L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

LA MALADIE

Physiopathologie

L’artérite des membres inférieurs ou artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est le plus souvent une conséquence de l’athérosclérose.

Après les artères coronaires et cervico-céphaliques, les artères des membres inférieurs sont la troisième localisation de l’athérosclérose, maladie dégénérative caractérisée par une perte d’élasticité des artères due à la sclérose (durcissement) engendrée par des plaques d’athérome sur la face interne de la paroi artérielle.

Dans l’AOMI, le rétrécissement du calibre des artères (artériosclérose) qui irriguent les membres inférieurs va de la plaque d’athérome rétrécissant la lumière artérielle (sténose) jusqu’à l’oblitération complète du vaisseau (thrombose).

Évolution de la maladie

L’AOMI est une maladie grave. Si son évolution n’est pas endiguée par un traitement et des mesures d’hygiène de vie strictement observés, la maladie entraîne des situations invalidantes pouvant nécessiter l’amputation. Elle réduit également considérablement l’espérance de vie.

Classification de Leriche et Fontaine

L’évolution de l’AOMI a été classée en 4 stades par deux chirurgiens français en 1952. La classification de Leriche et Fontaine distingue :

→ stade I : artérite asymptomatique (aucun signe clinique, ni de douleurs) ;

→ stade II : douleur à la marche (claudication intermittente) ;

→ stade III : douleur au repos dans la journée ou le plus souvent la nuit, voire en permanence ;

→ stade IV : apparition de troubles trophiques sous forme de gangrène ou d’ulcère.

Nouvelle classification

La classification de Leriche et Fontaine sert toujours de référence et permet de distinguer 4 stades cliniques (nous l’utiliserons dans la suite de ce dossier). Elle est de plus en plus critiquée, car la claudication intermittente est un symptôme qui varie avec la quantité d’effort, les modalités de la marche, l’entraînement et le vécu du patient. « Il y a de plus en plus de gens sédentaires qui ne marchent pas suffisamment pour démasquer leur claudication. Pour ces personnes, le pronostic est plus mauvais parce qu’elles ne marchent pas, ce qui aggrave le risque cardiovasculaire », fait remarquer le P^r Patrick Carpentier, chef du service de médecine vasculaire du CHU de Grenoble (38).

Du point de vue du pronostic et de la signification physiopathologique, les spécialistes regroupent aujourd’hui les stades I et II dans l’ischémie d’effort, et les stades III et IV dans l’ischémie permanente.

Cette nouvelle classification distingue :

→ le stade d’ischémie d’effort : AOMI asymptomatique ou avec claudication intermittente douloureuse ;

→ le stade d’ischémie permanente.

STADE I : L’AOMI ASYMPTOMATIQUE

C’est la forme la plus fréquente d’AOMI. La personne atteinte ne ressent aucun signe particulier malgré la présence de plaques d’athérome. La Haute Autorité de santé (HAS) recommande d’ailleurs son dépistage précoce (lire encadré page ci-contre).

Diagnostic

Il se fait par une mesure de l’index de pression systolique (IPS, lire encadré ci-dessous) inférieure à 0,9 (normale : 0,9 < IPS < 1,3). Un écho-doppler précise la topographie des lésions par l’analyse du flux sanguin dans le vaisseau, de l’état de la paroi et du pourcentage du rétrécissement (ou sténose) de ce vaisseau.

Signal d’un risque cardiovasculaire

L’AOMI est une des localisations préférentielles de la maladie athéromateuse, mais celle-ci n’est généralement pas limitée aux artères des membres inférieurs. L’AOMI est donc un signal d’alarme qui révèle un risque cardiovasculaire élevé. Elle doit conduire à une recherche systématique d’autres lésions dues à l’athérosclérose : maladie coronaire, atteinte des artères du cerveau (en particulier carotidiennes), atteinte de l’aorte et/ou des artères du rein. Dans tous les cas, « l’AOMI asymptomatique justifie le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire, car les vaisseaux des autres territoires sont obligatoirement en mauvais état », précise le P^r Carpentier. Pour un même niveau d’IPS, le risque cardiovasculaire est équivalent, que l’AOMI soit symptomatique ou pas.

