Prendre en charge l’ulcère artériel

Lors de votre première visite chez madame J., celle-ci vous demande quel pansement elle pourrait mettre sur une petite plaie sur le tibia « qui n’en finit plus de guérir ».

Vous lui expliquez que sa plaie a de fortes chances d’être un ulcère de jambe défini comme une plaie de la jambe ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois. Dans ce cas, vous ne pouvez pas intervenir sans qu’un bilan artériel permette de dire si cet ulcère à une origine artérielle ou veineuse. Il faut en parler au médecin.

COMPLICATION DE L’AOMI

L’ulcère artériel est la principale complication cutanée de l’AOMI et situe la maladie au stade IV de la classification de Leriche et Fontaine. L’ulcère artériel est directement en rapport avec le défaut de perfusion artérielle du membre dû à l’ischémie. L’examen du mécanisme physiopathologique permet de distiguer l’ulcère artériopathique (ulcère artériel pur) des diagnostics différentiels : angiodermite nécrotique (ulcère de Martorell) touchant les artérioles, les ulcères dits “capillaritiques”, volontiers mixtes (artériels et veineux), et les ulcères neurotrophiques liés au diabète.

CARACTÉRISTIQUES DE L’ULCÈRE ARTÉRIEL

→ Plaie unique, souvent multiple.

→ Une localisation suspendue (faces antérieures ou latérales de la jambe) ou distale (face dorsale du pied, orteils). Les zones les plus vulnérables sont la crête tibiale, le tendon d’Achille, ainsi que les malléoles internes et externes.

→ Volontiers profond, dénudant rapidement les tendons sous-jacents.

→ Les bords décollés sont le plus souvent en rapport avec une étiologie artérielle.

→ La peau péri-ulcéreuse, froide, décolorée, lisse et dépilée, présente les signes d’insuffisance artérielle chronique.

→ La douleur spontanée reste constante, exacerbée par le décubitus, obligeant le patient à dormir souvent avec la jambe pendante en dehors du lit.

DIAGNOSTIC

IPS systématique

La Haute Autorité de santé (HAS) recommande que tout ulcère de jambe fasse l’objet d’une évaluation de l’indice de pression systolique (IPS) pour évaluer le fonctionnement artériel(1). Les spécialistes des plaies et cicatrisation recommandent également de vérifier l’état vasculaire, de rechercher une artériopathie sous-jacente face à une escarre du talon qui ne guérit pas malgré une mise en décharge correcte ou face à un mal perforant plantaire (lire Point de vue ci-dessous).

Examen clinique

L’examen de l’ulcère doit rechercher les signes d’artériopathie : claudication intermittente ou douleurs de décubitus. La présence de varices, d’œdèmes, de dermite ocre et d’atrophie blanche, permet d’évoquer la coexistence d’une insuffisance veineuse associée (ulcère mixte).

Explorations paracliniques

→ L’échographie-doppler montre le niveau et le type des lésions artérielles, et permet de mesurer l’IPS.

→ L’artériographie oriente la décision opératoire. Elle précise le siège de l’oblitération, sa longueur, et dépiste des plaques athéromateuses qui risquent de produire des emboles.

→ La mesure de la PO² transcutanée reflète l’oxygénation de la peau. C’est l’examen de référence pour l’évaluation de l’ischémie chronique permanente. Son résultat est pris en compte dans la décision et le niveau d’une éventuelle amputation.

→ L’échographie abdominale à la recherche d’un anévrisme de l’aorte abdominale, source d’emboles vasculaires.

ÉVOLUTION DE L’ULCÈRE ARTÉRIEL

Si la restauration d’une circulation artérielle suffisante n’est pas possible et si les facteurs de risque artériel ne sont pas corrigés, l’ulcère s’aggrave, ce qui peut conduire à l’amputation ou à une surinfection de type gangrène. Lorsque la prise en charge est efficace, la situation évolue favorablement, mais des récidives, liées à l’état du terrain artéritique, sont fréquentes.

Dans les ischémies sévères ou après une ischémie aiguë, la décision d’amputation du membre est parfois nécessaire devant l’importance de la douleur, le risque septique (gangrène gazeuse) et les risques de décompensation viscérale.

