Chimiothérapie du patient âgé à domicile - L'Infirmière Libérale Magazine n° 311 du 01/02/2015 | Espace Infirmier
 

L'infirmière Libérale Magazine n° 311 du 01/02/2015

 

Cahier de formation

Savoir faire

Insuffisamment sollicitée pour la surveillance des chimiothérapies à domicile, l’Idel peut s’inspirer de l’oncogériatrie pour conseiller les patients âgés afin de mieux supporter un traitement du cancer. Le risque de dénutrition doit être particulièrement surveillé.

Monsieur N., 84 ans, est atteint d’un cancer du poumon diagnostiqué il y a environ deux ans. Il a déjà été traité l’année dernière par chimiothérapie par voie intraveineuse. Après de nouveaux examens, il a commencé une chimiothérapie orale depuis une semaine. Il se plaint de diarrhée assez importante. Il doit revoir l’oncologue dans quinze jours.

Vous lui demandez s’il ad’autres symptômes. S’il continue à s’alimenter et à boire suffisamment, s’il sort de son lit et continue à marcher… Les éventuelles autres difficultés aggraveraient une situation déjà préoccupante par la seule diarrhée qui, au vu de son âge, justifie un signalement rapide au spécialiste et une visite du médecin traitant.

À domicile, les infirmières peuvent rencontrer des chimiothérapies par voie intraveineuse et de plus en plus fréquemment par voie orale. « En 2015, la proportion devrait atteindre 25 à 30 % », prévoyait un rapport de 2013(1). Quelle que soit la voie d’administration, la surveillance du traitement par l’infirmière libérale est sous-utilisée alors que son importance est reconnue par les spécialistes. Le patient gère son traitement oral avec des risques de mauvaise observance et de survenue d’effets indésirables qui peuvent avoir des conséquences graves chez un sujet âgé.

AUGMENTATION DU RISQUE IATROGÈNE

À cause des changements que peut subir l’organisme au cours du vieillissement, le risque de toxicité d’une chimiothérapie est accru. La baisse de la masse hydrique et l’augmentation de la masse graisseuse auront un impact sur le volume de distribution des médicaments (taux sanguin). La baisse des fonctions hépatiques et rénales influence la vitesse d’élimination des médicaments. Les patients âgés présentent souvent une insuffisance rénale patente ou latente, à évaluer et à surveiller régulièrement. Cette diminution progressive de la fonction rénale impose des précautions dès 60 ans. Cette vulnérabilité est aggravée par d’autres facteurs de risque associés comme l’hypertension artérielle, le diabète ou des traitements. La diminution du pouvoir métabolique du foie augmente la biodisponiblité du médicament (la part active qui atteint la circulation générale) avec un risque de toxicité augmenté. L’effet d’une toxicité peut entraîner une cascade de décompensations très graves (lire le point de vue page suivante).

ÉVALUATION GÉRIATRIQUE INDISPENSABLE

Proposée dans le cadre d’une prise en charge oncogériatrique aux patients âgés de plus de 70 ans, « l’évaluation gériatrique est justifiée par l’enjeu des traitements que l’on pourra proposer au patient, souligne le Dr Lauren Aubert du service de médecine aiguë gériatrique du CHU de Nantes (Loire-Atlantique). Les fragilités comme une polypathologie augmentent les risques de mauvaise tolérance des traitements. Notre rôle est d’anticiper et de prévenir les complications, mais aussi de mieux accompagner les patients au cours du traitement. Il ne s’agit pas seulement d’accepter ou de refuser un traitement ». Néanmoins, le caractère variable des effets indésirables du traitement selon les médicaments et selon les patients complique la prévention. Une réaction individuelle reste possible. « Même lorsqu’on connaît les effets indésirables, on ne peut pas toujours les prévenir. Et il peut toujours y avoir des effets non attendus qu’il faut aussi gérer, d’où l’intérêt du suivi des patients », ajoute le Dr Aubert. L’évaluation oncogériatrique permet d’orienter la stratégie thérapeutique vers une chimiothérapie standard adaptée au sujet fragile, ou palliative.

