Obligatoire, autorisé, proscrit ? Lorsqu’il s’agit de trier, stocker, collecter, éliminer les déchets d’activités de soins à risque infectieux (Dasri), la lecture des textes ne donne pas systématiquement une seule réponse. Cela induit une marge de liberté… et une disparité des pratiques dont quelques-unes flirtent avec l’interdit.
La poubelle est pleine. En infirmière à la fois réactive et consciencieuse, Anne-Cécile Rohaut ne stockera pas ses Dasri (déchets d’activités de soins à risque infectieux) plus longtemps dans le bureau de son cabinet. Elle décroche son téléphone pour en informer son prestataire, « comme tous les deux mois, pour qu’il vienne m’en débarrasser », explique-t-elle. Anne-Cécile ne plaisante pas avec les Dasri. Et elle n’est pas la seule. La quasi-totalité des infirmières libérales s’estiment bien informées sur la réglementation en vigueur
Contrebalancé par le bon sens et la conscience professionnelle, le manque d’informations n’empêche pas toujours d’adopter les gestes adaptés. Notamment en matière de stockage et de délai d’évacuation des Dasri. Un exemple ? En moyenne, les infirmières évacuent leurs quatre kilos de Dasri mensuels une à trois fois par trimestre, ce qui est mieux que respecter l’impératif d’évacuer au moins une fois par trimestre un total mensuel de déchets inférieur à cinq kilos (lire encadré p. 26). Une habitude sans doute favorisée par le manque de place pour les stocker durablement au cabinet… Ou même ailleurs : « J’interviens beaucoup au domicile des patients sans passer par le cabinet, c’est pourquoi je stocke mes Dasri dans mon garage », rapporte une infirmière. La pratique est toutefois à éviter, selon Jean-Yves Garnier, trésorier du Conseil national de l’Ordre des infirmiers, qui recommande de « les stocker sur le lieu d’exercice, dans un placard ou une armoire métallique ». Tout en admettant que certains impératifs de sécurité sont difficiles à mettre en pratique.
CRITÈRES VARIABLES
Sur certains points, la loi reste évasive. Ainsi, les conteneurs jaunes à Dasri homologués sont variés. De quoi semer le doute ? Pas du tout ! Les libérales sont ainsi « libres de choisir les containers les plus adaptés à leur propre pratique, assure Adeline Pillet, experte à l’Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie (Ademe). La loi leur offre une liberté de choix pour leur faciliter la vie ». Les infirmières libérales ne doivent se plier qu’à deux impératifs : jeter le matériel perforant dans des boîtes, mini-collecteurs, fûts ou jerricanes en plastique, et les liquides dans des contenants hermétiques adaptés. Pour les autres Dasri, c’est carte blanche ! Pas toujours facile de faire son choix pour autant. « Les déchets de chimiothérapie me dérangent car ils sont très toxiques et je ne sais pas comment les transporter sans risque », témoigne un Idel. Il faut être astucieux. Valérie Pascal, infirmière libérale, a sa solution : « Je les place dans des collecteurs à aiguilles, un dans chaque boîte, que je ferme définitivement avant le transport. »
Avant de jeter, encore faut-il avoir trié. Les libérales doivent donc reconnaître un Dasri d’un déchet ménager. Dans cette mission, la loi leur laisse encore une part de liberté. L’article R 1335-1 du Code de la santé publique « distingue plusieurs types de Dasri, rappelle Jean-Yves Garnier. Certains déchets doivent systématiquement être considérés comme tels. Il s’agit des matériels et matériaux piquants, coupants, propres ou sales et destinés à l’abandon, des produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption et des déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains non aisément identifiables ». Les libérales doivent par ailleurs évaluer le risque infectieux ou psycho-émotionnel de certains déchets pour déterminer s’il s’agit ou non de Dasri. Elles doivent identifier comme tels les « petits matériels de soins fortement évocateurs d’une activité de soins et pouvant provoquer la crainte du public : seringues, tubulures, sondes, canules, drains, gants… », reprend Jean-Yves Garnier. Mais aussi les déchets « qui présentent un risque infectieux du fait qu’ils contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu’à cause de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l’homme ou chez d’autres organismes vivants ». « En cas de soupçon, il faut savoir placer le curseur en tenant compte du principe de précaution », souligne Adeline Pillet.
