Périlleux périmètres

« Nous ne bataillons pas contre le zonage, le dispositif en lui-même n’est pas à remettre en question. Nous sommes inquiets des effets qu’il produit dans certains territoires. Ici, nous sommes une zone intermédiaire entourée de zones surdotées, par conséquent notre secteur est la seule soupape d’installation sans contrainte aux alentours », explique Martial Feniou, Idel à Sanary-sur-Mer (Var) et membre de l’Association des infirmiers de Sanary (AIS). D’après son évaluation, le périmètre de Sanary-sur-Mer, qui comprend les communes d’Ollioules et du Bausset, soit un bassin de 38 000 habitants, comptait 86 Idels en 2009. Lors du dernier pointage effectué en août dernier, ils étaient 136, soit 58 % de plus. « Désormais, à Sanary intra-muros, le ratio Idels/habitants est énorme. Il est le double de Six-Fours-les-Plages qui est dans une zone surdotée et où l’installation est fortement réglementée… Sans compter qu’existent deux services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), dont un a une activité d’hospitalisation à domicile (HAD), et une HAD rattachée à un hôpital. Qu’il y ait des ajustements à opérer après la mise en place d’un tel dispositif, on peut le comprendre, alors, quand on lève le doigt pour dire “Là, il y’a un problème”, il faut nous écouter et surtout nous entendre ! Dans des cas particuliers, les Agences régionales de santé (ARS) ont la capacité de prendre des mesures immédiates sans attendre la révision de l’ensemble du dispositif. Depuis plusieurs mois, nous demandons à la nôtre d’intervenir et d’utiliser sa marge de manœuvre, sans succès… Au final, il pourrait y avoir plus de libéraux dans les zones intermédiaires que dans celles qualifiées de surdotées. Et chez nous, c’est exactement ce qui se passe. »

« Le rythme de révision du nouveau zonage infirmier est laissé à la libre appréciation du directeur général de l’ARS », lit-on en effet dans une instruction ministérielle du 4 janvier 2012. Mais cette latitude demeure marginale. Seulement 10 % des zones des cinq catégories peuvent être modifiées par l’ARS entre deux conventions et le changement de catégorie d’une zone ne peut s’opérer que d’un cran, par exemple de très dotée à surdotée ou inversement. Le dispositif, lui, devrait être révisé de façon plus générale en 2016, pour application possible en 2017. Les négociations préalables entre les syndicats et les institutions n’ont pas débuté.

RÉVISION TROP PEU FRÉQUENTE

Expérimenté à partir d’avril 2008, le système régulant l’installation des libérales est le fruit d’une concertation menée entre l’Assurance maladie et les quatre syndicats représentatifs de la profession (FNI, Sniil, Convergence infirmière, Onsil). Négociation qui a abouti à la signature du 3^e avenant de la convention nationale, paraphé en 2011 et qui acté la généralisation du dispositif, avec la création des cinq zones distinctes, dont deux s’accompagnent de mesures spécifiques (lire l’encadré ci-dessus). Pour l’ensemble des Idels, l’accord a également permis une revalorisation des actes de plus de 5 % et la création de la majoration pour acte unique (MAU) et de la majoration de coordination infirmière (MCI). Objectif de la mesure : équilibrer la démographie infirmière qui, parmi les professionnels de santé libéraux, était la plus mal répartie.

À l’époque, d’un territoire à l’autre, les écarts constatés pouvaient aller de 1 à 7. Alors qu’au niveau national, une Idel prenait en charge quelque 300 patients par an en moyenne, en Mayenne, par exemple, le contingent grimpait à plus de 750 patients pour dégringoler à une centaine dans le département des Bouches-du-Rhône.