ADAPTATION DES TRAITEMENTS

Les chimiothérapies sont généralement considérées aussi efficaces chez le patient âgé que chez le patient plus jeune. La recherche d’un dosage optimal ne peut consister à réduire unilatéralement les doses pour tous les patients du même âge, ni à utiliser systématiquement des molécules moins agressives si elles sont moins efficaces. « La toxicité en soi peut être anticipée de deux façons, explique le Dr Élodie Crétel, coordinatrice de l’Ucog de la région Paca Ouest. Soit il existe des marqueurs identifiés qui fixent les limites du traitement, soit l’oncologue instaure progressivement les doses en surveillant la tolérance du patient. » Dans une prise en charge oncogériatrique, l’oncologue adapte le traitement avec les observations du gériatre. « La Société internationale d’oncogériatrie a émis des recommandations dans plusieurs types de cancers avec des protocoles destinés aux patients âgés, ajoute la spécialiste. Ce ne sont pas forcément des recommandations en termes de doses, mais plutôt de protocoles. Certains sont privilégiés, plus destinés aux patients âgés. De même, certaines molécules sont plus conseillées que d’autres. »

SURVEILLANCE À DOMICILE

L’infirmière libérale pourrait avoir un rôle majeur pour assurer la continuité de la prise en charge entre la ville et l’hôpital qui n’est pas pris en compte dans la nomenclature (NGAP). C’est le cas pendant les “intercures” de chimiothérapie mais aussi dans toute la période de suivi du patient.

Les chimiothérapies intraveineuses

Dans le cas d’une chimiothérapie par voie intraveineuse, un diffuseur portable (ou une pompe de type PCA) est posé à l’hôpital et la perfusion se prolonge à domicile pour une durée de 24 à 72 heures. Le médecin propose de faire la chimiothérapie à domicile, mais la décision revient au patient. Les traitements nécessitant un protocole de surveillance ou un monitorage complexes ne sont pas recommandés à domicile(2). « À domicile, l’infirmière libérale ne passe que pour retirer le dispositif en fin de perfusion deux ou trois jours après. Aucune surveillance n’est prévue entre la sortie de l’hôpital et le retrait de la perfusion chez des patients autonomes qui n’ont pas d’autre soin, soulève Sylvie Lanzalavi, infirmière libérale à Châteauneuf-de-Gadagne (Vaucluse). Lorsqu’au terme prévu le médicament n’est pas complètement passé, il faut contacter l’hôpital ou renvoyer le patient vers le service qui le prend en charge. Lorsque le produit est entièrement passé, on ne sait pas en combien de temps il est passé. Il y a des variations selon l’activité du patient ou la température. Des patients nous appellent plus tôt parce que la perf est terminée. » C’est la prescription habituelle, la surveillance le jour de la sortie étant considérée faite par l’hôpital qui pose la perfusion. Toutefois, Geneviève Bridier, infirmière libérale à Villejuif (Val-de-Marne), rapporte une prise en charge différente avec les patients de l’Institut Gustave-Roussy de Villejuif, « des visites quotidiennes sont prévues dès le jour de la sortie de l’hôpital jusqu’au retrait du dispositif. Elles nous permettent de vérifier le bon fonctionnement de la perfusion et de surveiller l’apparition d’éventuels effets indésirables tant au niveau de la voie centrale que de l’état général du patient ». Il est déjà arrivé que le patient sorte de l’hôpital avec le dispositif clampé. La surveillance de la voie centrale porte surtout sur les signes d’infection, d’extravasation ou d’obstruction (lire notre n° 301, mars 2014).

Les chimiothérapies orales

De plus en plus utilisée, la chimiothérapie orale, contrairement à une idée répandue, n’est pas moins toxique qu’une chimiothérapie intraveineuse. Elle peut l’être davantage avec certaines molécules, même si l’une des directives du dernier Plan cancer est de privilégier la voie orale chez les patients âgés, parce que la mise en œuvre est moins lourde que pour la voie intraveineuse. Si le patient n’a pas d’autres soins, aucune surveillance infirmière n’est habituellement prévue. « Si l’oncologue prescrit une chimiothérapie qui présente un risque de toxicité, il revoit le patient quinze jours après pour vérifier comment ça se passe. Avec la chimiothérapie orale, la prochaine consultation avec le spécialiste peut être éloignée, à trois semaines ou un mois, constate le Dr Élodie Crétel, qui prend des précautions. Nous conseillons le passage d’une infirmière à domicile pour l’administration de la chimiothérapie même quand le patient est autonome et n’en a apparemment pas vraiment besoin, au moins pour la première cure. Je leur propose de continuer pour la deuxième cure et le patient peut décider que ce n’est pas nécessaire. L’infirmière peut surveiller le traitement, avertir les médecins en cas de problème. Elle fait le lien avec l’hôpital. » Et ce, d’autant plus que le patient est isolé.