Aux dires des infirmières, l’exercice a l’air simple. « Un pansement comporte un risque infectieux s’il a servi au soin d’une plaie infectée, affirme Servane Spilthooren, infirmière libérale. Si la plaie est propre, le pansement finit à la poubelle, qu’il soit imbibé de Bétadine ou non ! » À en croire cette infirmière, le tri est un jeu d’enfant, car « évaluer à son aspect si une plaie est infectée ou non relève directement de nos compétences. D’autant que nous connaissons nos patients, leurs pathologies, leurs traitements… Cela nous facilite la tâche ». Pourtant, les critères de reconnaissance d’un Dasri varient d’une infirmière à l’autre. Ainsi, Valérie Pascal considère comme Dasri « les compresses souillées par le sang ou la Bétadine ».
Chaque infirmière est-elle donc libre d’évaluer le risque infectieux selon les critères qu’elle choisit ? « En effet, tranche Jean-Yves Garnier, car la loi n’est pas précise sur ce point. » Il recommande toutefois d’évaluer le risque « au regard des micro-organismes en cause : résistance, mode de propagation, modalités d’exposition, mais aussi de l’état de santé du patient et de l’existence ou non de prophylaxie ».
En matière de collecte, la traçabilité est de mise : les infirmières doivent se tenir informées du devenir de leurs déchets. Mais, là aussi, les pratiques restent disparates. Comme Anne-Cécile, la moitié des infirmières passe un contrat avec un prestataire privé qui effectue des ramassages réguliers au cabinet. « Le prestataire doit leur remettre des bordereaux permettant le suivi de chaque opération d’élimination, développe Jean-Yves Garnier. Ces bordereaux et la convention conclue avec le prestataire doivent être conservés trois ans. »
745 EUROS PAR AN
Difficulté : le prestataire est jugé, dans certains cas, inaccessible. Et son déplacement au cabinet n’est pas toujours la règle. Les pratiques varient selon les opportunités locales, le choix du professionnel, le type de patients soignés, le type de Dasri concerné. « Le prestataire me demandait 20 euros de plus pour passer au cabinet, indique Valérie. J’ai donc choisi de me déplacer moi-même, tous les trois mois, pour échanger mes quatre collecteurs et sacs pleins contre quatre vides. Je paie 200 euros par an. » Valérie réalise beaucoup d’injections et de perfusions. Elle se munit donc en plus d’un gros fût, géré à part, pour les Dasri générés par ces soins. Une fois qu’il est plein - toutes les six semaines environ - elle l’apporte au laboratoire d’à côté, qui bénéficie d’un passage hebdomadaire de son prestataire. « Tout se déroule très bien, assure-t-elle. Il suffit de trouver son organisation ! »
Fourniture en containers et collecte ont un coût. Chaque infirmière dépense en moyenne 745 euros par an pour gérer ses Dasri. Mais si quelques-unes déboursent plus de 1 800 euros, d’autres ne paient rien, profitant plus ou moins officieusement d’un réseau de collecte gratuit… Près d’un quart des infirmières “refilent” ainsi leurs Dasri à un local ou un établissement lié à une activité médicale. Avec le consentement de ce dernier, mais pas toujours avec une réelle traçabilité écrite, pourtant obligatoire…
À Évreux, dans l’Eure, « l’hôpital organise des permanences chaque jeudi, de 14 à 16 heures, rapporte Servane. Nous pouvons lui déposer nos Dasri, et en retour récupérer des collecteurs à aiguilles et des écobox pour les pansements infectés, les poches à drains, à urines… À condition de se rendre disponible dans ce créneau horaire, et encore ! À 15 h 50, il n’y a plus personne ». À cette contrainte s’en ajoutent quelques autres : « L’hôpital est situé hors de la ville et le parking est tout le temps saturé. » Lassées de ces inconvénients, « certaines consœurs déposent leurs Dasri au laboratoire, parfois en douce, alors qu’elles viennent récupérer un résultat d’analyse…, confie Servane. Elles ne bénéficient d’aucune autorisation officielle. » Quant aux bordereaux… Inutile de préciser que, dans ce cas, les infirmières perdent la trace de leurs déchets, aussitôt déposés.
