièle Chaumier, infirmière stomathérapeute, présidente de l’Association française d’entérostoma-thérapeutes.

Des soins plus complexes

À domicile, l’infirmière repère facilement la présence d’une entérostomie sur baguette externe par son appareillage plus important. « Les soins sur baguette externe sont beaucoup plus compliqués et, à de très rares exceptions, ils ne peuvent être confiés au patient. Les soignants eux-mêmes sont parfois en difficulté », précise Danièle Chaumier. Il y a surtout un risque d’arrachement involontaire de la baguette et de blessure de l’intestin, surtout au moment du retrait de l’appareillage. La baguette est ôtée par simple glissement, sans douleur pour le patient. Une fois la baguette retirée, les soins sont similaires à ceux d’une autre entérostomie.

GÉRER LES PROBLÈMES

Éliminer les fuites

Les fuites surviennent en bordure de l’entérostomie et il est inutile d’agir en ajoutant des pansements à distance. Elles doivent être prises en charge rapidement. « Nous sommes régulièrement sollicités pour des patients qui subissent des problèmes cutanés ou des fuites depuis des années. Des personnes qui ne sortent pas de chez elles, considérant que c’est normal parce qu’elles ont une stomie », remarque Julien Borrini, infirmier libéral stomathérapeute à Marseille (Bouches-du-Rhône). Dans le cas où les fuites se produisent après un changement d’appareillage à l’identique, quelques questions se posent : est-ce que le modèle de poche est adapté ? La découpe est-elle correcte ? La peau est-elle suffisamment sèche ? Le rythme de changement est-il respecté ? En cas de difficulté, il est conseillé de contacter le ou la stomathérapeute du patient ou une autre à proximité du domicile*.

Assurer la tenue de l’appareillage

La mauvaise tenue de l’appareillage est fréquente avec les colostomies sigmoïdiennes et les iléostomies. Les principales causes sont :

→ une découpe mal adaptée de la partie adhésive (intégrée ou du support), souvent trop petite et découpée trop près de l’entérostomie ou alors trop grande, laissant les effluents stagner sur la peau, alors que la partie adhésive doit dépasser d’au moins 2 à 3?mm autour de l’entérostomie ;

→ un pli de la peau au niveau de la stomie qui apparaît en position assise. La partie adhésive est alors découpée en ovale, allongée dans le sens du pli. Ne pas hésiter à découper plus largement. C’est un problème mécanique, la peau s’étire mais pas l’appareillage. La découpe est adaptée au malade en mesurant la stomie à l’aide du gabarit fourni avec l’appareillage et en faisant asseoir le malade pour repérer la présence éventuelle d’un pli ;

→ l’emploi de “crème cicatrisante” ou de pommade qui empêche la bonne tenue de la poche. Seuls les protecteurs cutanés sont adaptés à ces soins.

Traiter les complications cutanées

Les problèmes cutanés autour d’une entérostomie sont liés aux soins, au matériel utilisé, à la qualité des effluents, à une récidive de la maladie ou au développement d’une pathologie dermatologique. Quelques exemples de complications cutanées fréquentes sont présentés ci-dessous.

Dermites de contact

Les dermites de contact se caractérisent par une rougeur au niveau de l’emplacement du protecteur cutané. Elles sont le plus souvent dues à une allergie à un composant du support ou à un adhésif.

Conduite à tenir :

→ rechercher et supprimer les produits irritants ou allergisants ;

→ faire prescrire et appliquer un dermocorticoïde de type Diprosone une ou deux fois par jour (au maximum), jusqu’à disparition des lésions. Si le problème persiste, demander conseil à une stomathérapeute.

Dermites liées aux effluents

Elles se manifestent par des lésions qui vont de la simple rougeur jusqu’à la brûlure douloureuse et suintante. Elles sont dues à des fuites répétées de l’entérostomie qui peuvent avoir des causes diverses : malposition de l’entérostomie, modification de la morphologie de l’entérostomie, ou encore technique de soin ou appareillage inadaptés…

Conduite à tenir :

→ utiliser une poudre de protection cutanée péristomiale (exemples : Orahesive, Adapt poudre…) pour absorber les exsudats lorsque la peau suinte au pourtour de l’entérostomie ;

→ appliquer une pâte protectrice cicatrisante sans alcool (Brava Pâte, Super filler, Stomahesive…) ou des anneaux protecteurs (Brava, Adapt…) ;

→ un traitement per os peut être associé aux soins locaux (antalgiques, régulateurs de transit…).

