Les ulcères de jambe

DÉFINITION

L’ulcère de jambe est une plaie chronique située entre le genou et le pied, le plus souvent sur le tiers inférieur de la jambe, et ne cicatrisant pas depuis plus de quatre à six semaines. La perte de substance cutanée, d’étendue et de profondeur variables, concerne l’épiderme, le derme et parfois l’hypoderme.

PLUSIEURS ÉTIOLOGIES

Dans 90 % des cas, l’ulcère de jambe a une origine vasculaire qui provoque un défaut d’apport d’oxygène et des éléments nécessaires à la nutrition des tissus. Les 10 % restants relèvent d’autres étiologies très variées.

Ulcères d’origine vasculaire

→ L’ulcère veineux pur est consécutif à une augmentation pathologique de la pression veineuse au niveau des membres inférieurs. Il représenterait environ 70 % des ulcères de cause vasculaire.

→ L’ulcère artériel est lié à un défaut de perfusion artérielle (artériopathie). Environ 10 % des ulcères de cause vasculaire.

→ L’ulcère mixte pour lequel les causes veineuses et artérielles agissent simultanément. Environ 20 % des ulcères de cause vasculaire.

→ L’angiodermite nécrotique, ou nécrosante, est due à une occlusion artériolaire des vaisseaux du derme (artériolosclérose). Elle survient principalement chez la femme après 60 ans dans un contexte d’hypertension artérielle ou de diabète. L’angiodermite nécrotique étant très douloureuse, sa prise en charge est urgente et vise à éliminer une ischémie critique ou une infection.

→ Les ulcères par vascularites : les vascularites regroupent plusieurs maladies qui entraînent une atteinte inflammatoire de la paroi vasculaire. Les ulcères par vascularites sont rares et concernent :

– les poussées de vascularites chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ou d’autres maladies auto-immunes (lupus érythémateux par exemple) ;

– les embolies cutanées de cholestérol causées par un embole détaché d’une plaque d’athérome d’une artère souvent à l’occasion d’une intervention endovasculaire (cathétérisme artériel) et/ou de la mise en route d’un traitement anticoagulant.

Ulcères non vasculaires

La question d’une étiologie non vasculaire se pose notamment en cas d’examens artériel et veineux n’expliquant pas la survenue de l’ulcère, et en cas de retard de cicatrisation malgré une prise en charge bien conduite. Plusieurs causes non vasculaires peuvent être à l’origine des ulcères, parmi lesquelles :

→ des hémopathies : hypercoagulabilité, anémies hémolytiques (drépanocytose, thalassémies…), syndromes myéloprolifératifs ou lymphoprolifératifs… ;

→ des neuropathies : sclérose en plaques, paraplégie, poliomyélite… ;

→ des affections dermatologiques : maladies bulleuses auto-immunes… ;

→ le diabète : hyperglycémie, artériopathie distale… ;

→ des infections : mycobactériose (tuberculose, syphilis…), parasitoses (leishmaniose…), mycoses profondes ;

→ des cancers : carcinomes, mélanomes, lymphome… ;

→ la prise prolongée d’Hydréa (hydroxycarbamide), chimiothérapie anticancéreuse utilisée dans le traitement de différents cancers et de certaines maladies rares.

MODE DE SURVENUE

Les ulcères de jambe peuvent survenir à la suite de traumatismes plus ou moins importants comme un choc avec un objet dur, la morsure d’un animal ou la friction exercée par une chaussure trop serrée sur une saillie osseuse. Parfois, la pathologie sous-jacente peut par elle seule provoquer une destruction des tissus et la formation d’un ulcère. « Tous les ulcères peuvent apparaître spontanément, même si l’ulcère artériel débute souvent à partir d’un petit traumatisme », constate le D^r Isabelle Lazareth, chef de service adjoint de médecine vasculaire-phlébologie du Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph.

CONTEXTE

Les ulcères de jambe sont les plaies chroniques les plus rencontrées par les infirmières libérales.

Épidémiologie

Les estimations de prévalence des ulcères de jambe sont peu nombreuses et imprécises. Des fourchettes allant de 0,10 à 0,80 % de la population générale sont publiées, ce qui représenterait 60 000 à 500 000 personnes concernées en France. Une analyse menée à partir des remboursements de soins spécifiques à ces situations (bandes de contention, écho-doppler…) évaluerait à 115 000 le nombre de patients porteurs d’ulcères veineux ou mixtes(1). Ces patients ont en moyenne 71 ans et les deux tiers d’entre eux sont des femmes. La prévalence augmentant avec l’âge, de 1 % pour les patients de 60 à 70 ans, à 2 à 5 % pour les patients de plus de 80 ans (voir le diagramme ci-dessus).