Malgré ce constat, « il n’a pas été simple de renoncer à la liberté d’installation et de faire accepter à la profession un dispositif de régulation. Mais, en 2011, ce sont les Idels elles-mêmes qui ont demandé son renforcement », relate Annick Touba, présidente du Syndicat national des infirmiers et infirmières libéraux (Sniil). Cependant, pour Marie-Odile Guillon, présidente de l’Union régionale des professionnels de santé (URPS)-infirmiers de Picardie, le zonage ne prend pas suffisamment en compte le lieu d’exercice effectif des Idels. « Il se fonde exclusivement sur le lieu d’installation, explique-t-elle. Or, une fois installée, une infirmière peut travailler partout aux alentours. » Par ailleurs, ajoute-t-elle, « tout en conservant le rythme des cinq ans entre deux révisions, peut-être faudrait-il réfléchir à la création d’un mécanisme d’ajustement annuel ». Deux aspects du dispositif qui n’ont d’ailleurs pas échappé à la Cour des comptes. Dans son rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, publié en septembre dernier, les magistrats estimaient ainsi que « les zones surdotées devraient être étendues afin de réduire les effets d’aubaine liés à des installations dans des zones limitrophes et leur zonage serait à revoir selon une fréquence plus rapide ». Dans son rapport de juillet 2014 sur les conventions, la Cour notait « un effet de démarrage paradoxal pour les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes : une augmentation des effectifs au moment de l’entrée en vigueur du dispositif de régulation, résultant d’installations précipitées en zones surdotées avant la mise en œuvre des mesures ». Ce type de situation met également en lumière le manque de données sur où et comment exercent précisément les libérales sur le territoire. « On sait très peu de choses sur l’activité des infirmières libérales et aucune étude n’existe sur la profession. Le bon sens voudrait pourtant qu’on commence par là », commente Annick Touba.

SURPRIS EN BIEN…PUIS DÉSENCHANTÉ

Après avoir quitté le secteur hospitalier, Jean-Christophe Boyer, lui, s’installe en 2011 à Vic-sur-Aisne (Aisne), commune rurale de 1 750 habitants dont il est originaire. À l’époque, deux cabinets infirmiers sont déjà implantés sur le canton où vivent 10 000 âmes. « Au regard du potentiel, j’ai estimé qu’à trois, on pouvait travailler correctement sans que je capte de la patientèle aux collègues, d’autant que j’avais réalisé une “petite étude” montrant que certains types de soins n’étaient pas couverts », explique-t-il. Après des débuts timides, et à condition de ne pas compter ses heures, l’infirmier vit « correctement » de son travail un an plus tard. En 2012, la Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) informe l’infirmier qu’il a le droit de bénéficier des aides conventionnelles puisqu’il a créé son activité en zone dite très sous-dotée – les aides incitatives sont en effet accordées indistinctement aux nouveaux installés comme aux anciens. « Ce fut une bonne surprise, car personne ne m’avait informé jusqu’alors », se souvient-il. Dans la foulée, il signe la convention avec l’Assurance maladie.

Depuis, la situation a évolué. Au cours des derniers dix-huit mois, deux nouveaux cabinets ont ouvert leurs portes sur le canton. « Cinq libéraux sur le secteur, ça commence à faire beaucoup », souligne-t-il. Et d’ajouter : « 10 000 habitants sur un bassin, ça ne veut pas dire 10 000 patients. Une zone très sous-dotée ne signifie pas qu’il y a du travail pour tout le monde. Bref, inciter, c’est bien, mais contrôler et anticiper, c’est bien aussi ! » Désormais, Jean-Christophe Boyer craint, toute proportion gardée, une situation analogue à celle de Soissons (Aisne), une zone proche classée intermédiaire où « les libéraux sont maintenant surnuméraires », relève-t-il. Contactée, l’Agence régionale de santé de Picardie n’a pas donné suite à notre demande d’entretien.

« L’ORDRE DEVRAIT, LA CPAM POURRAIT »