Les effets indésirables fréquents

Les médicaments anti-tumoraux ont une action sur les cellules qui se multiplient rapidement. C’est le cas des cellules cancéreuses mais également des cellules de la peau, des cheveux, de la muqueuse de la bouche ou de la moelle osseuse. Ce qui provoque des effets indésirables variables d’une cure à l’autre, selon les types de chimiothérapie et l’état de santé général du patient. Chez les patients âgés, les conséquences des effets indésirables peuvent être graves. Ils doivent être surveillés rigoureusement.

Toxicité hématologique

Les cellules sanguines produites par la moelle osseuse se multiplient rapidement et sont très sensibles à la chimiothérapie. « Chez le patient âgé, il y a un risque de vieillissement de la moelle osseuse qui le rend plus fragile face à la toxicité de la chimiothérapie sur la moelle osseuse. Avec un risque augmenté de neutropénies ou d’anémies », souligne le Dr Élodie Crétel.

Surveillance biologique

→ Parmi les globules blancs, les plus sensibles sont les globules blancs neutrophiles, avec un risque de neutropénie et d’infection. Des facteurs de croissance des neutrophiles peuvent être prescrits pour “stimuler” la moelle osseuse et limiter ce risque (Neupogen, Nivestim…). Ils s’administrent en injection sous-cutanée. Une fièvre doit faire appeler le médecin, surtout si elle est accompagnée de frissons.

→ La baisse des globules rouges peut entraîner une anémie. Elle peut se manifester par une pâleur et/ou une sensation de fatigue, plus rarement des difficultés à respirer ou des étourdissements. L’anémie peut nécessiter une transfusion de globules rouges ou l’administration d’agents stimulant l’érythropoïèse (érythropoïétine par exemple).

→ La diminution du nombre de plaquettes (thrombopénie) peut entraîner des saignements des gencives ou du nez, ou des petites marques rouges sur la peau. Des transfusions de plaquettes peuvent être nécessaires.

→ En fonction des résultats, l’oncologue peut proposer un arrêt du traitement ou une réduction de la posologie.

Surveillance clinique

Le patient doit être informé des signes d’infection qui nécessitent l’appel du médecin : une fièvre, une hyperthermie supérieure à 38,5 °C, des frissons ou un collapsus cardiovasculaire qui se caractérise le plus souvent par une prostation, une perte brutale des forces musculaires, cyanose et froideur des extrémités, tachycardie, hypotension.

La présence de signes et de symptômes d’infection chez un patient apyrétique doit être considérée comme un risque d’infection (surtout chez des patients neutropéniques).

Toxicité neurologique

Certains médicaments de chimiothérapie neurotoxiques peuvent favoriser des neuropathies qui se manifestent par des troubles sensoriels et des paresthésies (picotements, fourmillements, sensation de froid…). Si des neuropathies périphériques débutantes n’ont pas été décelées, l’état du patient risque de se dégrader rapidement sur le plan de la marche.

Nausées et vomissements

Ils sont fréquents avec de nombreux médicaments de chimiothérapie, y compris oraux. Ils peuvent apparaître dans les heures ou les jours qui suivent, dès la perfusion pour la voie intraveineuse. Il ne doit pas être considéré comme normal d’avoir des nausées ou des vomissements importants. Un traitement antiémétique standard peut les soulager, à maintenir 24 heures après la prise. Les “sétrons” sont des médicaments spécialement conçus contre les vomissements de la chimiothérapie (Zophren, Kytril, Ondansetron génériques…). D’autres médicaments sont utilisés : Primpéran, Vogalène, des anxiolytiques, parfois un peu de cortisone. Des vomissements importants après un traitement très émétisants comme le Cisplatine font craindre des problèmes de déshydratation ou de fatigue du rein.

En prévention : conseiller de boire entre les repas, d’éviter les aliments frits, gras ou épicés, de manger lentement et de faire plusieurs petits repas légers.

Diarrhée

Certains médicaments peuvent provoquer des diarrhées, principalement l’irinotécan (Campto), le fluorouracile en perfusion de 24 heures, et la capécitabine (Xeloda). Une diarrhée doit faire appeler le médecin pour un traitement symptomatique en complément d’une réhydratation orale. Il y a un risque de déshydratation et il faut éliminer une infection digestive.

Quelques conseils : éviter le café, les boissons glacées, le lait, les fruits et légumes crus, les céréales, le pain complet et l’alcool. Boire au moins deux litres par jour (eau, thé, tisanes, bouillons, boissons gazeuses) et privilégier les féculents (riz, pâtes…), les carottes, les bananes.