Enjeu économique

En 2011, la prise en charge des ulcères veineux ou mixtes représentait 272 millions d’euros uniquement en soins de ville(1), dont 42,4 % étaient consacrés aux soins infirmiers, soit 115 M €. La durée moyenne de cicatrisation des ulcères veineux ou mixtes est estimée à 210 jours, avec de fortes variations entre les situations, sachant que 75 % des ulcères de jambe se cicatrisent en moins de 35 semaines(1).

PHYSIOPATHOLOGIE DES ULCÈRES

Ulcère veineux

Une hyperpression veineuse

Le système veineux ramène le sang vers le cœur grâce à la contraction des muscles, principalement au niveau du mollet (pompe musculaire), et essentiellement lors de la marche. Le sang ne redescend pas dans les veines sous l’effet de l’apesanteur grâce à l’action de valvules présentes dans la lumière des veines qui servent de clapets anti-reflux. Une défaillance de la pompe musculaire ou du système anti-reflux laisse le sang redescendre dans la veine où il stagne et provoque une hyperpression veineuse.

Ulcère artériel

L’artériopathie

L’ulcère artériel est lié à l’artériopathie qui entraîne un défaut de perfusion artérielle et une ischémie tissulaire au niveau du membre atteint. L’ulcère artériel est la principale complication cutanée de l’artériopathie oblitérante chronique des membres inferieurs (Aomi).

Les diagnostics différentiels

L’examen du mécanisme physiopathologique permet de distinguer l’ulcère artériopathique (ulcère artériel pur) des diagnostics différentiels : angiodermite nécrotique (ulcère de Martorell) touchant les artérioles, les ulcères dits “capillaritiques”, volontiers mixtes (artériels et veineux) et les ulcères neurotrophiques liés au diabète.

Ulcère mixte

Il a pour origine des atteintes artérielle et veineuse associées, ce qui est fréquent chez les patients âgés. Les deux pathologies qui s’entretiennent mutuellement rendent la prise en charge plus difficile. La baisse du débit artériel intensifie la stase veineuse et l’œdème d’origine veineuse augmente le resserrement de la lumière artérielle. L’ulcère mixte, à prédominance veineuse, survient en présence d’une Aomi modérée qui n’explique pas à elle seule l’altération cutanée, et correspond à un index de pression systolique (IPS) compris entre 0,7 et 0,9(2).

DIAGNOSTIC

En l’absence fréquente d’étiologie vasculaire précise, les éléments cliniques des ulcères de jambe apportent des informations à l’infirmière concernant leur origine veineuse et/ou artérielle.

Clinique

L’ulcère veineux

Il se présente généralement sous forme d’un ulcère unique au bas de la jambe, entre la malléole et le tiers inférieur du mollet. La plaie est ovale, superficielle et de grande taille. Les bords de la plaie sont flous, on parle de “contours géographiques”. Des signes cliniques de maladie veineuse peuvent être présents sur la jambe (lire l’encadré de la page ci-contre).

L’ulcère artériel

→ La plaie est généralement de petite taille.

→ La localisation est suspendue (faces antérieure ou latérales de la jambe) ou distale (face dorsale du pied, orteils). Les zones les plus vulnérables sont la crête tibiale, le tendon d’Achille, les malléoles internes et externes.

→ L’aspect est dit à “l’emporte-pièce”, acéré, creusant parfois jusqu’aux tendons ou à l’articulation, avec des bords abrupts et un fond atone parfois nécrotique. ÚLes bords décollés sont le plus souvent en rapport avec une étiologie artérielle.

→ La peau péri-ulcéreuse, froide, décolorée, lisse et dépilée, présente les signes d’insuffisance artérielle chronique.

→ L’infirmière percevra l’abolition d’un ou plusieurs pouls périphériques (pédieux, tibiaux).

→ Les ulcères artériels sont souvent très douloureux, sauf chez le diabétique à cause de la perte de sensibilité liée à la neuropathie. La douleur liée à l’artériopathie est constante, exacerbée par le décubitus, obligeant le patient à dormir souvent avec la jambe pendante en dehors du lit.

