Une place à prendre

Déclarée priorité de santé publique par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) en 2010, la chirurgie ambulatoire représente à présent plus de la moitié des interventions réalisées à l’hôpital. Parmi les actes les plus pratiqués, l’opération de la cataracte, les chirurgies des varices et de la main. Le patient opéré en ambulatoire rentre chez lui le soir même de son opération. Lors de sa consultation pré-opératoire et le jour de son opération, des consignes lui sont données, consignes qu’il devra observer une fois de retour chez lui. Un appel est généralement effectué le lendemain par un membre de l’unité de chirurgie ambulatoire, afin de s’assurer des bonnes suites de l’opération.

IDEL À LA RESCOUSSE

Mais quand survient un imprévu, c’est bien souvent l’Idel qui est sollicitée. Professionnelle de santé la plus disponible, elle est appelée au moment où le patient est en panique, face à un hématome, des saignements ou de fortes douleurs. Outre l’état d’anxiété du patient et sa situation délicate, l’Idel doit alors souvent faire face à une autre difficulté : l’absence ou la pauvreté des informations qui lui sont transmises par l’hôpital et la difficulté de joindre les membre de l’équipe qui ont pris en charge le patient.

Pour combler ce manque, des initiatives infirmières ont été prises ces dernières années afin d’assurer une véritable coordination avec les établissements hospitaliers, pour anticiper au mieux le retour à domicile des patients pris en charge en chirurgie ambulatoire.

Depuis 2013, le dispositif Isipad (Intervention de soins infirmiers post-ambulatoires à domicile) est expérimenté par l’Union régionale des profesionnels de santé (URPS)-infirmiers de Picardie et l’Agence régionale de santé (ARS), en partenariat avec l’hôpital intercommunal de Compiègne-Noyon (Oise). Isipad prévoit la visite à domicile d’une Idel le soir même de l’intervention chirurgicale et le lendemain. Elle assure la surveillance clinique post-opératoire du patient, peut reprendre avec lui les consignes qui lui ont été transmises et si nécessaire réaliser des soins. Quand un membre de l’équipe hospitalière a appelé le patient avant son opération, il s’est assuré que ce dernier avait bien contacté une Idel en prévision de son retour à domicile. Celle-ci est prévenue par l’établissement hospitalier de la sortie du patient. Le compte rendu de sortie lui est alors transmis et elle peut joindre à tout moment l’équipe de chirurgie ambulatoire si des problèmes particuliers se présentent.

PASSEPORT PATIENT

Dans l’Hérault, à Ganges et dans ses environs, les membres de l’association EIL (Entente infirmière libérale) ont élaboré un projet afin d’améliorer la prise en charge du patient de l’amont à l’aval de l’intervention en ambulatoire. « Alors que nous avions pris conscience que nous manquions de lien avec l’hôpital pour une prise en charge adaptée, nous avons été sollicitées par les équipes chirurgicales et anesthésistes de notre établissement de proximité, la clinique Saint-Louis de Ganges, explique Lydia Clairet-Charandak, présidente de l’association. Le chirurgien, responsable des suites de l’opération, voulait avoir l’esprit tranquille, être certain que tout allait bien se passer à la sortie pour le patient. Les chirurgiens et les anesthésistes souhaitaient que nous travaillions ensemble pour assurer la sécurisation du retour à domicile du patient. » Ce projet de coordination, qui a obtenu le soutien de l’URPS-infirmiers et retenu l’attention de l’ARS, a été étendu à cinq autres établissements hospitaliers. Un “passeport patient” est en cours d’élaboration, recouvrant le parcours santé et le chemin clinique du patient à partir de sa première consultation chirurgicale. Ces informations sont transmises au médécin généraliste et à l’Idel et peuvent être consultées par le patient. Dans le cadre de cette expérimentation, un document sera également rédigé, comprenant les éléments généraux propres à chaque type d’intervention, afin d’anticiper les situations rencontrées à domicile et de réagir de manière adaptée aux éventuelles complications. Les Idels souhaitant participer à cette démarche sont amenées à compléter leurs connaissances. Des formations validées par les chirurgiens seront mises en place, notamment dans le cadre du développement professionnel continu.

PROTOCOLES EN LIGNE

Des protocoles, correspondant aux interventions intégrées au dispositif Isipad, ont également été rédigés et mis en ligne. Les infirmières intégrant le programme s’engagent à se former, via une plateforme numérique. Pour compléter ce protocole, un film, tourné au sein de l’unité de chirurgie ambulatoire, permet de mieux visualiser les gestes engagés, et notamment ceux à observer en cas de complications. Les nouveaux liens que ces initiatives créent avec les étabissements hospitaliers sont capitaux pour les Idels. « Quand un établissement intègre notre dispositif, nous organisons une rencontre hors les murs entre ses professionnels et les Idels, explique Marie-Odile Guillon, présidente de l’URPS-infirmiers de Picardie. C’est l’occasion de se rencontrer, de discuter ensemble. À présent, les chirurgiens prennent l’habitude de contacter les Idels. » Il devient également beaucoup plus aisé de joindre les professionnels des unités de chirurgie ambulatoire pour demander des précisions ou des éclaircissements, lors de la visite à domicile.