Bourgeons péristomiaux

Réaction inflammatoire à la jonction de la peau et de l’entérostomie, les bourgeons péristomiaux sont le plus souvent causés par la présence de fils résorbables qui ne se sont pas résorbés. Ils entraînent douleurs, saignements, et une gêne pour l’appareillage. Les bourgeons péristomiaux sont traités avec du nitrate d’argent en crayon, à chaque changement de support, jusqu’à leur disparition complète.

Folliculite

La folliculite correspond à une inflammation du follicule pileux ou follicule pilo-sébacé (le poil et sa racine). C’est une infection cutanée le plus souvent due à un rasage ou une épilation inappropriés des poils autour de l’entérostomie. La folliculite est caractérisée par la présence de rougeurs et de suintements, et de petits boutons situés à la base des poils. Elle est prévenue en utilisant des ciseaux ou une tondeuse pour couper les poils et en évitant le rasage. L’appareillage avec un système deux pièces est préconisé jusqu’à la cicatrisation (lire la partie « Renouveler l’appareillage d’une entérostomie », p. 44).

Préserver le sommeil

La présence d’une stomie oblige le patient à changer ses habitudes, ce qui peut être compliqué. Par exemple, les patients porteurs d’une iléostomie qui “donne” tout le temps éviteront de se coucher à plat ventre. Cette position reste possible avec une colostomie et un transit bien réglé, sans selle la nuit, et si elle n’est pas douloureuse. Le patient peut dormir sur le côté si la poche ne vrille pas et n’empêche pas le bon écoulement. Une vidange nocturne programmée peut être nécessaire en cas d’iléostomie. La peur d’une fuite de la poche dans le lit peut être un problème. La poche doit être vide au coucher. Si les selles sont irrégulières, il vaut mieux mettre une poche propre avant d’aller se coucher. Il est possible d’ajouter un maintien de la poche pour la nuit sans le serrer (culotte, ceinture légère…).

Maintenir l’alimentation

Confort et plaisir

Chaque patient stomisé réagit différemment et doit trouver les aliments qui lui conviennent le mieux. Il n’y a pas de régime alimentaire particulier, mais connaître les effets des aliments sur le transit permet de résoudre quelques problèmes (voir le tableau ci-dessous). Certains patients ont recours à des artifices comme ne manger que des pâtes ou éviter systématiquement les fibres pour limiter les selles, ou encore prendre de l’Imodium (lopéramide) pour limiter les effluents d’une iléostomie. L’objectif principal doit être le confort du patient pour éviter une “phobie” de l’alimentation. Manger normalement et prendre du plaisir à manger restent la règle.

Des repas adaptés

→ En post-opératoire : pendant une à deux semaines après l’intervention, maintenir une alimentation pauvre en résidus. La reprise du transit se fait généralement au bout de huit jours pour une colostomie et quinze jours pour une iléostomie. Les fibres sont ensuite réintroduites progressivement.

→ Par la suite : l’alimentation doit être équilibrée avec un apport hydrique suffisant de 1,5 à 2 litres par jour.

→ En cas d’iléostomie : les aliments salés pallient l’absence d’absorption colique et évitent la déshydratation. La réintroduction des aliments doit être très progressive, au rythme d’un aliment par jour. Par exemple, le lactose sera réintroduit d’abord par des préparations lactées de type Béchamel ou purée, puis des yaourts et des fromages blancs, et enfin le lait en petites quantités. Conseiller au patient d’essayer un aliment à deux reprises avant d’y renoncer.

Diarrhée

Une diarrhée se traduit chez le colostomisé par des selles liquides et par une augmentation du volume des effluents chez l’iléostomisé. Le patient doit boire plus pour éviter la déshydratation (plus de 2 litres) et privilégier une alimentation pauvre en fibres. Le médecin sera contacté si la diarrhée dure plus de 48 heures ou si des symptômes de type fièvre ou altération de l’état général apparaissent. La poche doit être renouvelée plus souvent et la peau péristomiale faire l’objet d’une attention particulière. Un ralentisseur de transit (lopéramide) peut être prescrit.