L’ulcère mixte

Il est de plus en plus fréquent dans une population âgée concernée par les ulcères de jambe et peut présenter un aspect purement veineux au premier abord. C’est la présence de plages nécrotiques dans le lit de la plaie, de douleurs spontanées ou de décubitus, ou encore un aspect creusé qui orientent vers une participation artérielle.

Examens paracliniques

L’écho-doppler veineux

Il confirme le diagnostic d’une origine veineuse de l’ulcère et précise le mécanisme physiopathologique : par reflux dans les veines superficielles provoquant l’apparition de varices ou par reflux dans les veines profondes (syndrome post-thrombotique).

L’écho-doppler artériel

Il permet d’objectiver une participation artérielle à l’ulcère qui devra être prise en compte pour la stratégie thérapeutique. L’écho-doppler artériel permet de visualiser la présence de sténoses dans les artères et d’en préciser l’importance et la localisation.

L’index de pression systolique (IPS)

C’est le moyen le plus simple pour diagnostiquer une participation artérielle à l’origine de l’ulcère de jambe. L’IPS est le rapport entre la pression artérielle systolique (PAS) aux membres inférieurs (mesurée à la cheville) et la PAS aux membres supérieurs (mesurée au bras). En temps normal, la PAS est la même pour les membres inférieurs et supérieurs. Le rapport, l’IPS, est alors égal à 1. En cas d’ulcère veineux :

→ si l’IPS est compris entre 0,9 et 1,3 : ulcère veineux pur ;

→ si l’IPS se situe entre 0,7 et 0,9 : ulcère mixte à prédominance veineuse. Sachant qu’un IPS inférieur à 0,9 confirme une Aomi. Et que plus l’IPS est bas, plus le retentissement de l’Aomi et le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire sont élevés, que l’Aomi soit symptomatique ou pas.

PRISE EN CHARGE

Traitement étiologique

Il est indispensable. Les soins locaux de la plaie ne pourront aboutir à une cicatrisation si la pathologie sous-jacente n’est pas contrôlée.

En cas d’ulcère veineux

→ La compression élastique et non élastique (contention) est le traitement de base de toute insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs.

→ La suppression des veines superficielles des jambes est possible par plusieurs techniques (ablation thermique, mousse).

→ La chirurgie, lorsqu’elle est possible, permet de corriger une hyperpression veineuse et diminue le risque de récidive d’ulcères.

→ La chirurgie peut être complétée par l’injection d’un produit sclérosant dans une veine variqueuse pour la supprimer (sclérothérapie) et qui peut accélérer la cicatrisation d’un ulcère.

→ La contention seule est souvent pratiquée en cas d’atteinte du réseau veineux profond. La chirurgie, complexe, est alors réservée en cas d’échec du traitement médical.

En cas d’ulcère artériel

En cas d’artériopathie importante, le traitement repose en premier lieu sur la revascularisation locale lorsqu’elle est possible (pontage, endartériectomie, angioplastie…). La revascularisation rétablira une perfusion suffisante à la cicatrisation de l’ulcère.

Les antiagrégants (aspirine, Plavix…) sont prescrits dans la prise en charge de l’ulcère artériel, mais aussi en prévention du risque d’accidents ischémiques (infarctus du myocadre, accident vasculaire cérébral…). Le bilan vasculaire permet d’établir un pronostic de la cicatrisation.

En cas d’ulcère mixte

Le plus souvent, l’étiologie est dominée par la participation veineuse et le traitement de l’ulcère mixte est avant tout celui d’un ulcère veineux. La compression élastique est contre-indiquée si l’IPS est inférieur à 0,6 ;elle impose une réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque avec un IPS entre 0,6 et 0,9(3).

Traitement local

La prise en charge d’un ulcère de jambe est celle d’une plaie chronique (voir partie Savoir faire p. 43). Elle relève notamment de la préparation du lit de la plaie, ensemble de mesures pratiques regroupées par les spécialistes sous l’acronyme Time : Tissus nécrosés sous contrôle ; Inflammation et infection sous contrôle ; Maintien du taux d’humidité ; Épidermisation à partir des berges(4), autrement dit :

→ la détersion supprime les tissus non vascularisés, les bactéries et les cellules gênant le processus de cicatrisation et laisse ainsi la place à un milieu favorable à la prolifération de tissus sains ;

→ une infection clinique identifiée qui remet en cause la cicatrisation de la plaie doit être traitée le plus tôt possible ; Úpréserver l’humidité de la plaie favorise la cicatrisation ;

→ le traitement doit assurer des berges saines à partir desquelles se développe l’épidermisation.