PRESCRIPTIONS ANTICIPÉES

Le projet porté par l’association EIL et l’URPS du Languedoc-Roussillon concerne l’ensemble du parcours santé et du chemin clinique du patient (lire le point de vue de la présidente d’EIL, p. 29). Il prévoit aussi dans certains cas de proposer au chirurgien de rédiger des prescriptions anticipées. « Si le chirurgien accepte de déléguer et souhaite anticiper les risques, cela nous permet d’avoir la bonne prescription en temps voulu au domicile du patient, de réagir rapidement et souvent d’éviter un passage par les urgences en cas de complications prévisibles, assure Lydia Clairet-Charandak. C’est aussi particulièrement intéressant pour adapter le traitement de la douleur : il s’agit alors de prescriptions évolutives. »

QUAND L’IDEL PASSE

L’implication de l’Idel dans le circuit de la chirurgie ambulatoire permet de corriger les faiblesses de cette prise en charge, très centrée sur le patient et sur l’hôpital. Si la chirurgie ambulatoire tend à “responsabiliser” le patient, appelé à être plus actif dans sa prise en charge, il n’est pas toujours en mesure de suivre les consignes qui lui ont été données à l’hôpital. L’appel du lendemain ne fait pas toujours ses preuves. De nombreux patients ne parlent pas de tous leurs doutes, se confient peu et parfois ne sont pas présents au domicile. Pour Dominique Jakovenko, vice-président de l’URPS-infirmiers Languedoc-Roussillon (et par ailleurs membre de notre comité scientifique), le passage d’une Idel le lendemain de l’opération permet d’optimiser cet appel et le suivi post-opératoire : « Si un infirmier vient constater l’état du pansement, faire une évaluation clinique, une évaluation de la douleur, et qu’il y a un contact entre l’infirmier libéral et l’infirmier de la structure, deux professionnels parlent ensemble et savent de quoi ils parlent. C’est une assurance pour tout le monde. » Et le témoignage des Idels effectuant des passages le soir ou le lendemain de l’intervention est unanime : il existe un besoin véritable.

Le soutien psychologique apporté par l’Idel est une notion fondamentale pour Marie-Odile Guillon, présidente de l’URPS-infirmiers de Picardie. « Le patient est rassuré par le cocooning de l’hôpital, avec tout le monde autour de lui. De retour chez lui, c’est souvent le lendemain de l’intervention que les douleurs se réveillent. Si elles s’installent, cela peut l’angoisser. En reprenant bien avec lui les informations qu’il a reçues, notamment en matière d’analgésie, nous améliorons son bien-être physique et moral. » Pour Peggy Hallé, Idel participant au dispositif Isipad, « le fait d’arriver chez le patient sans questionnement, en sachant ce qui lui est arrivé grâce aux informations transmises par l’hôpital, permet de mettre en confiance le patient et de pratiquer un soin personnalisé ».

VITE SE POSITIONNER

À présent, 43 actes chirurgicaux, considérés comme les plus courants, doivent être réalisés prioritairement en ambulatoire. Si un établissement n’est pas en mesure d’assurer ce type de prise en charge pour l’un d’entre eux, il doit obtenir une entente préalable de la part de l’Assurance maladie. Pour les établissements ayant démarré plus tardivement leur virage ambulatoire, la sécurisation de la sortie des patients est un enjeu capital.

L’Idel, elle, est appelée à prendre une place pivot dans la chirurgie ambulatoire. En réalisant une évaluation de l’état clinique du patient, de sa douleur, en pratiquant avec lui de l’éducation thérapeutique, elle sécurise sa sortie. Son intervention permet d’éviter des réhospitalisations et d’étendre les gestes chirurgicaux pratiqués en ambulatoire. Pour Dominique Jakovenko, « chez les Idels, on s’interroge parfois sur notre avenir. Avec la chirurgie ambulatoire, il y a une place à investir. Nous sommes les mieux placés, nous nous occupons des patients. On s’aperçoit que souvent les hôpitaux ne savent pas ce qu’on est capable de faire. On doit se faire connaître, faire reconnaître ce qu’on est capable de faire. Si nous ne nous positionnons pas, d’autres acteurs risquent de le faire ».

Les dernières orientations de la DGOS relatives à la chirurgie ambulatoire ont affirmé son incompatibilité avec l’hospitalisation à domicile (HAD). Certains services d’HAD se sont présentés comme le relais logique de la prise en charge post chirurgie ambulatoire. Mais comme l’a souligné l’Association française de chirurgie ambulatoire, le recours à l’HAD est en opposition avec le principe même de ce type de chirurgie, les professionnels d’UCA étant les seuls responsables de la continuité des soins. Une autre concurrence pourrait, en revanche, venir des prestataires de santé à domicile, déjà présents dans certaines régions pour la prise en charge en aval de la chirurgie ambulatoire.

NOUVELLE LÉGITIMITÉ

Les professionnelles participant à des expérimentations resserrant les liens avec l’hôpital ont le sentiment de découvrir une nouvelle reconnaissance. Comme le résume Lydia Clairet-Charandak : « Jusqu’ici, il y avait un regard assez défavorable porté par les professionnels hospitaliers sur l’Idel, souvent considérée comme une infirmière réalisant surtout des soins de nursing, n’ayant pas forcément les compétences requises pour les soins techniques, ne se mettant pas à jour de ses connaissances. Ce que nous mettons en place nous permet de changer ce regard, qu’il s’agisse de celui des équipes chirurgicales ou des équipes infirmières des services. » La dernière pièce de l’édifice ? Ce serait une reconnaissance générale et une tarification par l’Assurance maladie des consultations infirmières propres à la prise en charge en aval, mais aussi en amont, de la chirurgie ambulatoire.