STADE II : L’ISCHÉMIE D’EFFORT OU “CLAUDICATION INTERMITTENTE”

Diagnostic

→ IPS < 0,9 ou abolition de pouls.

→ Manifestations cliniques ischémiques (claudication, douleur).

Physiopathologie

Lorsqu’une ou plusieurs artères sont sténosées ou thrombosées, les muscles fournissant un effort pour la marche souffrent et deviennent douloureux par manque d’oxygène (ischémie d’effort). La claudication intermittente artérielle avec douleur à la marche est le plus souvent la première manifestation clinique de l’AOMI. C’est aussi souvent le signe d’une athérosclérose généralisée dont le pronostic est principalement lié aux atteintes des artères cérébrales et coronaires.

Signes fonctionnels

La marche déclenche une douleur de type crampe douloureuse au niveau du mollet, de la cuisse ou de la fesse (voir schéma page suivante). La douleur oblige le malade à s’arrêter et disparaît 1 à 3 minutes après arrêt de l’effort. Plus l’AOMI est sévère, plus rapidement cette claudication apparaît. La douleur réapparaît au bout de la même distance de marche appelée “périmètre de marche”. Le mode d’installation de la douleur est habituellement progressif sur plusieurs semaines, mais il peut être brutal dans les cas d’embolie ou de thrombose. L’ischémie d’effort peut être masquée par une activité physique insuffisante, par sédentarité ou du fait de pathologies associées (arthrose…). Une impotence sexuelle associée ou isolée fait évoquer un syndrome de Leriche (voir encadré page ci-contre).

STADE III : L’ISCHÉMIE PERMANENTE OU “DOULEURS DE REPOS”

Diagnostic

→ Pression artérielle systolique inférieure à 50 mm Hg à la cheville ou à 30 mm Hg à l’orteil.

→ Douleurs de décubitus ou troubles trophiques depuis au moins 15 jours (ischémie chronique). « Il s’agit, à ce stade, de troubles trophiques mineurs, en cas d’ischémie sévère, de type dépilation, peau sèche, ongles de pieds épaissis. Ce sont des signes d’accompagnement assez subtils qui peuvent orienter le diagnostic qui sera confirmé par les explorations vasculaires », précise le P^r Carpentier. À ne pas confondre avec les troubles trophiques, ulcères et gangrène qui signent une entrée dans le stade IV.

Signes fonctionnels

La douleur ischémique à type de brûlure au niveau des orteils ou de l’avant-pied se produit habituellement quelques minutes à quelques heures après le coucher. Car l’installation en décubitus accentue la diminution de la perfusion distale du pied. Ces douleurs, généralement très intenses et permanentes, sont améliorées par la station débout ou les jambes pendantes (position en déclive du membre inférieur). Elles provoquent des insomnies et nécessitent un traitement antalgique (lire partie Savoir faire p. 45).

STADE IV : TROUBLES TROPHIQUES

C’est le stade ultime de la maladie qui a évolué défavorablement depuis un stade III. Les troubles trophiques sont typiquement des ulcères et des gangrènes. Des troubles trophiques sans plaies sont fréquents mais non spécifiques (peau mince, pâle, dépilée, ongles épaissis et striés).

Les ulcères

Les ulcères artériels sont hyperalgiques, sauf chez le diabétique, à cause de la perte de sensibilité liée à la neuropathie. Ils sont généralement de petite taille, creusant parfois jusqu’aux tendons ou l’articulation. Ils surviennent spontanément ou suite à un traumatisme, de préférence au niveau des zones de frottement ou des points d’appui : orteils et espace interdigitaux, dos et bord externe du pied, talon. Un ulcère dit “suspendu” peut se développer à la face antérieure de la jambe.

La gangrène

Elle apparaît le plus souvent à l’extrémité d’un orteil ou au talon. Elle peut s’étendre à tout l’avant-pied voire à la jambe. On distingue :

→ la gangrène sèche : les zones atteintes meurent parce que le sang n’y parvient plus et qu’elles ne sont plus oxygénées. La gangrène sèche est limitée par un sillon net et ne s’étend pas à d’autres tissus ;

→ la gangrène humide, mal limitée, est due à une surinfection d’une zone de gangrène sèche ou d’une plaie. Les tissus sont gonflés et suintants (secs dans la gangrène sèche). Une gangrène humide induit un risque d’extension. Elle est particulièrement fréquente chez le malade diabétique.

