L’herpès

Deux types de virus

HSV1 (Herpes simplex virus) est le plus souvent impliqué dans les atteintes buccales, oculaires et neurologiques. HSV2 est responsable de 60 à 80 % des herpès génitaux ; 20 à 40 % sont dus à HSV1 (transmission oro-gbnénitale).

Manifestations

Après une primo-infection, le virus persiste dans l’organisme et, parfois, peut évoluer vers des “réactivations”. Les trois quarts des personnes infectées n’auront jamais de manifestations cliniques ; chez les autres, le virus peut se réactiver en provoquant :

→ une récurrence clinique (poussée d’herpès), souvent moins sévère que la primo-infection ;

→ une excrétion virale asymptomatique : le virus est présent dans les sécrétions (buccales, génitales), mais il n’y a pas de signes cliniques.

Les récurrences d’herpès sont favorisées par toute diminution de l’immunité, comme la fièvre, l’exposition aux UV ou au froid, les menstruations, le stress, la fatigue, un traumatisme local, et, concernant les récurrences d’herpès génital, par les rapports sexuels.

Signes cliniques

Herpès oro-facial

→ Primo-infection : elle survient classiquement dans l’enfance mais n’est symptomatique que dans 10 % des cas. Typiquement, il s’agit d’une gingivo-stomatite aiguë, douloureuse, d’évolution favorable en sept à dix jours. Les vésicules regroupées en bouquet se transforment en ulcérations douloureuses rendant l’alimentation difficile. Le patient présente une fièvre élevée, une haleine fétide et une hypersalivation.

→ Récurrences : les signes cliniques sont moins marqués et la guérison plus rapide. C’est le classique “bouton de fièvre” sur la lèvre, mais d’autres localisations sont possibles : narines, menton… L’apparition des lésions est précédée de prodromes à type de brûlures, picotements, rougeur, sensations d’engourdissement.

Herpès génital

Primo-infection : elle est symptomatique dans 20 à 50 % des cas. Chez la femme, la primo-infection prend souvent l’aspect d’une vulvovaginite aiguë avec parfois de la fièvre. Chez l’homme, elle est moins intense et prend la forme d’une balanite. En l’absence de traitement, elle dure dix à vingt jours.

→ Récurrences : les lésions sont atténuées et précédées des mêmes prodromes que l’herpès oro-facial. Des brûlures mictionnelles et des pertes vaginales sont aussi des signes annonciateurs de la poussée.

Autres localisations

Plus rares, elles sont souvent la conséquence d’une auto-inoculation ou surviennent en cas d’immunosuppression.

→ Des localisations cutanées isolées (main, doigt…) ou diffuses, favorisées par les sports de combat (herpès des gladiateurs) ;

→ Des localisations oculaires : les kératites sont les plus graves atteintes herpétiques de l’œil. Les récurrences peuvent être à l’origine d’une baisse définitive de l’acuité visuelle ;

→ Des atteintes viscérales (méningo-encéphalite, hépatite), exceptionnelles, peuvent compliquer une récurrence d’herpès.

Formes compliquées

→ Chez le patient immunodéprimé, des atteintes cutanées sévères et étendues sont possibles, et parfois des atteintes viscérales.

→ Chez le sujet atopique, l’herpès peut surinfecter les lésions d’eczéma et entraîner une atteinte disséminée (syndrome de Kaposi-Juliusberg).

→ Au cours de la grossesse, l’hépatite herpétique (fulminante), exceptionnelle, survient principalement lors d’une primo-infection herpétique au troisième trimestre.

→ L’herpès néonatal est rare mais grave. La contamination du nouveau-né a lieu in utero (primo-infection avec virémie maternelle) ou, le plus souvent, à l’accouchement par contact direct avec les sécrétions maternelles.

Transmission

→ La transmission de l’infection s’effectue par contact direct avec les lésions d’herpès ou avec les sécrétions susceptibles de contenir le virus. ÚL’herpès génital est une infection sexuellement transmissible (IST).

→ Le patient est également contagieux, mais à un degré moindre, au cours de périodes d’excrétion virale asymptomatique.

Diagnostic

Il est essentiellement clinique. Une confirmation virologique est nécessaire en cas d’herpès génital, et dans les formes compliquées ou à risque de complication. Par ailleurs, la recherche d’une autre IST associée est systématiquement proposée : chlamydia, VIH, syphilis, gonocoque et hépatite B.

Traitement

Principe

→ Les antiviraux par voie générale (valaciclovir, Zelitrex ; aciclovir, Zovirax ; famciclovir, Oravir) sont employés selon des conditions bien définies en fonction de la localisation de l’infection (oro-faciale ou génitale) et de sa nature (primo-infection ou récurrence).

→ Les antiviraux locaux n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.

→ La prescription d’un antalgique est justifiée si besoin (paracétamol, paracétamol-codéine) pour soulager la douleur.

→ Les antiseptiques locaux (Dakin, chlorhexidine aqueuse) sont employés pour éviter le risque de surinfection.

En pratique

→ Primo-infection orale ou génitale : un antiviral par voie orale est indiqué.

→ Récurrences orofaciales : aucun traitement antiviral n’est recommandé.

→ Récurrences génitales : les antiviraux limitent la gêne et le risque de contagion. Le patient peut disposer d’une prescription à l’avance pour débuter le traitement dès les premiers symptômes.

→ Traitement préventif : chez les patients avec plus de six récurrences par an d’herpès labial (non induit par le soleil) ou génital, un antiviral au long cours est envisagé.

→ Herpès oculaire : le traitement relève de l’ophtalmologiste.

→ Grossesse : les antiviraux peuvent être utilisés selon les mêmes modalités.

Conseils

Anticiper les poussées

→ Éviter les facteurs déclenchants (soleil, stress, fatigue, froid, etc.) et surveiller l’apparition des tout premiers signes (brûlures, picotements, démangeaisons, engourdissements…). Débuter le traitement antiviral dès les prodromes : plus le traitement est précoce, plus la poussée sera limitée en intensité et en durée.

→ En cas d’herpès labial induit par le soleil, appliquer systématiquement un écran labial personnel en cas d’exposition solaire.

Limiter la contagion

Le patient est contagieux durant les poussées dès le stade des prodromes et jusqu’à cicatrisation complète (stade des croûtes).

→ En cas d’herpès labial : ne pas échanger couverts, brosses à dent, stick labial.

En cas d’herpès génital : éviter les rapports sexuels même protégés durant les poussées. En dehors des poussées, le port du préservatif limite tout risque de contamination en cas d’épisodes d’excrétion virale asymptomatique. Il faut également éviter de toucher les lésions pour éviter tout risque d’auto-inoculation, ou se laver les mains tout de suite après.

Concernant les traitements

→ En cas de traitement prophylactique au long cours, une bonne observance est essentielle pour limiter les récurrences et les périodes d’excrétion virale asymptomatique.

→ Les corticoïdes par voie générale et les dermocorticoïdes sont contre-indiqués en cas de poussée d’herpès (sauf indication vitale d’une corticothérapie).

→ Les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être évités en automédication au cours des poussées pour éviter toute aggravation des lésions.

→ L’application de produits agressifs sur les lésions (alcool, éther…) est proscrite au risque d’aggraver les ulcérations.