Les pharmacies (même si ce n’est pas leur rôle, en théorie) font aussi parfois office de points de collecte auprès des libérales. Tout comme les déchetteries, ou autres systèmes de collecte organisés par les collectivités (bornes automatisées…). Une nouvelle fois se pose la question de la traçabilité : est-elle toujours assurée ? Et les Idels financent-elles alors l’élimination de leurs déchets ? « Les libérales paient parfois une redevance spéciale pour déposer leurs Dasri en déchetterie, mais ce n’est pas le cas partout », pointe Nicolas Garnier, délégué général d’Amorce, association nationale des collectivités, des associations et des entreprises pour la gestion des déchets, de l’énergie et des réseaux de chaleur. Des collectivités ont mis en place un réseau de collecte gratuite. En décembre 2013, lors de son 60e congrès, la Fédération nationale des infirmières souhaitait que ces réseaux gratuits soient généralisés sur tout le territoire. Un projet qui n’est pas du goût de l’Amorce : « Les libérales sont responsables de leurs Dasri et doivent supporter le coût de leur élimination, ce n’est pas au contribuable de payer. Les collectivités qui ont organisé ces collectes gratuites ont voulu pallier l’absence de solutions pour les patients en autotraitement, qui doivent pouvoir jeter leurs seringues de manière sécurisée. »
La mise en place du réseau gratuit Dastri (lire ci-dessous) devrait changer la donne pour les malades. Et pour les Idels ? « Il ne faudrait pas qu’elles profitent de ce réseau destiné aux patients et leur laissent leurs aiguilles, avance Nicolas Garnier. Ou alors il faudra revoir l’organisation de la filière et les faire payer. » Mais le risque est faible : « Les patients en autotraitement, par définition, nous les voyons rarement », relève Anne-Cécile Rohaut.
En revanche, 78 % des infirmières libérales déclarent déjà laisser des Dasri chez les patients qu’elles prennent en charge… Et cela souvent, voire systématiquement. Quelques infirmières que nous avons interrogées le reconnaissent : elles laissent leurs boîtes d’aiguilles au domicile du patient. Et les récupèrent une fois pleines. Il s’agit donc plutôt d’un stockage temporaire délégué au patient sans renoncer à son devoir de collecte. Et rien n’est laissé au hasard : « Si le patient peut gérer la boîte, la ranger et la rendre accessible quand je viens, je la lui laisse, reconnaît Valérie. Si le patient n’a pas toutes ses capacités mentales, en revanche, je la range dans un placard fermé à clé ou la récupère, notamment quand il s’agit d’une personne âgée qui reçoit des visites de ses petits-enfants. » « Les aiguilles à capuchon doivent impérativement être récupérées, insiste Jean-Yves Garnier, de l’Ordre. Celles qui se rétractent sont sécurisées… Il m’arrive moi-même de les laisser chez le patient dans leur boîte de six, pour les jeter toutes ensemble à la fin… » Le bon déroulé des pratiques nécessite parfois quelques adaptations.
(*) Plusieurs données du dossier sont issues de l’Enquête sur les pratiques de gestion des déchets d’activités de soins à risque infectieux des professionnels de santé du secteur diffus (2010), de l’Ademe, qui par ailleurs met en ligne des documents (bit.ly/N7SDET).
