L’insuffisance rénale chronique (IRC)

DÉFINITIONS

Insuffisance rénale chronique (IRC)

L’IRC est un stade d’évolution de la maladie rénale défini, indépendamment de sa cause, par la présence, pendant plus de trois mois, d’une baisse du débit de filtration glomérulaire estimé (DFG estimé) qui est alors inférieur à 60 ml/min/1,73 m² (voir tableau page de droite). La diminution du DGF provoque une accumulation des molécules normalement excrétées par les reins (potassium, set et eau, ions hydrogène, toxines urémiques) qui perturbe ou empêche ses fonctions physiologiques normales.

IRC terminale (IRCT)

Ce syndrome marque le dernier stade d’évolution de l’IRC. Il est caractérisé par un DFG inférieur à 15 ml/min/1,73 m² et est généralement associé à plusieurs symptômes :

→ neurologiques : troubles du sommeil et de la vigilance, jambes sans repos ;

→ digestifs : anorexie, nausées ;

→ dermatologiques : prurit ;

→ hématologiques : tendance hémorragique ;

→ cardiovasculaires : rétention hydrosodée et hypertension artérielle non contrôlable par un traitement médicamenteux.

ÉPIDÉMIOLOGIE

IRC et IRCT en chiffres

→ La prévalence des adultes présentant les critères biologiques de l’IRC est estimée à 3 millions de personnes(1) dont une partie n’est pas diagnostiquée compte tenu de l’évolution silencieuse de la maladie.

→ En 2012, 73 491 personnes étaient traitées pour IRCT (dont 56 % par dialyse et 44 % par greffe) et 10 048 nouveaux patients ont débuté un premier traitement de suppléance pour IRCT(2), dont 63,5 % d’hommes et 36,5 % de femmes.

→ L’âge médian des patients à l’initiation du traitement par dialyse est de 70 ans et celle des patients greffés de 56 ans.

→ Sur les patients greffés en 2012, 11,7 % l’ont été à partir d’un greffon de donneur vivant et 88,3 % d’un donneur décédé ; 14,4 % des greffes étaient des retransplantations et 11,4 % des greffes préemptives.

→ La technique de dialyse dominante est l’hémodialyse (HD) à 89,4 %, la dialyse péritonéale (DP) concernant 10,6 % des patients. L’initiation du traitement s’est faite dans l’urgence dans 33 % des cas et en réanimation dans 10 % des cas. En urgence, 93,9 % des patients démarrent un traitement par hémodialyse en centre lourd alors que la dialyse hors centre concerne 25,2 % des patients lorsqu’elle est programmée. En particulier, la DP est cinq fois plus fréquente lorsque le traitement est programmé(3).

→ Le coût de l’IRCT est estimé à environ 4 millions d’euros, selon la Cnamts. Il est pris en charge à 100 % dans le cadre d’une affection de longue durée. Les coûts annuels par patient des différentes modalités de traitement s’élèvent à 89 000 euros pour l’HD, 64 000 euros pour la DP et 86 000 euros pour la greffe dont le coût annuel de surveillance, 20 000 euros, est trois à quatre fois moins élevé que les autres modalités de traitement(4).

Causes

Le diabète et l’hypertension artérielle sont les principales causes de l’IRCT. En 2012, 42 % des nouveaux malades avaient un diabète (majoritairement de type 2) à l’initiation du traitement de suppléance. La maladie rénale à l’origine de leur IRCT était une néphropathie liée à l’hypertension artérielle dans 26 % des cas et au diabète dans 22 % des cas(5). La glomérulonéphrite chronique, la maladie rénale polykystique, la pyélonéphrite chronique, la néphropathie vasculaire, représentent les autres causes rapportées. Dans 13,7 % des cas, la cause reste inconnue(3).

Comorbidités

En 2012, au stade d’IRCT, 16 % des patients ne présentent aucune comorbidité, 24,6 % en ont une et 59,4 % deux et plus. Le nombre total de comorbidités augmente avec l’âge. Au-delà de 75 ans, 85 % des malades ont au moins une comorbidité à l’initiation du traitement de suppléance et plus de 60 % en ont au moins deux, alors que 71 % des patients de 20 à 44 ans n’ont aucune comorbidité déclarée. Plus d’un malade sur deux a au moins une comorbidité cardiovasculaire(2). 20 % des hommes et 28 % des femmes sont obèses (indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m²) et 14 % des hommes et 8 % des femmes sont des fumeurs actifs, dont 41 % sont réputés tabagiques. Une insuffisance respiratoire chronique, un cancer ou une hémopathie sont également présents chez 14 % des hommes et 12 % des femmes.