Quand la tension est forte et que le travail se raréfie, grande peut être la tentation d’avoir recours à des pratiques pas toujours très confraternelles… « C’est la distribution de cartes de visite dans les boîtes aux lettres un peu partout en ville, des faits de compérages, du démarchage chez les médecins, pharmaciens et même parfois directement au domicile des patients », regrette Gwenoline Du Tertre, qui exerce depuis neuf ans à Saint-Quentin (Aisne), où le nombre de libérales a aussi grimpé en flèche depuis que la ville a été qualifiée de “zone intermédiaire” (lire l’interview ci-contre). « L’Ordre devrait intervenir et la CPAM pourrait, mais ni l’un ni l’autre ne font rien alors que ces pratiques sont totalement déloyales et contraires à la convention avec l’Assurance maladie. Bref, nous sommes en butte à un manque total de contrôle alors que tous deux ont l’autorité pour corriger ces comportements et, le cas échéant, sanctionner les dérives », plaide l’infirmière. « Nous avons aussi constaté ce type de pratiques et avons interpellé la CPAM qui nous a orientés vers l’Ordre, lequel s’est contenté d’une simple remontrance à l’adresse des collègues indélicats et ça s’est s’arrêté là. Ce fut beaucoup de temps et d’énergie dépensés pour rien », reconnaît Jean-Christophe Boyer. De son côté, Annick Touba admet qu’« il y a sans doute de l’ordre à mettre dans ces conduites. Et c’est d’ailleurs à l’Ordre des infirmiers d’agir dans ce champ, mais il n’est pas toujours facile d’obtenir des preuves tangibles ou des écrits ». L’association AIS a, quant à elle, choisi la voie du dialogue, comme l’explique Martial Feniou : « Certes, nous avons aussi noté des “pratiques déviantes”. Sans les cautionner, elles se justifient d’abord par l’envie de travailler de ces Idels. Et des HAD ne sont pas les dernières non plus à capter les patients par le biais de procédés pas très orthodoxes dont certains pourraient même s’apparenter à de l’abus de faiblesse. Dans ce contexte, le but de l’association est de créer des liens entre “anciens libéraux” et ceux nouvellement installés. De toute façon, comme nous n’avons pas les moyens d’empêcher des collègues de s’établir sur la zone, le mieux est peut-être de tenter de leur expliquer la situation locale et leur dire que cela va être difficile. Il n’est d’ailleurs pas rare qu’au bout de six mois, on voit des Idels mettre la clé sous la porte faute de patients. »

SYSTÈME PERFECTIBLE

Après avoir été libérale à Marseille (Bouches-du-Rhône) durant dix ans, Claire* fait d’ailleurs les frais de cette nouvelle donne. Originaire de la Seyne-Sur-Mer, l’infirmière s’est installée dans le Var pour des raisons familiales il y a quelques mois : « La Seyne étant surdotée, la CPAM m’a orientée sur Sanary sans rien me dire de la situation ni me mettre en garde à quelque niveau que ce soit. J’ai donc rejoint un cabinet en juin et c’est extrêmement dur depuis. J’ai quatre patients par jour et suis obligée de piocher dans mes économies pour vivre. Aujourd’hui, je me sens un peu piégée, même si ma nature me pousse à l’optimisme. » Et elle conclut : « Finalement, nouveaux ou anciens, aujourd’hui, tout le monde est en difficulté. » Une réalité qui inquiète Martial Feniou : « Comme nombre de mes collègues, je ressens une baisse d’activité et les appels téléphoniques sont désormais dérisoires. Nous nous sommes tournés vers notre URPS mais elle s’est dit incompétente à intervenir sur le dispositif. » Également présidente de l’URPS-infirmiers des Pays de la Loire, Annick Touba reconnaît l’impuissance de ces instances mais n’est pas opposée, tout comme son syndicat précise-t-elle, à ce que les Unions soient associées de plus près à la définition du zonage. « Cependant, il faut absolument conserver le système de conventionnement national », déclare-t-elle. Président de la Fédération nationale des infirmiers, Philippe Tisserand tient lui aussi à maintenir coûte que coûte le dispositif dans le champ conventionnel car seul « ce cadre permet la négociation ». Et d’ajouter : « Le système est assurément perfectible, mais on voit bien que les professions de santé, à l’image de celle des médecins, qui la refusent vont droit dans le mur – d’ailleurs, ils n’ont rien d’autre à proposer –, sinon le risque de se retrouver sous la coupe de l’État et d’une régulation définie par lui seul sera réel. Aujourd’hui, lors d’une installation, si une ARS rend un avis contraire à celui de la commission départementale d’une CPAM, le cas est ensuite traité par la commission paritaire nationale dans laquelle siègent les syndicats et par conséquent nous sommes en mesure de peser sur les décisions. » Pour autant, admet-il, « peut-être faut-il réexaminer les modalités du dispositif et, pour cela, évaluer ses résultats et ses effets sur le terrain ». Les infirmières libérales ne demandent pas mieux…