TARIFS
Un coût qui vaut le coup
Deux arguments plaident en faveur d’une élimination payante de leurs Dasri par les Idels. Le premier, avancé entre autres par l’association Amorce, réside dans le fait que les réseaux de collecte gratuits (déchetteries, hôpitaux, etc.) sont financés via les contributions obligatoires. Or le contribuable n’a pas à financer l’élimination des déchets dont les infirmières sont responsables. Le second argument relève de la traçabilité obligatoire des Dasri, de leur acheminement à leur destruction. Parmi les éléments de preuve figurent les conventions passées avec le prestataire à qui la tâche peut être déléguée : payer, c’est donc aussi laisser une trace. En cas de contrôle, l’infirmière qui ne peut fournir la preuve de l’élimination de ses Dasri peut être sanctionnée. Dans les faits, la traçabilité semble souvent inexistante au sein des réseaux gratuits, et la récupération gratuite tolérée en certains lieux comme l’hôpital. Hypothèse : le nombre de Dasri à traiter y est déjà si important que ceux de quelques Idels n’induiraient probablement pas une hausse du coût sensible pour l’établissement…
TEXTES
Le cadre réglementaire
La responsabilité des Dasri, de leur production jusqu’à leur élimination (par incinération ou prétraitement avant traitement comme déchets ménagers), incombe aux Idels, qu’elles les produisent à leur cabinet ou au domicile du patient.
Leur gestion est évoquée dans l’arrêté du 7 septembre 1999 relatif aux modalités d’entreposage des Dasri et assimilés et des pièces anatomiques, celui du 24 novembre 2003 relatif aux emballages des Dasri et assimilés et des pièces anatomiques d’origine humaine, ou encore aux articles R 1335-1 du Code de la santé publique et suivants. Rappelons ainsi quelques règles.
Délai maximal d’évacuation
→ 3 mois quand la quantité de Dasri produite est inférieure ou égale à 5 kilos par mois.
→ 1 mois quand la quantité de Dasri produite est inférieure ou égale à 15 kilos par mois.
→ 7 jours quand la quantité de Dasri produite est supérieure à 15 kilos par mois et inférieure ou égale à 100 kilos par semaine.
→ 72 heures quand la quantité de Dasri produite est supérieure à 100 kilos par semaine.
Conditions d’entreposage
→ Quand la quantité de Dasri produite est inférieure ou égale à 5 kilos par mois, les déchets doivent être entreposés :
- à l’écart des sources de chaleur,
- dans des emballages étanches munis de dispositifs de fermeture provisoire et définitive adaptés à la nature des déchets.
→ Quand la quantité de Dasri produite est supérieure à 5 kilos et inférieure ou égale à 15 kilos par mois, les déchets doivent être entreposés :
- à l’écart des sources de chaleur,
- dans une zone intérieure, spécifique au regroupement des Dasri, identifiée comme tel, en accès limité et dont la surface est adaptée à la quantité de déchets stockée. Cette zone doit faire l’objet de nettoyages réguliers et ne doit recevoir que des emballages définitivement fermés.
Valérie Pascal, infirmière libérale depuis neuf ans
« J’apprends au patient à jeter »
Éduquez-vous vos patients à trier leurs aiguilles ? Oui, dès qu’un patient suit un traitement de manière autonome, je lui apprends à se piquer… et à jeter ses aiguilles ! Je lui précise qu’il doit réclamer une boîte à la pharmacie, qu’il devra, une fois pleine, rapporter en déchetterie [ou désormais aux nouveaux points de collecte de Dastri]. Je lui indique aussi où placer la boîte pendant le traitement. Les bons réflexes doivent s’acquérir dès le début du traitement, mais il faut en expliquer les raisons pour susciter l’adhésion…
Comment les convaincre ? Pour plus d’impact, je n’hésite pas à leur faire un peu peur ! Je leur remets une affiche rappelant le coût de l’amende encourue en cas de piqûre accidentelle d’un tiers avec une aiguille mal jetée (75 000 euros). Je précise aux patients que le code-barres de la seringue permet d’identifier son propriétaire d’origine… Tout en leur rappelant qu’ils sont soumis aux mêmes obligations qu’un professionnel pour le tri des aiguilles, et qu’un médecin a déjà été condamné à verser 750 000 francs [en 1997, soit l’équivalent de 146 000 euros] à un éboueur contaminé par le VIH, à la suite d’un accident causé par un processus d’élimination défaillant. Quelle est la portée de votre action ?