Mortalité

Chaque année, plus de 7 000 patients IRCT dialysés ou greffés décèdent(2). Les taux de survie à trois et douze mois sont respectivement de 95,6 % et 87,4 % pour les épurations extra-rénales (EER) programmées et de 88 % et 74,2 % pour les EER en urgence. La mortalité à un an est comparable, quelle que soit la technique de dialyse(3). Un patient IRC âgé a quatre à cinq fois plus de risques de mourir de maladie cardiovasculaire que d’arriver au stade d’IRCT. Dans ce contexte, les exigences du traitement des maladies cardiovasculaires doivent être prioritaires par rapport à la préservation de la fonction rénale(6).

DÉPISTAGE ET DIAGNOSTIC

Dépistage

Les travaux des États généraux du rein ont montré l’impact défavorable de l’absence ou du déficit de diagnostic précoce de la maladie et souligné l’importance du dépistage car il conditionne la mise en place et l’efficacité des contrôles (protéinurie, pression artérielle) et du traitement néphroprotecteur et conservateur. Ce dépistage est réalisé systématiquement en médecine du travail par la recherche des marqueurs d’atteinte rénale dans les urines (test sur bandelette urinaire). En ambulatoire, il repose sur l’identification des patients à risque (lire l’encadré p. 34) auxquels le médecin référent doit prescrire une fois par an un examen portant sur(1) 

→ la mesure de l’albuminurie sur des urines prélevées à tout moment de la journée ;

→ le DFG estimé, réalisé à partir du dosage de la créatinémie.

À noter : le diagnostic et le suivi de la fonction rénale doivent être fondés sur l’estimation du DFG indexé sur la surface corporelle et non plus sur l’estimation de la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault(1). Cette formule estime la clairance de la créatinine (non le DFG), donne une valeur qui n’est pas indexée sur la surface corporelle, sous-estime la fonction rénale du sujet âgé, surestime la fonction rénale du sujet obèse et surestime également la fonction rénale du sujet jeune ayant une diminution du DFG(7). En revanche, elle sert à l’adaptation des posologies conformément aux autorisations de mise sur le marché.

Critères diagnostiques

Dans le cas d’un dépistage positif chez un sujet à risque (DFG < 60 ml/min/1,73 m² ou albuminurie ++), le diagnostic sera confirmé par la persistance de ce résultat sur deux ou trois examens consécutifs réalisés dans les trois mois.

À noter : il est important que les examens soient effectués dans le même laboratoire afin que l’estimation du DFG soit réalisée à partir des mêmes méthodes de dosage de la créatinémie.

Au-delà du DFG et de l’albuminurie, d’autres signes d’atteinte rénale (hématurie, leucocyturie, anomalie morphologique à l’échographie rénale) permettent d’affirmer le caractère chronique de la maladie s’ils persistent plus de trois mois(1).

Critères d’évolution de l’IRC

Au moment du diagnostic, l’ensemble de ces éléments permet d’évaluer le stade de l’IRC (voir tableau ci-dessous). Ensuite, l’évolution de la maladie sera appréciée à partir du déclin annuel rapide (≥ 5 ml/min), modéré (≥ 2 et 5 ml/min) ou physiologique (< 2 ml/min) du DFG(8), de la présence d’albumine dans les urines et de l’incapacité à contrôler la pression artérielle du patient. Le risque cardiovasculaire global (dix fois supérieur à celui de la population générale) doit également être pris en compte par une surveillance accrue des patients présentant une comorbidité cardiovasculaire et par une exploration des anomalies lipidiques et de la glycémie (HbA1c) systématique chez les patients indemnes en raison des complications cardiovasculaires fréquemment associées à l’IRC.