Constipation

Elle est rarement due à la chimiothérapie ou alors de façon peu intense. En revanche, des antalgiques ou des antiémétiques peuvent entraîner des constipations importantes. Avertir le médecin traitant qui pourra prescrire des laxatifs. Alerter rapidement en cas d’arrêt des gaz ou de vomissements.

Chute des cheveux

C’est encore l’un des effets indésirables de la chimiothérapie difficile à supporter moralement. La chute des cheveux débute dans les semaines suivant l’instauration du traitement, mais toutes les chimiothérapies ne font pas tomber les cheveux. Un casque réfrigérant peut être proposé pendant la séance de chimiothérapie pour diminuer la chute.

Fatigue

Variable selon les traitements, elle est pratiquement constante au cours de la chimiothérapie et dans les jours suivants.

Elle a plusieurs causes :

→ le cancer lui-même ;

→ les effets secondaires des traitements (nausées, vomissements, perte d’appétit, diarrhée, anémie…) ;

→ l’anxiété et les troubles du sommeil ;

→ une dépression. Un état dépressif conservé tout au long de la maladie et de son traitement entraînera une moins bonne réponse de la prise en charge. Une dépression réactionnelle n’implique pas forcément un traitement médicamenteux. En cas de syndrome dépressif, faut-il encore que le patient accepte le traitement.

Dépression

Toute personne confrontée au diagnostic d’un cancer vit un stress et une forte émotion. Avec le cancer, de multiples causes peuvent conduire à une dépression : crise du vieillissement, difficultés socio-familiales, polypathologies, évolution du cancer lui-même ou effets indésirables des traitements, détérioration physique, handicap, pronostic vital écourté.

Le cancer peut être à l’origine d’une souffrance morale et conduire à une détresse psychologique. Se posent alors des questions sur le sens donné à la maladie et sur le regard porté par la société sur la maladie, ainsi que sur l’âge et la perte d’autonomie.

Les symptômes de la dépression chez le sujet âgé se manifestent par :

→ un émoussement affectif, une irritabilité, et une hostilité envers l’entourage ;

→ des troubles du caractère d’apparition récente ;

→ la perte de plaisir et d’intérêt, qui est vécue de façon douloureuse. Le comportement change et la personne devient irritable et soupçonneuse ;

→ des modifications du comportement ; Úun ralentissement psychomoteur (si contraste avec état antérieur) ;

→ des idées de persécution, de jalousie ou de préjudice ou des manifestations hypocondriaques avec des préoccupations centrées sur les symptômes somatiques ; Úle risque de passage à l’acte suicidaire : il est accru, surtout en cas de perte d’autonomie, de dévalorisation corporelle et de conception très négative des soins.

Irritations de la bouche

Des inflammations de la bouche comme les mucites sont responsables de douleurs et d’ulcérations qui ressemblent à des aphtes. La prévention repose entre autres sur la réalisation de bains de bouche répétés. Ils jouent un rôle important pour éviter ces inflammations qui peuvent aussi contribuer à un état de dénutrition (lire la partie suivante).

(1) “Recommandations pour le troisième Plan Cancer”, Rapport du Professeur Vernant, juillet 2013 (via le lien raccourci bit.ly/1yIHYor).

(2) “Critères d’éligibilité des patients à une chimiothérapie à domicile”, Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes, désormais HAS), 2003 (via le lien raccourci http://bit.ly/1Jkrfcz).

Point de vue

Une toxicité peut entraîner une décompensation

Docteur Élodie Crétel, oncogériatre, coordinatrice de l’Ucog de la région Paca Ouest

« La toxicité d’une chimiothérapie peut avoir des effets “démultipliés” chez une personne âgée. Alors qu’un adulte jeune qui souffre d’une forte diarrhée à cause du traitement s’en remettra, la situation peut se compliquer rapidement chez un patient âgé. La toxicité à la chimiothérapie peut faire complètement décompenser un patient qui peut par exemple se sentir très fatigué, rester alité et ne plus manger. Le patient glisse alors vers une grabatisation, une spirale qui peut l’entraîner jusqu’au décès. Le rôle de l’oncogériatrie est d’anticiper ces conséquences potentielles avant d’envisager un traitement en ambulatoire, en tenant compte de l’entourage et en proposant le passage d’une infirmière. »

Recommandations pour la chimiothérapie orale

À rappeler aux patients qui gèrent leur traitement et aux proches :

→ se laver soigneusement les mains avant et après chaque manipulation des comprimés ; Úne pas jeter les emballages ni les comprimés à la poubelle, mais les rapporter au pharmacien ;

→ pendant le traitement : il est important de boire davantage pour maintenir le bon fonctionnement du rein, des boissons alcalines (comme Vichy Saint-Yorre par exemple) sont recommandées ;

→ en cas d’oubli d’une prise, le patient ne doit pas prendre de dose supplémentaire ni doubler la prise suivante. Prendre la dose habituellement prescrite le jour suivant et noter cet oubli dans le carnet de suivi ;

→ conseiller aux hommes d’uriner en position assise ;

→ en cas de contamination des vêtements ou des draps (vomissures…), les laver immédiatement et séparément, en machine, à température élevée (60-90 °C).

