Accompagner une personne âgée “bipolaire”

M. R., 65 ans, a été diagnostiqué bipolaire à la suite d’une tentative de suicide alors qu’il était traité par antidépresseur pour une dépression. Le psychiatre a proposé un traitement par sismothérapie après plusieurs échecs médicamenteux, mais son épouse vous fait part de son inquiétude : « Va-t-il garder toute sa tête après ça ? »

Vous la rassurez : oui, c’est un soin qui a beaucoup évolué. Aujourd’hui, l’intensité de la stimulation électrique est adaptée à la personne et ne dure qu’une fraction de seconde. Les médecins connaissent précisément les actions qu’ils doivent produire sur le cerveau pour être thérapeutique.

L’activité électrique du cerveau est constamment observée par un électroencéphalogramme. À l’issue d’une ou plusieurs séances, soit le traitement n’aura pas d’effet et sera interrompu, soit le traitement est bénéfique et il est prolongé un certain nombre de séances. Les effets sur l’humeur peuvent être spectaculaires.

PLUSIEURS SITUATIONS

« Concernant le trouble bipolaire chez les personnes âgées, trois situations sont possibles », remarque le P^r Azorin :

→ la personne qui a vieilli avec un trouble bipolaire qui est apparu vers l’âge de 20 ans. Dans ce cas, le plus souvent, les épisodes maniaques ont tendance à se faire moins fréquents et moins sévères, et les épisodes dépressifs deviennent prédominants ;

→ un trouble bipolaire de type 5 révélé par une maladie somatique. Ce peut être une entrée dans la démence qui révèle un trouble bipolaire méconnu jusqu’alors ;

→ un trouble bipolaire à début tardif entre 50 et 65?ans pour lequel la symptomatologie est moins sévère que chez un jeune et avec plus d’épisodes dépressifs.

SYMPTOMATOLOGIE ATYPIQUE

Les symptômes survenant chez les personnes après 50 ans diffèrent de ceux observés chez les patients plus jeunes* :

→ l’hyperactivité se retrouve chez la moitié des patients âgés maniaques sous une forme moins prononcée que chez les jeunes ;

→ l’irritabilité, la colère et l’agressivité sont en revanche plus fréquentes que chez les jeunes ;

→ les symptômes confusionnels avec troubles de la conscience sont fréquents ;

→ des troubles cognitifs de type trouble de l’attention sont souvent associés à une confusion et une agitation ;

→ un délire paranoïde s’exprimant sous la forme d’idées persécutoires (plutôt que sous la forme d’idées de grandeur ou mystiques chez les plus jeunes) ;

→ l’euphorie est moins fréquente ;

→ une dépression agitée peut être présente (épisode mixte). Cette forme de dépression qui peut être due à une anxiété entraîne un risque de suicide important.

DIAGNOSTIC

Comme chez le sujet plus jeune, une des difficultés du diagnostic est sa similitude avec d’autres diagnostics différentiels comme les démences en général, mais surtout la maladie d’Alzheimer et la démence fronto-temporale. Sachant que ces deux troubles surviennent le plus souvent au même âge qu’un trouble bipolaire tardif : avant 65 ans pour la démence fronto-temporale et après 65?ans pour la maladie d’Alzheimer.

Contexte équivoque

Les épisodes mixtes fréquents chez les plus âgés sont très trompeurs. Ils se manifestent par un affaiblissement lié à l’état dépressif avec des comportements puérils, régressifs, d’agitation, liés à la polarité maniaque. « Les épisodes bipolaires entraînent par eux-mêmes un affaiblissement des capacités intellectuelles et des troubles cognitifs. Pour peu que le sujet âgé soit un peu “fléchissant”, avec des troubles cognitifs mineurs liés à l’âge accentués par la maladie bipolaire, il peut présenter un tableau de pseudo-démence dépressive ou mixte difficile à distinguer », explique le P^r Jean-Michel Azorin. « Des personnes mises en maison de retraite avec un diagnostic de démence, de maladie d’Alzheimer par exemple, ont été totalement rétablies avec des traitements adaptés à leur trouble bipolaire », ajoute le spécialiste qui garde en mémoire la reconnaissance des familles des patients qui ont ainsi pu retrouver leur capacité et leur autonomie.

Symptômes similaires

Certains symptômes thymiques peuvent être confondus avec ceux d’une démence, mais doivent dans tous les cas alerter l’entourage et les soignants du domicile :

→ réduction du besoin de sommeil ou sommeil perturbé ;

→ augmentation de la distractibilité et facultés d’attention affaiblies ;

→ irritabilité ou agressivité ;

→ agitation ou ralentissement psychomoteur ;

→ symptômes psychotiques comme des idées délirantes de persécution ou hallucinations auditives ;

→ culpabilité inappropriée (qui peut être délirante) ;

→ fatigue ou perte d’énergie ;

→ perte de poids importante ;

→ accélération de la pensée et/ou modification du cours de la pensée ;

→ diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ;

→ tristesse ;

→ diminution de l’intérêt et du plaisir dans les activités.

ÉVOLUTION

Chez la personne âgée, l’évolution dépend de l’ancienneté du trouble bipolaire. Les formes précoces qui débutent entre 20-30 ans évoluent vers une fréquence moindre et une disparition de la maladie. Les formes survenues tardivement entre 50 et 60 ans présentent une évolution accélérée*.

Le pronostic est moins bon pour les formes tardives en raison de leur évolution accélérée, d’une plus grande résistance au traitement et d’un risque accru de complications somatiques engendrées par le trouble, comme des fractures, des traumatismes crâniens ou des infections pulmonaires. Le risque d’évolution démentielle serait également plus important*.

PRISE EN CHARGE

Médicaments

Le traitement médicamenteux est similaire à celui des patients plus jeunes et il sera choisi en fonction de l’efficacité des traitements antérieurs et des effets secondaires. Les régulateurs de l’humeur (lithium, carbamazépine ou valpromide) sont privilégiés lors d’un accès maniaque. Les antipsychotiques sont préconisés si l’intensité symptomatique est sévère. Les symptômes confusionnels avec troubles de la conscience, très courants chez la personne âgée, s’atténuent avec le traitement de l’épisode maniaque.

Sismothérapie

Indications

→ En première intention dans les syndromes dépressifs sévères avec manifestations délirantes ou risque de suicide majeur.

→ En deuxième intention en cas d’inefficacité ou d’intolérance à un ou plusieurs traitements médicamenteux bien conduits.

Modalités et enjeux du traitement

« Face à des états mixtes chronicisés par manque de diagnostic, fréquents chez les personnes âgées, seule la sismothérapie permet un rétablissement, souligne le P^r Jean-Michel Azorin. Une fois que la personne est revenue à un état euthymique, il est alors possible d’instaurer un traitement par thymorégulateur. » Le spécialiste précise que « le traitement est bien accepté quand il est bien expliqué au patient et à la famille et que les enjeux sont bien présentés. Il s’agit de retrouver un état normal, avec des résultats souvent spectaculaires, alors que les tableaux de pseudo-démence, aussi appelé “syndromes de glissement”, sont dramatiques ». La sismothérapie, ou électroconvulsivothérapie (lire l’encadré du bas de la page ci-contre), est pratiquée à raison de deux à trois séances par semaines pour un total d’environ dix à vingt séances. Une sismothérapie d’entretien est aussi possible à raison d’une séance par semaine, puis tous les quinze jours, puis tous les mois, puis tous les trois mois pour prévenir la récurrence des épisodes.