Annonce de la maladie

L’annonce souvent tardive doit s’accompagner d’explications permettant au patient d’appréhender la nécessité du traitement mais aussi l’importance de son rôle dans la prise en charge globale et le pronostic de sa maladie, qu’il s’agisse d’observer les prescriptions médicales, la surveillance biologique, les conseils hygiéno-diététiques ou les mesures de néphroprotection qui lui permettront d’influencer favorablement l’évolution de l’IRC, d’éviter ses complications et de retarder l’échéance des traitements de suppléance (TS).

Élaboration d’un programme personnalisé de soins

Dans le cadre des prochaines expérimentations “parcours de soins IRC pré-suppléance” conduites dans plusieurs territoires (article 43 de la loi de financement de la Sécurité sociale 2014), la HAS travaille en particulier sur un outil d’aide à la réalisation du programme personnalisé de santé du patient par une check-list permettant d’aider les professionnels dans la concertation sur le parcours des patients et rappelant les différentes dimensions médicales mais aussi sociales et médico-sociales à prendre en compte(9).

PRISE EN CHARGE

L’objectif de la prise en charge globale de l’IRC est de ralentir l’évolution de la maladie et de retarder le plus longtemps possible la mise en place du TS tout en maintenant un état de santé et une qualité de vie satisfaisants pour le patient. À cet effet, le réseau Tircel (Traitement de l’insuffisance rénale chronique en Rhône-Alpes)(10), mis en place en 2002 à Lyon à l’initiative du P^r Laville, est un exemple de démarche d’accompagnement éducatif par des Idels (lire la partie Savoir faire p. 41). Cette démarche donne aux patients la possibilité de bénéficier de trois consultations infirmières par an gratuites pour optimiser la gestion de leur maladie du stade 1 au stade 4 de son évolution.

Stade 1 et stade 2 de la maladie rénale

Malgré son caractère irréversible, la progression de l’IRC peut être contrôlée et ralentie en conjuguant plusieurs types de mesures.

Mesures thérapeutiques

→ L’optimisation du traitement de la maladie causale : amélioration de l’équilibre glycémique chez le diabétique, contrôle de la PA chez l’hypertendu, suppression des obstacles (malformation, lithiase, foyer infectieux urinaire) susceptibles d’entraver le fonctionnement rénal.

→ L’induction d’un traitement conservateur (néphroprotecteur) ayant pour but de corriger les deux principaux facteurs de progression de l’IRC modifiables : la protéinurie (sachant que, chez le patient diabétique, on recherchera plutôt l’albuminurie, qui est plus sensible que la protéinurie) et l’HTA(1). Le contrôle de ces deux paramètres est également essentiel pour réduire le risque cardiovasculaire.

→ Cible à atteindre : pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg si diabète ou albuminurie persistante, pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg si absence de diabète et d’albuminurie ; protéinurie inférieure à 0,5 g par jour.

→ Moyens thérapeutiques : les traitements inhibiteurs du système rénine angiotensive sont recommandés en première intention en privilégiant les inhibiteurs de l’enzyme de conversion qui ont un ratio coût-efficacité plus favorable que les antagonistes du récepteur de l’angiotensine II. Ils sont prescrits à faible dose et augmentés progressivement en contrôlant la PA, la fonction rénale et la kaliémie jusqu’à la dose optimale déterminée si elle est bien tolérée. Si les cibles thérapeutiques (protéinurie ou pression artérielle) ne sont pas atteintes sous monothérapie, la démarche d’intensification du traitement (bithérapie, voire trithérapie) requiert l’avis d’un spécialiste(1).

→ Vaccination contre la grippe afin de soustraire ces patients fragiles à ce risque.

→ Prévention cardiovasculaire : traitement des dyslipidémies (objectif LDL-cholestérol < 1 g/l), mesures hygiéno-diététiques.

Mesures hygiéno-diététiques

→ Apport en protéines non restreints tant que le DFG est supérieur ou égal à 60 ml/min/1,73 m².

→ Apport énergétique compris entre 30 et 35 kcal/kg par jour. Cet apport doit être adapté en cas d’obésité. Si nécessaire, un accompagnement diététique spécialisé doit être envisagé.

→ Restriction sodée inférieure à 6 g par jour.

→ Apports hydriques adaptés à la soif et à la diurèse.

→ Pratique d’une activité physique régulière adaptée à l’état clinique du patient.