Constipation

→ Colostomie : un patient colostomisé retrouve un transit similaire à celui antérieur à l’intervention. En cas de constipation, il est conseillé de boire davantage, de manger des légumes verts, des fruits frais et des yaourts ; une glace accélère la progression du contenu intestinal ; un café accroît la motricité colique. En cas d’épisode diarrhéique chez un patient colostomisé, l’infirmière peut prescrire des poches vidables (lire la partie “Renouveler l’appareillage”, p. 44). Le médecin traitant ou la stomathérapeute doit être alerté (e) en cas de douleur de type colique ou d’absence de selles pendant une semaine.

→ Iléostomie : l’absence de selles est le plus souvent une urgence et doit faire alerter le médecin.

Hernie péristomiale

Complication fréquente d’une colostomie permanente, la hernie péristomiale se manifeste par une bosse au niveau de l’abdomen qui apparaît surtout en position assise ou debout, ou quand le patient tousse ou force. Pour réduire le risque de développer une hernie péristomiale, il est conseillé de :

→ respecter un temps de repos après l’intervention ;

→ éviter de soulever des objets lourds pendant trois mois après l’intervention ;

→ utiliser une bande abdominale de soutien en cas de reprise du travail dans les trois à douze mois après la chirurgie ou de port de charges ;

→ essayer de maintenir une bonne posture ;

→ soutenir l’entérostomie et l’abdomen en cas de toux dans les premiers mois postopératoires ;

→ débuter les exercices physiques qui renforcent les muscles abdominaux trois mois après l’intervention.

L’apparition d’une hernie péristomiale doit être signalée à l’infirmière ou au chirurgien.

* Sur le site de l’Association française d’entérostoma-thérapeutes, menu “Répertoire” (www.afet.asso.fr).

Cas pratique

Vous vous rendez pour la première fois chez monsieur K., 75 ans, pour changer sa poche d’entérostomie. Vous constatez une rougeur de la peau péristomiale qui correspond à peu près à l’emplacement du protecteur cutané. Le patient vous précise que le modèle d’appareillage a été changé récemment.

Vous le rassurez en lui expliquant que le caractère bien délimité de la lésion sous l’emplacement du protecteur évoque une probable allergie à son nouvel appareillage. Vous lui demandez s’il avait des problèmes avec le matériel choisi par la stomathérapeute de l’hôpital. S’il vous répond « non », vous lui proposez de revenir à l’ancien modèle. S’il répond « oui », vous lui proposez une autre marque de poche ou vous l’orientez vers la stomathérapeute référente. Vous lui faites prescrire un dermocorticoïde pour commencer à traiter la dermatite de contact, après avoir eu confirmation de votre diagnostic.

Je cote à lanomenclature

Changement de poche : AMI 2 pour “Pansement de stomie” (chapitre I “Soins de pratique courante”, art. 2 “Pansements courants”).

Irrigation colique : « dans les suites immédiates d’une stomie définitive » : AMI 4 par séance, au maximum 24 séances (chapitre II “Soins spécialisés” : art. 6 “Soins portant sur l’appareil digestif et urinaire”).

Une démarche de soins infirmiers (DSI) est possible pour l’accompagnement et l’éducation du patient : cinq DSI facturées au maximum par an et par patient, rémunérées 15 euros la première et 10 euros les quatre suivantes.

Point de vue

L’éducation aux soins à domicile

Danièle Chaumier, infirmière stomathérapeute, présidente de l’Association française d’entérostoma-thérapeutes

« Le nombre de stomathérapeutes en exercice ne peut répondre aux besoins de tous les patients stomisés. Des patients sortent de l’hôpital sans être autonomes pour diverses raisons. Certains sont dans un tel déni qu’ils refusent d’apprendre à faire les soins de leur stomie, du moins au début. Les infirmières à domicile sont des relais en ville et ont souvent l’occasion de conseiller les patients, y compris ceux qui ont bénéficié d’une consultation avec une stomathérapeute. Les proches peuvent être impliqués pour les patients qui ne sont pas autonomes mais, lorsque ce n’est pas possible, le recours à une infirmière libérale s’impose. »

Point de vue

Trois types de saignements

Danièle Chaumier, infirmière stomathérapeute, présidente de l’Association française d’entérostoma-thérapeutes

« L’infirmière doit distinguer trois types de saignements :

→ les saignements digestifs par l’orifice de l’entérostomie : le sang est mêlé aux selles, c’est une hémorragie digestive qui relève du médecin traitant la pathologie en cause ;