Le traitement de la gangrène, tout comme celui de l’ulcère artériel, consiste à traiter la cause en rétablissant ou en améliorant la circulation artérielle par le biais d’une revascularisation.

L’ablation des tissus nécrosés est un acte chirurgical associé à une antibiothérapie. Par la suite, le traitement de la plaie ressemble au traitement de l’ulcère artériel (lire partie Savoir faire p. 47). Comme pour l’ulcère, il s’agit d’un soin douloureux qui nécessite l’utilisation d’antalgiques.

L’ISCHÉMIE AIGUË

Physiopathologie

« Elle ne rentre pas dans la classification de Leriche et Fontaine, qui est la classification de l’artériopathie oblitérante chronique », remarque le P^r Carpentier. L’ischémie aiguë peut survenir comme une crise sur une ischémie chronique en cas de thrombose (formation d’un caillot ou thrombus), mais elle est due, la plupart du temps, à la migration d’un embole d’origine cardiaque sur des artères fragiles (embolie).

Traiter rapidement

Son diagnostic est relativement facile : la douleur de début brutal est associée à un refroidissement et une pâleur du membre inférieur. Il n’y a plus de pouls capillaire.

L’ischémie aiguë met en jeu la viabilité du membre concerné et impose une intervention de désobstruction dans les quelques heures afin de rétablir au plus vite la circulation (traitement antithrombotique par héparine à doses hypocoagulantes, thrombectomie chirurgicale…). Après la résolution de l’épisode aigu, le patient reste atteint d’artériopathie, au mieux asymptomatique. La situation justifie un appel au Samu.

PRISE EN CHARGE DE L’AOMI

Quel que soit le stade de l’AOMI, la prise en charge associe des traitements médicamenteux et des interventions non médicamenteuses pour réduire le risque cardiovasculaire global et la morbi-mortalité cardiovasculaire.

Bilan de base de l’AOMI

→ Identifier le stade de l’AOMI : manifestations cliniques, palpation des pouls et mesure de l’index de pression systolique.

→ Dépistage ou réévaluation des facteurs de risque cardiovasculaire associés (lire partie Savoir faire p. 51).

→ Dépistage d’une extension de la maladie athéromateuse : locale (échographie-doppler des membres inférieurs, mesure de l’index de pression systolique, et exploration de l’aorte abdominale) ou à distance (rechercher une ou plusieurs autres atteintes vasculaires : coronaires, carotides, aorte…).

→ Recherche d’une atteinte rénale ou d’anomalies hématologiques.

Correction des facteurs de risque cardiovasculaires

→ En cas d’hypertension artérielle : chercher à obtenir une pression artérielle inférieure à 140/90 mm Hg, voire une pression artérielle inférieure à 130/80 chez le diabétique et l’insuffisant rénal chronique. Traitement antihypertenseur.

→ Tabagisme : viser le sevrage complet. « Constat implacable, le premier facteur de risque de l’AOMI est le tabagisme chronique : 90 % des personnes atteintes d’artériopathie sont fumeuses », rapporte la Fédération française de cardiologie (www.fedecardio.org).

→ Diabète : équilibre glycémique avec Hb1AC < 7 %.

→ Dyslipidémie : établir un régime adapté +/– traitement par statine avec pour cible un taux de LDL-cholestérol < 1 g/l.

→ Excès pondéral : prise en charge spécifique pour réduire le poids avec pour cible un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 25 kg/m².

Le bilan biologique recense les facteurs de risque : bilan lipidique, glycémie à jeun, microalbuminurie ou protéinurie et clairance de la créatinine, surtout chez les diabétiques et les hypertendus.

Traitement médicamenteux du risque cardiovasculaire

Le traitement de fond est le même, quel que soit le stade de l’AOMI (voir partie Savoir faire p. 51).