→ Arrêt du tabac (car il est à la fois cardio- et néphrotoxique).

Surveillance

→ La périodicité de la surveillance clinique et biologique peut être déterminée en divisant par dix le DFG estimé. Par exemple, tous les quatre mois si le DFG estimé est à 40 ml/min.

À noter : pour les prélèvements, ne jamais piquer au pli du coude mais sur la périphérie et le plus bas possible, voire sur le dos de la main pour préserver le capital veineux des deux bras, ou utiliser le bras dominant pour préserver celui (bras non dominant et moins sollicité) qui recevra la fistule artério-veineuse (FAV). Le patient pourra ainsi utiliser son bras dominant pour ponctionner la fistule artério-veineuse dans le cas d’une HD à domicile ou en unité d’autodialyse.

→ Éviction des produits néphrotoxiques : une attention particulière doit être apportée aux prescriptions des médicaments ayant des effets néphrotoxiques (tout médicament à élimination rénale) et à l’automédication.

Attention : l’IDE s’assurera que le patient a bien informé le médecin prescripteur et le pharmacien de sa pathologie rénale. Elle informera le patient des risques liés à l’usage de la phytothérapie (certaines plantes chinoises sont néphrotoxiques) afin qu’il se renseigne préalablement et l’invitera à prendre avis du médecin pour toute prise de médicament.

Stade 3

Mesures thérapeutiques

Elles sont identiques à celles mises en place aux stades précédents mais doivent être associées à partir du stade 3B à une vigilance accrue concernant les points suivants :

→ la préservation du capital veineux, en vue de réaliser les futurs abords vasculaires ;

→ la surveillance et la prise en charge des complications de la maladie rénale chronique et des maladies associées : anémie (taux d’hémoglobine < 12 g/dl chez la femme et < 13,5 g/dl chez l’homme), troubles du métabolisme phosphocalcique (carence en vitamine D, hyperphosphorémie, hypocalcémie, hyperparathyroïdie) rétention hydrosodée, hyperkaliémie (taux sérique de potassium > 5,5 mmol/l), acidose métabolique (bicarbonates plasmatiques < 23 mmol/l), dénutrition.

À savoir : l’anémie cause une asthénie et une hypertrophie ventriculaire gauche responsable d’une fatigue intense et de complications cardiovasculaires. Si le traitement de la carence en fer ne suffit pas, un traitement par érythropoïétine doit être associé dès que le taux d’hémoglobine est inférieur à 10 g/dl(1). Dans 70 % des cas, l’injection sous-cutanée est réalisée par une IDE, mais les patients actifs et éduqués à la réalisation du geste peuvent également s’auto-injecter ce traitement à l’aide de stylos et de cartouches préremplis. Le contrôle des troubles du métabolisme phosphocalcique repose avant tout sur l’application de recommandations diététiques. Un traitement pharmacologique se discute si les mesures diététiques ne permettent pas d’atteindre les objectifs. Contre la dénutrition, il faut surveiller l’évolution du poids et de l’indice de masse corporelle et réaliser une évaluation nutritionnelle (Self Control Assessment, SGA, ou Mini Nutritional Assessment, MNA). Des problèmes dentaires ou digestifs, une intolérance aux traitements, un état dépressif sont des facteurs favorisants qui ne doivent pas échapper à l’Idel.

→ La vaccination contre l’hépatite B si le patient non vacciné est séronégatif et si le patient est vacciné mais avec des anticorps anti-Hbs inférieurs à 10(1). Cette précaution est justifiée par le risque d’accidents d’exposition au sang lié aux multiples ponctions et au débit de la fistule.

Mesures hygiéno-diététiques

L’apport en protéines doit être modérément restreint mais pas inférieur à 0,8 g/kg par jour sans dépasser 1 g/kg par jour à partir du stade 3A.

Stade 4

Mesures thérapeutiques

Poursuite des traitements et renforcement de la surveillance des complications.

Information du patient et de l’entourage

Le patient et l’entourage doivent être informés de l’évolution de la maladie et, pour ceux dont le néphrologue a confirmé l’évolution vers le stade terminal, de la nécessité d’envisager la mise en place d’un TS à défaut duquel ils s’exposeraient à des complications graves (polynévrite, péricardite, crise d’urémie mortelle).