Point de vue

« Une aide de l’Idel pour la chimiothérapie orale »

Geneviève Bridier, infirmière libérale à Villejuif (Val-de-Marne), membre de notre comité scientifique

« Dans le cas d’une chimiothérapie orale à domicile, le patient âgé devrait bénéficier d’une surveillance par une infirmière. Au moins pendant la première cure. Il peut y avoir des difficultés d’observance, surtout lorsque la chimiothérapie doit être intégrée à un traitement habituel déjà conséquent. Il faut rappeler les règles particulières de manipulation des médicaments de chimiothérapie et voir comment les choses se passent à domicile. Et, surtout chez le patient âgé, le repérage précoce d’éventuels effets indésirables peut éviter une dégradation rapide de l’état de santé. C’est aussi l’occasion de voir s’il y a des difficultés et un besoin d’aides à domicile qui peuvent être signalés au médecin traitant. Car celui-ci doit rester présent dans la prise en charge du patient. Éviter les hospitalisations quand le traitement en ambulatoire est possible, c’est mieux pour le patient âgé qui perd davantage ses repères à l’hôpital qu’un jeune. Il faut aussi que les conditions de sécurité et de surveillance soient réunies à domicile, comme à l’hôpital. »

Point de vue

Des choix parfois mal compris

Sylvie Lanzalavi, infirmière libéraleà Châteauneuf-de-Gadagne (Vaucluse)

« L’infirmière à domicile n’est pas informée de la stratégie thérapeutique mise en place pour pouvoir reprendre le parcours de soins avec les patients ou les familles. Du coup, quand il y a des questions, on ne peut pas toujours répondre. Le patient âgé qui est bombardé d’informations dans les consultations à l’hôpital ne retient que certaines choses : qu’il va avoir des nausées par exemple… Il fait une cure de traitement quand on lui dit. C’est aussi le cas lorsque les choses se passent mal. Quand un patient décède alors qu’il a entrepris un traitement peu de temps avant, la décision thérapeutique qui est sensée être partagée avec le patient et les proches est alors moins bien comprise, moins acceptée. Après un décès, les familles se posent des questions. Ils nous font part de leurs doutes sur le choix qu’ils ont parfois acceptés simplement parce qu’ils font confiance au médecin. C’est encore un moment où on manque de données sur la prise en charge pour pouvoir les accompagner un peu mieux. »

La cotation à la NGAP

Elle est prévue à l’article 4 du chapitre II, intitulé “Actes du traitement à domicile d’un patient immuno-déprimé ou cancéreux”. Le titre et le contenu de cet article ont été modifiés par une décision du 21 juillet 2014 (Journal officiel du 30 septembre 2014) ; la cotation elle-même n’ayant pas été modifiée.

→ Forfait pour l’organisation de la surveillance d’une perfusion,de la planification des soins, y compris la coordination avec les autres professionnels de santé,les prestataires et les services sociaux, à l’exclusion du jour de la pose et de celui du retrait, par jour (ne peuvent être notés, à l’occasion de cet acte, des frais de déplacements ou des majorations de nuit oude dimanche) : AMI 4 (au cas où une surveillance est prescrite).

→ Forfait pour arrêt et retrait du dispositif d’une perfusion, y compris le pansement, la tenue du dossier de soins éventuellement la transmission d’informations nécessaires au médecin prescripteur ; ce forfait ne se cumule pas avec un forfait de perfusion sous surveillance continue : AMI 5

Par exemple, pour une perfusion sur 72 heures :

J1 : retour à domicile avec le dispositif de perfusion posé par l’hôpital, pas de cotation prévue (surveillance censée effectuée par l’hôpital ce jour-là) ;

J1 : forfait de surveillance et de coordination (AMI 4) + frais de déplacement lié à un contrôle prescrit ; J2 : forfait de surveillance et de coordination (AMI 4) + frais de déplacement lié à un contrôle prescrit ;

J3 : arrêt et retrait du dispositif (AMI 5) + frais de déplacement.