À cran sur les arrêts

« Soit je m’arrêtais, soit je mourais. » Comme beaucoup d’autres infirmières libérales confrontées à des difficultés personnelles et/ou professionnelles, Sandrine Biyi, installée à Sallebœuf (Gironde), s’est arrêtée uniquement quand elle n’avait plus d’autre issue. « La nécessité de m’arrêter, je l’ai ressentie très graduellement, précise-t-elle pourtant. J’ai eu un ras-le-bol progressif mais je n’avais pas pris conscience de l’épuisement professionnel. C’est quand on ne supporte plus de se lever, de prendre sa voiture, de voir sa collègue, ses patients, qu’une grande souffrance s’installe. Au début, j’ai pris une remplaçante pour avoir des jours de repos, mais j’avais tout de même des difficultés à reprendre le dessus. Cela a traîné un an. La prise en charge d’un patient lourd, en soins palliatifs, a été le déclic : j’ai tout plaqué en une semaine. Par chance, j’ai trouvé rapidement une remplaçante. »(1)

S’ARRÊTER, OUI, MAIS COMMENT ?

Pour de nombreuses infirmières libérales, s’arrêter pour cause de maladie, en raison d’un ras-le-bol, ou simplement accepter d’avoir besoin de vacances, est généralement difficile. À titre d’illustration, en 2013, la Caisse autonome de retraite et de prévoyance des auxiliaires médicaux (Carpimko) a enregistré seulement 1 402 demandes d’arrêts de travail sur environ 98 000 infirmiers libéraux recensés. Comment expliquer qu’une infirmière libérale atteinte d’un cancer et sous traitement de chimiothérapie continue sa tournée en s’arrêtant régulièrement sur le bord de la route pour vomir ?

Pourquoi une infirmière qui vient d’être agressée par un patient poursuit-elle la prise en charge de ses autres patients avec l’aide de son conjoint ? Est-il compréhensible qu’une infirmière victime d’un accident d’exposition au sang poursuive sa tournée au lieu de se rendre en urgence à l’hôpital ? Les raisons sont multiples.

« FORMÉES À ÊTRE CORVÉABLES »

L’une des premières variables à laquelle les libérales sont confrontées repose sur la difficulté à passer le relais. Cette difficulté peut être subie lorsque « les infirmières sont installées dans des zones sous-dotées, constate Alain Vilbrod, docteur en sociologie, professeur à l’Université de Bretagne occidentale à Brest et spécialiste de la profession. Car il est difficile de trouver une collègue pour un remplacement puisque la surface d’intervention est déjà très large ». Dans les zones très dotées, où les relais sont potentiellement plus faciles à trouver, les relations avec les autres cabinets peuvent être tendues en raison de la concurrence. L’enjeu est de taille car, faute de relais, l’infirmière ne peut assurer sa continuité des soins, et s’arrêter(2). De plus, « lorsqu’on analyse la pratique, on constate que les infirmières sont prises dans le donner-recevoir-rendre », note le sociologue. Le fait de solliciter quelqu’un pour un service entraîne généralement chez ce dernier l’attente d’un retour, ce qui peut “bloquer” la demande. L’idéal est alors d’entretenir de bons rapports avec ses consœurs et des remplaçants. D’autre part, les infirmières libérales sont le plus souvent très investies dans leur travail. Preuve en est, leur activité déborde largement du strict champ de leur nomenclature. D’ailleurs, ce manque de suivi global des patients a conduit nombre d’infirmières à quitter l’hôpital. « En libéral, elles peuvent s’adonner à la tâche avec beaucoup de passion, de conviction et d’attachement à leurs patients, certaines allant même jusqu’à différer leurs vacances », observe Alain Vilbrod. Généralement, l’infirmière estime être dans son rôle en se comportant ainsi. « Compte tenu de cette implication, si elles envisagent de partir en vacances, elles craignent de ne pas trouver un relais qui fasse aussi bien qu’elles et de retrouver une situation bien plus préoccupante au retour », souligne le sociologue. « Je pense aussi que notre ego est important, estime Pascal Margueritat, infirmier libéral à Mer (Loir-et-Cher). Le fait de me dire que les patients m’ont choisi plutôt qu’un autre professionnel et qu’ils ont besoin de moi me fait ressentir une obligation de travailler. » « Nous avons été formées à être corvéables à merci, ajoute Sandrine Biyi. L’infirmière est investie d’une mission et doit mourir sur la ligne de front. Peut-être moins avec la nouvelle génération, mais la mienne a facilement un sentiment de culpabilité et d’abandon du patient. Nous avons toujours en tête la continuité des soins. » D’ailleurs, il y a chez les infirmières une vraie question d’abnégation. « Les infirmières libérales ont affaire à la dépendance, à la souffrance, à la fin de vie, explique Alain Vilbrod. De fait, leur comportement peut traduire une manière de résister à une trop forte identification. » Elles vont mettre une distance, s’empêcher de voir chez elles un certain nombre d’alertes physiques et psychologiques qui pourraient pourtant justifier un arrêt et donc nier les signes avant-coureurs d’une dépression, d’une fatigue, et avoir tendance à se négliger. « C’est aussi s’affirmer en vie que de jouer avec les risques, indique le sociologue. Elles ont un rapport curieux aux défis permanents. »