L’information du patient portera sur :

→ les différents TS et leurs répercussions en termes de contraintes et de qualité de vie ;

→ la possibilité d’envisager une greffe à partir de donneur décédé ou vivant. Les experts de la Société de néphrologie et de transplantation insistent sur le fait qu’il est important de savoir si le patient qui atteint un DFG de 20 ml/min est d’emblée éligible à la transplantation.

À noter : dans de nombreux services hospitaliers de néphrologie, les patients sont adressés à une consultation infirmière d’information et d’éducation thérapeutique sur les différents TS et modalités de greffe.

Autres mesures

→ La réalisation du bilan prétransplantation et l’inscription du patient éligible sur liste d’attente auprès de l’Agence de biomédecine.

À noter : envisager la transplantation ou la dialyse (HD ou DP) suffisamment tôt est important pour permettre aux patients de mûrir et de partager la décision de son traitement, de choisir en tenant compte des facteurs médicaux et personnels (activité professionnelle, situation familiale, lieu de résidence, éloignement des structures de dialyse, contexte culturel, perception des techniques) et de se préparer à l’échéance à la fois physiquement et psychologiquement.

→ La réalisation, au plus tard un mois avant l’induction du traitement, d’un abord vasculaire pérenne qui dépendra de la technique retenue : fistule artério-veineuse (lire le point de vue p. 38) en cas d’HD ou pose d’un cathéter intrapéritonéal en cas de DP.

À noter : là encore, une bonne anticipation permet d’optimiser le démarrage de la dialyse avec une voie d’abord fonctionnelle et durable. Si la fistule artério-veineuse est l’abord vasculaire de choix car la technique est parfaitement maîtrisée en termes de réalisation, de surveillance et de gestion des complications, force est de constater que la proportion des patients dialysés sur cathéters est encore très importante. Le rapport Rein (2) montre en effet que 87,5 % des TS commencés dans un contexte d’urgence sont réalisés sur cathéter et que le nombre de patients pris en charge en HD sur cathéter augmente, indépendamment de la prise en charge en urgence. Ces cathéters présentent pourtant un risque infectieux plus important qu’une fistule artério-veineuse native en dépit des progrès réalisés tant au niveau des matériaux (silicone) que des techniques d’enfouissement ou que de l’utilisation de verrous antiseptiques ou antibiotiques.

Stade 5

Démarrage du traitement de suppléance (TS)

→ Décision : « À ce stade de l’IRC [marqué par un DFG inférieur à 15 ml/min, voir le tableau p. 33], la question de la mise en route du TS se pose mais ne veut pas dire pour autant qu’elle s’impose », indique le P^r Christophe Mariat, du service de néphrologie du CHU de Saint-Étienne (Loire). Le TS peut ainsi être initié avec un DFG inférieur à 15 ml/min. En effet, « d’autres éléments interviennent dans la décision. On va notamment tenir compte de la tolérance du patient aux complications de la maladie rénale chronique ainsi que de la dimension dynamique de l’évolution de l’IRC car certains patients restent relativement stables à 15 ml/min de DFG. La décision de démarrer le TS est multifactorielle et intègre, au-delà de la valeur du DFG, des critères cliniques et environnementaux (âge du patient, contexte familial, projet thérapeutique…). »

→ Objectif : restaurer la fonction rénale, soit presque totalement par la transplantation, soit partiellement (entre 10 et 15 %) par l’épuration extra-rénale (EER).

Contre-indications/abandon

Certaines circonstances (patients de très grand âge, grabataires, aggravation des comorbidités associées et/ou de l’état clinique, démence évoluée, espérance de vie limitée) peuvent justifier de ne pas débuter une EER, voire de l’arrêter lorsque celle-ci est déjà en cours si le rapport bénéfice/contrainte n’est pas favorable au patient en termes de santé et de qualité de vie. En pratique, cela reste exceptionnel mais implique d’organiser une prise en charge palliative afin d’assurer le soulagement des symptômes et de la douleur et de faciliter l’accès aux services et soins de support.

Traitements de suppléance

Les modalités de traitement inaugural de l’IRCT sont l’EER par dialyse (97 % des cas) et la greffe de rein (3 %) (2).