Réadaptation vasculaire

Le traitement symptomatique de la claudication intermittente repose en premier lieu sur un programme d’entraînement à la marche supervisé. Le réentraînement à la marche a montré son efficacité avec des bénéfices reconnus sur le résultat fonctionnel, les facteurs de risque, le psychisme et la lutte contre le tabagisme (lire partie Savoir faire p. 45).

La revascularisation

Trois types d’interventions sont possibles : la dilatation artérielle, le pontage artériel, l’endartériectomie (voir illustration page ci-contre).

En fonction du stade de l’AOMI

→ Au stade de l’AOMI asymptomatique ou peu symptomatique, le traitement est exclusivement médical.

→ Au stade II, AOMI symptomatique, la revascularisation est proposée pour les claudications qui restent invalidantes après au moins 3 mois de traitement médical bien conduit. Par facilité, la revascularisation est parfois proposée trop précocement (lire Point de vue du P^r Carpentier page suivante).

→ Au stade III, ischémie critique, la revascularisation s’impose chaque fois qu’elle est possible, compte tenu du risque majeur d’amputations (50 % d’amputation à un an en l’absence de revascularisation). Une angiographie (ou angio-RM ou angioscanner) est nécessaire en complément de l’écho-doppler pour choisir la meilleure solution thérapeutique.

Après l’intervention

Le patient regagne son domicile et reprend la marche progressivement. Il est revu par le chirurgien vasculaire un mois après l’intervention afin d’apprécier le résultat de la revascularisation sur le périmètre de marche et la douleur ou sur la cicatrisation des troubles trophiques. Un contrôle écho-doppler de la revascularisation vérifie le flux artériel dans les artères des membres inférieurs et particulièrement aux endroits précis de la réparation artérielle. Par la suite, la fréquence du suivi dépend de la sévérité de la pathologie.

L’amputation

Indication

→ Lésions tissulaires irréversibles.

→ Ischémie permanente chronique sans revascularisation possible, qui ne réagit pas favorablement au traitement médical ou dont les répercussions générales font courir un risque vital au patient.

Plusieurs types d’intervention

Lorsqu’il est nécessaire de réaliser une amputation, elle est faite en fonction du niveau de l’ischémie et des possibilités de cicatrisation (mesure d’une pression partielle en oxygène suffisante) : amputation d’un orteil (ou d’une partie) ; de l’avant-pied ; de la jambe au un tiers supérieur de la jambe. Le genou doit être conservé chaque fois que possible pour une meilleure préservation fonctionnelle du membre et les possibilités d’appareillage et de réadaptation du patient.

En post-opératoire

Les suites de l’intervention nécessitent une hospitalisation complète dans une structure de réadaptation spécialisée pour une prise en charge locale et générale du patient.

Le patient amputé artériel est un sujet à très haut risque cardiovasculaire. La prise en charge de la prévention des complications cardiovasculaires vue dans les autres stades de l’AOMI est impérative.

Réadaptation

Le choix d’une prothèse est personnalisé en fonction de l’état du moignon et des capacités du patient. Un entraînement avant la prothèse permet de préparer le patient, état général et membre amputé, en vue d’un appareillage. Le suivi intègre une évaluation fonctionnelle du patient, du port et de la tolérance de la prothèse, de la déambulation et de l’ensemble des activités de la vie quotidienne.

Prévention secondaire du risque cardiovasculaire

Elle est commune à l’ensemble des maladies cardiovasculaires et vise à dépister et à arrêter le processus pathologique aussitôt après son déclenchement (lire partie Savoir faire p. 51).

Prévention des escarres

Dans tous les cas, l’escarre de pression est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses. Avec une insuffisance artérielle, la pression dans les petits capillaires diminue et augmente le risque d’apparition d’une escarre.

Tout patient âgé qui doit rester aliter doit avoir une évaluation de l’index de pression systolique pour dépister une éventuelle artériopathie asymptomatique (patient grabataire ou peu de mouvements).

Prise en charge par l’Assurance maladie

L’artériopathie chronique avec manifestations ischémiques fait partie des affections de longue durée (ALD) dont la liste est fixée par le Code de la Sécurité sociale. La demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et traitements est établie par le médecin traitant.