QUESTION D’ARGENT

En étant indépendantes, « les infirmières constatent beaucoup plus nettement le rapport entre leurs revenus et leurs heures de travail », poursuit Marc Loriol, chercheur au Centre national de la recherche scientifique et spécialiste de la fatigue et du stress au travail, de la protection sociale et des professionnels de la santé. En d’autres termes, plus elles travaillent, plus leurs revenus sont importants – et vice-versa… Cette possibilité de variation du revenu est source de tension et d’insécurité. Et la prise en charge offerte par la Carpimko pèse aussi dans le choix des infirmières à s’arrêter en cas de maladie, puisqu’il y a un délai de carence de 90 jours avant de percevoir des indemnités. « En comparaison avec les autres régimes obligatoires, les infirmières libérales sont celles qui paient le moins de cotisations sociales proportionnellement à leur revenu, explique Florent Mercier, expert en protection sociale des infirmiers et intervenant chez inflib.com. Elles ne peuvent donc pas prétendre à des garanties de prise en charge dès le premier jour. »

D’où la nécessité d’avoir une assurance privée, bien qu’elle ne permette pas de réduire la franchise à zéro jour – sauf en cas d’accident – mais au minimum à sept jours, indique Florent Mercier, également courtier en assurance. Les contrats varient, il s’agit bien sûr de les examiner attentivement. Impossible d’anticiper un arrêt, mais il faut essayer d’être prévoyant autant que possible : un arrêt s’anticipe par exemple en cherchant un remplaçant attitré dont l’existence pourrait s’avérer utile, le cas échéant… En dehors des opérations médicales, qui peuvent se programmer, « les arrêts ponctuels liés à une maladie à court terme ou à un cas de force majeure sont compliqués à organiser, reconnaît Florent Mercier. Dans ces cas-là, il vaut mieux que l’infirmière s’arrange avec son binôme ou avec les infirmières du secteur afin d’assurer la continuité des soins ». « Sur notre secteur, nous nous entendons bien entre cabinets et nous nous entraidons, précise Pascal Macq, infirmier libéral à Maubeuge (Nord). Le remplacement au pied levé, c’est toujours du “système D”. Il faut avoir son petit réseau, il n’y a pas de solution type ! »

« BOULOMANIE »

En dehors du petit rhume qui peut entraîner une fatigue passagère mais gérable, le fait de ne pas savoir s’arrêter peut avoir des conséquences plus graves. Néanmoins, « le lien entre l’épuisement et la durée de travail est compliqué à déterminer, car une même durée de travail peut être vécue différemment selon les personnes, surtout si c’est choisi, comme chez les indépendants », analyse Marc Loriol. Pas toujours évident de discerner le ras-le-bol passager du vrai ras-le-bol professionnel. « Il y a tout un parcours », témoigne Sandrine Biyi. Il existe cependant des limites car le corps se rebelle, la fatigue rattrape les personnes et peut avoir pour conséquence un burn-out, notamment lorsque l’infirmière n’a pas su, ou pu, poser des limites.

La bonne limite, liée à l’organisation professionnelle, est généralement suggérée par le groupe. « Pour les libérales, c’est plus difficile, car elles sont seules et isolées, signale Marc Loriol. Il y a un risque de toujours en faire plus sans pour autant obtenir de reconnaissance puisque, pour les infirmières libérales, cette reconnaissance provient des patients qui n’ont pas forcément la conscience du professionnel. » « Si les gens m’appellent et qu’ils ont besoin de moi, alors j’accepte, témoigne Pascal Margueritat. C’est un peu de la “boulomanie” [lire aussi l’interview p. 25]. L’année dernière, j’étais au bord du burn-out, j’ai donc dû remettre les pendules à l’heure car mon travail impactait ma vie privée et ma femme m’a demandé de lever le pied. Depuis un mois, je m’autorise des jours où je ne travaille pas. » « On peut difficilement parler [d’un éventuel surmenage] car c’est vécu comme une honte par l’infirmière qui faillit à son invulnérabilité, poursuit Sandrine Biyi. Je me suis quand même demandé comment j’allais faire avec mes patients et mes charges. Mais il faut parvenir à dédramatiser. Oui, on peut laisser les patients ! C’est un boulot, ce n’est pas notre famille, et se le dire, c’est une façon de se préserver. »

NE PAS CULPABILISER

Il faut accepter l’idée de s’arrêter sans culpabiliser, et « la façon de s’en sortir, c’est d’avoir des contacts avec des collègues, de se libérer de cette pression et de trouver ensemble des astuces et des façons de faire », conseille Marc Loriol. C’est aussi une façon de constater que les problèmes des uns sont aussi, généralement, les problèmes des autres. « Deux fois par an, nous allons au restaurant avec les infirmières de l’autre cabinet de la commune pour discuter », explique Pascal Margueritat(3). Avoir une autre activité, une autre passion, peut aussi être un moyen pour s’aérer l’esprit. « Je fais attention à moi, j’ai trouvé une passion en parallèle et puis je ne reste pas isolée, je parle avec mes consœurs du secteur », synthétise ainsi Sandrine Biyi qui, après trois ans d’arrêt, a repris le libéral.

Il semblerait que les plus jeunes infirmières libérales soient plus sensibles au fait de prendre soin d’elles et soient davantage à leur propre écoute. « Il s’agit d’une autre mentalité, elles se pensent moins indispensables et hésite moins à passer le relais », remarque Alain Vilbrod.

Ce qui ne veut pas dire qu’elles font moins bien leur travail. Elles peuvent avoir le même attachement, mais moins de patients, car elles vont sélectionner les soins et maîtriser la suractivité.

Une autre solution, qui s’avère devenir une tendance générale : la jouer collectif ! « À l’heure actuelle, il peut être opportun de ne pas s’installer seul, mais plutôt dans un cabinet de groupe », conseille Alain Vilbrod. Ce qui permet une économie de temps avec un pool d’accueil pour les rendez-vous ou les tâches administratives, de travailler à plusieurs et d’éviter l’isolement. Et donc de s’arrêter plus facilement en cas de pépin.