PRISE EN CHARGE

Sauvetage de membre

Comme le stade III de Leriche et Fontaine, le stade IV, stade des troubles trophiques, requiert une prise en charge urgente pour éviter une amputation du membre atteint. Le traitement repose en premier lieu sur une chirurgie de revascularisation locale suffisante à la cicatrisation. L’objectif est la guérison de la plaie mais aussi le sauvetage du membre et souvent du malade lui-même.

Revascularisation

Le traitement repose en premier lieu sur la revascularisation locale pour une perfusion suffisante à la cicatrisation de l’ulcère. Le bilan vasculaire permet d’établir un pronostic de la cicatrisation. « Le concept “d’ischémie critique” est né de l’association d’une insuffisance circulatoire chronique avec des lésions cutanées dont la cicatrisation spontanée n’est plus possible »(2).

Le traitement médical

Traitement antalgique de fond

Au stade IV de la classification de Leriche et Fontaine, la plaie est douloureuse, spontanément, avec des douleurs paroxystiques à certains moments de la journée. Le traitement antalgique de fond est le même que pour l’ischémie chronique.

Vasodilatateur périphérique

Réservé à l’usage hospitalier, l’iloprost (Ilomedine) est indiqué dans le traitement de l’ischémie chronique sévère des membres inférieurs chez les patients ayant un risque d’amputation et chez lesquels la revascularisation par chirurgie ou angioplastie a échoué ou n’est pas indiquée. Le mécanisme d’action de l’iloprost n’est pas exactement connu. Ses effets pharmacologiques sont :

→ inhibition de l’agrégation plaquettaire, de l’adhésion, et de la sécrétion plaquettaires ;

→ dilatation des artérioles ainsi que des veinules ;

→ augmentation de la perfusion du réseau capillaire nutritif.

Le traitement par iloprost ne doit pas retarder le recours à la chirurgie chez les patients nécessitant une amputation urgente (par exemple, en cas de gangrène infectée).

TRAITEMENT LOCAL

Cicatrisation dirigée

Le traitement local de l’ulcère artériel reprend les phases de la cicatrisation dirigée préconisée dans le traitement des plaies chroniques (lire “Les plaies chroniques” du Cahier de formation de L’Infirmière libérale magazine n° 291, avril 2013). La détersion réalisée sous antalgique débute par une douche tiède prolongée. Les lavages fréquents à l’eau savonneuse permettent de réduire le nombre de germes présents. Il est conseillé de savonner toute la jambe et la plaie avec un savon doux, un savon liquide sans parfum et sans conservateur. Les savonnettes et le savon de Marseille, trop alcalin, sont à éviter. Si le patient ne peut se déplacer sous la douche, un lavage à l’eau savonneuse avec une bassine est beaucoup plus efficace qu’un peu de sérum physiologique à la seringue. La plaie est ensuite rincée abondamment pour casser le film bactérien. La fibrine et les tissus nécrotiques sont ensuite détergés mécaniquement (curette). La détersion est prolongée par la détersion autolytique à l’aide de pansements actifs.

Respect de la flore bactériologique

L’usage systématique des antiseptiques sur les plaies chroniques est fortement déconseillé. Ils peuvent provoquer des résistances bactériennes locales et présentent des effets allergisants et irritants. Ils sont préconisés sur des temps courts, 15 jours maximum, pendant une phase critique, face à un problème infectieux local identifié par des signes cliniques, et sur prescription médicale. La détersion naturelle s’accompagne de pus, on parle de “détersion suppurée”, mais ce n’est pas un signe d’infection. Le respect de la flore bactérienne participe à la détersion et contre-indique l’utilisation d’anti-inflammatoires, d’antiseptiques et d’antibiotiques en l’absence de signes avérés d’infection.

Peau périlésionnelle

Très fragile, elle nécessite des précautions pendant le soin. Après le lavage de la plaie, la peau périphérique est séchée pour éviter un risque de macération qui entraînerait l’agrandissement des plaies et/ou l’apparition d’ulcères satellites. Ne pas prendre d’appui sur les bords de la plaie pendant la détersion. Le pansement adhésif ne doit pas altérer la peau périlésionnelle. Les pansements aux bords siliconés minimisent les traumatismes. Le retrait du pansement est plus facile lorsqu’il est saturé. Sinon, l’application d’eau ou de solvant (Remove, éther) peut être nécessaire. Les infirmières privilégient les pansements non adhésifs maintenus par des bandes de type “Peha-haft”.

