Le dossier médical bien protégé

À quelles informations le patient a-t-il accès ?

Le droit d’accès porte sur les informations formalisées, à savoir toutes celles auxquelles il a été donné un support, non seulement les écrits - comptes rendus, courriers entre professionnels de santé, examens de laboratoire - mais également les photographies, les enregistrements informatiques et sonores, avec l’intention de les conserver. Tous les documents répondant à ces critères, qu’ils prennent le nom de fiches, de feuilles ou de dossier et ce dans quelque secteur que ce soit (médecine libérale, du travail, de contrôle).

Deux types d’informations ne sont pas communicables au patient :

→ les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de la famille ou les renseignements concernant la famille; il s’agira le plus souvent d’informations données par un membre de la famille, un salarié ou un employeur (médecine du travail), une assistante sociale, un enseignant (médecine scolaire)… un autre médecin (maladie génétique dépistée par exemple) ;

→ les notes personnelles du médecin : conformément à l’article R. 4127-45 modifié par le décret 2012-694 du 7 mai 2012 : « Indépendamment du dossier médical prévu par la loi, le médecin tient pour chaque patient une fiche d’observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. Les notes personnelles du médecin ne sont ni transmissibles ni accessibles au patient et aux tiers. »

Quelles sont les modalités d’accès au dossier médical ?

La demande doit être faite, par écrit, auprès du professionnel de santé ou du responsable de l’établissement détenteur du dossier. Le destinataire du courrier devant s’assurer de l’identité du demandeur, ce dernier devra joindre à son envoi la copie d’une pièce d’identité. Le patient peut soit consulter son dossier sur place (lui sont expliqués les modalités de cette consultation et son caractère gratuit) soit demander l’envoi des documents. Dans ce cas, les frais de copies (limités au coût de reproduction) et d’envoi (en recommandé avec accusé de réception) peuvent être à sa charge. Mieux vaut demander un devis à l’établissement, au préalable à cet envoi. Le patient n’a pas à justifier sa demande. Le délai de transmission est de huit jours pour les dossiers de moins de cinq ans et de deux mois pour ceux de plus de cinq ans.

Quelles solutions au désaccord entre le patient et la structure ?

Le patient qui se voit refuser la communication de son dossier par un établissement de santé public ou privé chargé de la gestion d’un service public peut saisir la Commission d’accès aux documents administratifs (Cada), dans un délai de deux mois suivant le refus. La Cada dispose d’un délai d’un mois pour faire connaître son avis. Elle ne peut pas contraindre l’établissement de santé à revenir sur sa décision de refus. Dès lors, si, en dépit d’un avis favorable et à l’issue d’un délai de deux mois après l’avis de la Cada, la structure refuse toujours de communiquer les informations, le patient peut former, devant le tribunal administratif, un recours pour excès de pouvoir. L’établissement peut également saisir la Cada s’il a un doute quant à la légitimité d’une demande de communication. Si le dossier est détenu par un professionnel de santé libéral ou un établissement privé à but lucratif, le patient peut s’adresser au conseil départemental de l’Ordre dont dépend le professionnel ou à la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil), ou bien saisir les juridictions civiles.

Quelles solutions pour le patient incapable de rédiger sa demande ?

La loi ne prévoit aucune dérogation pour ces personnes. Cependant, la Cada a apporté des nuances à ce principe. Ainsi, elle a considéré qu’une jeune femme majeure, tétraplégique, ne faisant l’objet d’aucune mesure de protection (tutelle ou curatelle), incapable de parler ou d’écrire mais possédant « toutes ses facultés mentales », avait pu communiquer « en clignant des paupières, avec des mouvements de la bouche ou des regards », et manifester ainsi sa volonté d’accéder, elle-même, par l’intermédiaire de son père, à son dossier médical (avis n° 2004-3200 du 22 juillet 2004).

Qui peut avoir communication du dossier d’un mineur ?

Les détenteurs de l’autorité parentale peuvent demander la communication du dossier de leur enfant mineur. Mais le mineur peut demander que ses parents aient accès à son dossier par l’intermédiaire d’un médecin désigné par l’un d’entre eux. Enfin, le mineur qui a demandé à être soigné sans que ses parents ne soient informés de sa pathologie peut s’opposer à la communication des informations constituées à ce sujet.

Un patient hospitalisé en psychiatrie sans son consentement peut-il avoir communicationde son dossier ?

Dans ce cas particulier et si la situation du malade l’exige, le responsable de l’établissement informe l’intéressé que l’accès à son dossier ne peut avoir lieu qu’en présence d’un médecin. En cas de refus du patient de désigner un médecin accompagnateur, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatriques, dont l’avis s’impose au demandeur et au détenteur des informations, sous réserve de saisine des tribunaux administratifs.

Qui a accès au dossier médical du majeur protégé ?

Le majeur protégé, sous sauvegarde de justice ou sous curatelle, peut demander à consulter son dossier médical comme n’importe quel patient. S’il est sous tutelle en revanche, seul le tuteur peut effectuer, en son nom, cette demande (art. R 1111-1 du CSP). Le tuteur est tenu au secret médical et ne peut divulguer les informations communiquées dans ce cadre. Le curateur n’a pas accès au dossier médical.

Quelles conditions pour transmettre le dossier d’un patient décédé à son ayant droit ?

En application de l’article L. 1111-7 du CSP, les informations médicales concernant une personne décédée sont communicables à ses ayants droit, dès lors que cette demande s’inscrit dans les trois motifs prévus à l’article L 1110-4, à savoir : connaître les causes du décès, faire valoir ses droits et défendre la mémoire du défunt, et dans la mesure strictement nécessaire à la poursuite de cet objectif. Le droit d’accès de l’ayant droit est donc plus limité que celui dont dispose le patient lui-même. Toutefois, le patient a le droit, de son vivant, de s’opposer à cette communication.