→ les saignements de la peau péristomiale : ils relèvent d’une stomathérapeute pour des soins de cicatrisation, sauf si l’infirmière connaît la conduite à tenir ;

→ les saignements de la muqueuse intestinale elle-même : ils peuvent être dus à une fragilisation de la muqueuse par la prise de médicaments (anticoagulants, héparine, chimiothérapie…). Lorsque ces saignements sont consécutifs à des soins un peu agressifs, ils sont améliorés par une adaptation de la technique de soins. Par exemple, en cas de saignements : utiliser de l’eau froide, éviter de frotter avec une compresse et laver plutôt à la douchette ou utiliser des pansements hémostatiques, particulièrement en présence de traitements favorisants. »

Principales difficultés rencontrées

Une enquête internationale réalisée en 2010 donne quelques chiffres sur les difficultés rencontrées par les personnes stomisées :

→ 57 % des personnes stomisées ont des problèmes d’adhésivité de l’appareillage, dus à la présence de cicatrices, sillons, plis cutanés, hernie… Le poids est également un des facteurs limitants de l’adhésivité ;

→ 6 patients sur 10 doivent faire face à des fuites lors des six premiers mois suivant l’intervention. 53 % des personnes stomisées depuis cinq ans rapportent avoir encore au moins une fuite par an ;

→ les patients souffrent socialement et psychologiquement des fuites dues à une mauvaise adhésivité : 35 % n’osent pas en parler, 29 % en parlent à l’IDE stomathérapeute, 23 % en parlent à leurs proches et 8 % en parlent à un (e) ami (e).

Source : étude de Coloplast à partir d’entretiens menés par téléphone auprès de 500 IDE stomathérapeutes et de 1 686 personnes stomisées.

Complications cutanées

→ Dermite de contact : la rougeur reprend la forme du protecteur cutané.

→ Dermite liée aux effluents : de la simple rougeur jusqu’à une brûlure douloureuse qui justifiela prise d’antalgiques per os.

→ Folliculite : l’utilisation de ciseaux ou d’une tondeuse pour couper les poils autour de l’entérostomie en prévient le risque.

→ Bourgeons péristomiaux : ils sont le plus souvent dus à la présence de fils de suture entre la peau et l’entérostomie.

Question de patient

Le médecin a parlé d’un iléus.De quoi s’agit-il ?

L’iléus intestinal est une interruption temporaire du péristaltisme intestinal, c’est-à-dire des contractions musculaires qui permettent le transport des aliments dans le tube digestif. L’iléus intestinal apparaît le plus souvent après une chirurgie abdominale. Il se manifeste par des nausées, des vomissements et une gêne abdominale. Il est traité par une aspiration nasogastrique et un apport hydroélectrolytique intraveineux.

L’irrigation colique

Le principe : provoquer l’émission des selles pour ne plus en avoir pendant 48 à 72 heures, le temps du transit intestinal. Cette technique, réservée aux colostomisés gauches, consiste à vider complètement le côlon tous les deux jours le plus souvent, ou tous les trois jours dans certains cas, et permet le port d’une mini-poche ou d’un tampon obturateur. L’irrigation colique améliore le confort et la qualité de vie du patient.

→ Technique

Une poche à lavement contenant 700 ml à 1 litre d’eau tiède du robinet (36 à 38 °C) est suspendue à hauteur de l’épaule du patient. L’eau coule rapidemet et remonte dans le côlon gauche, transverse et droit. L’évacuation se fait en trente à quarante-cinq minutes dans un manchon d’irrigation au-dessus des toilettes au départ, le temps d’évacuer majoritairement l’eau injectée, puis, manchon replié, le temps de l’évacuation des selles.

→ Précautions d’emploi

- Le côlon doit être plein. Chez une personne qui mange peu, ou peu de fibres, l’eau va être absorbée par le côlon et le patient aura des selles ou des fuites d’eau entre les irrigations.

- La personne doit être bien hydratée, sinon le côlon absorbe l’eau de lavage.

- En cas de douleurs ou de crampes, réduire ou interrompre le débit, masser doucement l’abdomen et reprendre l’irrigation. Vérifier que l’eau n’est pas trop froide.

- En cas de diarrhée, interrompre les irrigations jusqu’au retour d’un transit normal.

→ Contre-indications

Insuffisances cardiaques ou rénales en restriction hydrique ; diverticulose ; en cas de chimio ou de radiothérapie (pour un cancer colorectal) : attendre la fin de ces traitements.