CONTENTION ET COMPRESSION

La compression

En cas d’AOMI, il existe une résistance à l’écoulement du sang. Si on ajoute un bandage élastique, il y a réduction du flux artériel ou une interruption totale du débit si la pression de la compression dépasse la pression intra-artérielle. Ce qui entraîne un risque d’aggravation des conséquences de l’artérite, voire d’amputation.

En cas d’arthériopathie sévère stade III et IV, avec un IPS inférieur à 0,55, la compression est contre-indiquée. Au stade I et II, elle est possible, mais elle nécessite une excellente surveillance clinique, une bonne connaissance de la compression et l’utilisation de bandages à allongement faible (pression de repos faible ou nulle et pression de travail intéressante).

La contention

La contention non élastique est autorisée (bandes de coton). Elle n’a pas d’intérêt dans le traitement de l’ulcère artériel pur, mais elle peut être utile pour agir sur un œdème. Pour être efficace contre l’œdème, la contention doit être mise en place avant le lever, ce qui implique de passer tôt chez les patients concernés. Pour pallier cette difficulté, l’infirmière peut demander au patient de s’allonger une heure et demie avant sa visite pour “vider” à nouveau la jambe.

PRÉVENIR UNE SURINFECTION

La présence de germes sur un ulcère est un phénomène non pathologique (colonisation) et ne justifie pas de prélèvements bactériologiques ni de traitements antiseptiques ou antibiotiques systématiques. Dans certains cas, l’ulcère peut représenter une porte d’entrée à une infection cutanée. L’infirmière doit y penser devant une augmentation de la douleur locale, une inflammation des bords (signe non spécifique), une lymphangite ou de la fièvre.

L’ULCÈRE MIXTE

Physiopathologie

L’ulcère mixte à prédominance veineuse est un ulcère ayant pour cause principale une insuffisance veineuse, mais s’associant à une AOMI modérée n’expliquant pas à elle seule la présence de l’ulcère.

Prise en charge

Les patients souffrant d’ulcère mixte à prédominance veineuse doivent être pris en charge comme des patients souffrant d’une AOMI dont il faut essayer d’améliorer le pronostic local et cardiovasculaire général.

L’indice de pression systolique

Le patient présente à la fois des signes d’ulcère veineux (antécédent de phlébite, présence de varices, hypodermite…) et d’ulcère artériel (abolition des pouls, douleur à la marche…). Le but sera d’identifier la principale pathologie responsable de l’ulcère pour la traiter en priorité.

La mesure de l’IPS

La mesure de l’IPS présente un double intérêt :

→ diagnostiquer une AOMI sous-jacente susceptible d’expliquer ou d’aggraver l’ulcère (une ischémie sévère empêche la cicatrisation) ;

→ adapter la compression.

Un IPS compris entre 0,7 et 0,9 révèle un ulcère mixte à prédominance veineuse. Un IPS supérieur ou égal à 0,9 indique un ulcère veineux pur. Ce critère n’est plus valable en cas d’artères incompressibles (IPS supérieur à 1,3).

La prise en charge se fait en fonction de la sévérité de l’atteinte artérielle.

La contention

En cas de troubles trophiques mixtes artériels et veineux, avec un IPS compris entre 0,7 à 0,9, la contention est possible sous forme d’un bandage rigide, non élastique, efficace et active à l’effort et quasi inactive au repos. Les bottes de Unna (marques Varolast, Varicex) peuvent aussi être utilisées. Ces bottes enduites d’oxyde de zinc permettent une meilleure cicatrisation.

La compression

La HAS précise qu’il n’existe pas d’étude permettant de déterminer le niveau de compression utilisable en fonction de la sévérité de l’AOMI(1). L’utilisation d’une compression dans les ulcères mixtes est cependant souhaitable chez les patients pouvant la supporter.

Un IPS supérieur à 0,8 autoriserait le maintien d’une compression forte. Avec un IPS compris entre 0,5-0,6 et 0,8, la compression peut être utilisée :

→ en étant allégée,

→ en privilégiant pour certains les compressions à étirement court qui exercent une compression légère au repos,

→ sous surveillance médicale spécialisée,

→ en informant le patient qu’en cas d’aggravation des douleurs, le bandage doit être retiré,

→ en s’assurant que le patient peut retirer la compression par lui-même.

Si l’IPS est inférieur à 0,5, la compression est contre-indiquée dans les ulcères mixtes.