J’éduque le patient, et par ricochet, d’éventuels professionnels moins scrupuleux intervenant auprès de lui. Si le patient est bien conditionné,il ne laissera pas ces professionnels faire n’importe quoi avec leurs aiguilles !
En chiffres
• 96 % des Idels font un tri des déchets piquants-coupants-tranchants.
• 68 % ne font pas le tri entre déchets mous à risque infectieux et déchets ménagers.
• 65 % n’utilisent pas de containers conçus pour le transport des Dasri.
• 57 % ont un local dédié à la conservation des Dasri en attendant leur collecte.
• 53 % les stockent sur une durée égale ou supérieure à la durée des trois mois.
• 72 % éliminent les Dasri par contrat individuel avec une société spécialisée.
Ces indications sont issues de la dernière étude en date, parue le 18 février dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire n° 6 et réalisée par Chloé Greillet et Pamela Donaghy (à lire via le raccourci bit.ly/1kRJoGy). Ces données, basées sur les réponses de 206 Idels de Seine-et-Marne en 2012, s’avèrent instructives, même si toutes ne concordent pas avec les résultats de 2010 de l’Ademe, de dimension plutôt nationale, rapportés dans ce dossier.
Un Dastri sélectif pour les patients
Un point de collecte pour 50 000 habitants à raison d’un tous les quinze kilomètres, tel est l’objectif de ce tout jeune réseau. Composé d’Idels ?
Le principe de la responsabilité élargie des producteurs oblige désormais les laboratoires et autres fabricants de médicaments et matériels à financer la collecte et l’élimination des Dasri perforants produits par les patients en autotraitement. Les entreprises concernées ont mutualisé leurs moyens au sein de l’éco-organisme Dastri (www.dastri.fr).
Au 30 décembre 2012, Dastria pris le relais pour organiser le réseau de collecte ouvert aux patients sur le territoire national. Objectif : reprendre les points de collecte existants, et compléter le réseau, pour obtenir un point pour 50 000 habitants à raison d’un tous les quinze kilomètres. « L’appel à volontaires lancé en premier lieu auprès des pharmacies a remporté un franc succès », révèle Laurence Bouret, déléguée générale de Dastri. Les Idels elles-mêmes pourraient se proposer comme points de collecte en se déclarant auprès de Dastri. « Si des points privés [pharmaciens ou Idels] émergeaient en nombre important, les collectivités pourraient se retirer du réseau, suppose Nicolas Garnier, de l’association Amorce. Les déchetteries se mettraient donc à refuser les Dasri. » Devant l’afflux, les quelques pharmacies qui jusque-là acceptaient encore les Dasri des Idels les refuseraient. Les infirmières n’auraient d’autre choix que de recourir au prestataire privé. De son côté, Jean-Yves Garnier, de l’Ordre des infirmiers, recommande aux infirmières de ne pas jouer le rôle de points de collecte. « Il est déjà compliqué pour elles de gérer leurs propres Dasri. Les cabinets libéraux ne sont pas adaptés pour stocker ceux des patients en plus. Une activité de collecte nécessite aussi un temps et une disponibilité dédiés. Il est plus logique que les pharmaciens assurent cette fonction. Ils sont déjà le point de départ de la chaîne en vendant le matériel et les médicaments aux patients en autotraitement. Ils leur distribuent désormais les collecteurs à aiguilles… Il semble logique qu’ils les récupèrent. »