Un défi à relever

La loi de santé publique française recommande un taux de couverture vaccinale de 95 % pour toutes les vaccinations. Pourtant, seuls 30 à 60 % des adultes seraient à jour de leur rappel décennal contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (DTP). Pour la grippe saisonnière, l’objectif est ramené à 75 %, mais seulement 50 % des personnes cibles sont vaccinées. Un chiffre, qui plus est, en baisse constante depuis trois ans d’après l’Institut de veille sanitaire (InVS). Avec ces taux contrastés, la vaccination apparaît comme un véritable enjeu de santé publique nécessitant la mobilisation de tous les professionnels de santé, et parmi eux, des Idels. Le Conseil international des infirmiers (CII)(1) a affirmé ce rôle début 2013, dans sa publication Adult and childhood immunisation : « En tant que plus grand groupe de professionnels de santé présent dans tous les secteurs de la vie, les infirmières peuvent conseiller et informer les enfants et les parents sur la vaccination, et également administrer les vaccins. Elles sont également bien placées pour agir comme modèle afin d’atteindre les objectifs nationaux en termes de couverture vaccinale. »

Actuellement, les infirmières libérales françaises ne peuvent procéder à des vaccinations que sur prescription médicale. Une exception cependant : depuis un décret du 29 août 2008, elles peuvent réaliser, sauf pour la première injection, la vaccination antigrippale sans prescription médicale aux personnes de plus de 65 ans et aux personnes atteintes de certaines pathologies ayant reçu un bon de prise en charge Sécu (maladies respiratoires, pathologies cardiaques, diabètes, etc.), à l’exception des femmes enceintes et des personnes porteuses du VIH. « Dans les faits, nous vérifions déjà l’absence de contre-indication au cours d’un entretien, avant toute injection, car les bons pour le vaccin antigrippal sont envoyés sans discernement à des personnes qui ont le VIH. Et pour les autres vaccins, même avec prescription du médecin, on fait preuve de vigilance au quotidien », explique Olivier, infirmier libéral à Bordeaux.

AMBITIONS DES INFIRMIÈRES

« Si nous voulons une couverture vaccinale efficace en France, il faut impliquer les infirmières libérales, qui sont des actrices de premier plan mais qui ne sont pas considérées comme telles », déplore Karim Mameri, secrétaire général de l’Ordre national des infirmiers (Oni). L’Oni ainsi que le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil) tiennent à pointer du doigt ce qu’ils considèrent comme une incohérence. « Les infirmières libérales peuvent vacciner, sans prescription, les personnes présentant des facteurs de risque, mais pas les membres du même foyer, s’étonne Annick Touba, la présidente du Sniil. Nous ne devrions pas avoir besoin d’une prescription médicale pour ça. » D’après elle, pour certains vaccins ou rappels, un élargissement des compétences infirmières est à envisager, d’autant que la prévention fait partie de leur décret de compétences. Leur rôle d’éducatrices de la santé est important, à l’heure où sévit une crise de confiance de la population vis-à-vis de la vaccination, et surtout lorsque l’on sait que l’obtention du consentement du patient à la vaccination « demande un temps d’information et d’explication que les médecins ne peuvent pas toujours consacrer pendant la consultation médicale », considère la Fédération nationale des infirmiers (FNI). « L’objectif est de rendre un service utile à la population et de répondre à une demande des infirmières libérales qui sont parfois amenées à pratiquer l’exercice illégal de la médecine », soutient Karim Mameri. L’extension des compétences infirmières reposerait avant tout sur les attentes de la population et sur les objectifs de santé publique.

Selon Philippe Tisserand, président de la FNI, il n’est pas réaliste de vouloir faire en sorte que l’infirmière libérale puisse vacciner toute la population sans prescription médicale. « Mais nous pourrions déjà nous mobiliser sur les adultes de plus de 40 ans, une population que nous visitons à domicile », souligne-t-il. À titre d’exemple, concernant la rougeole pour laquelle les préconisations portent sur deux vaccins, « nous pourrions imaginer que le premier vaccin soit effectué par le médecin et que le second, sans prescription médicale, soit effectué par l’infirmière libérale », propose Philippe Tisserand. En outre, nombreux sont les adultes qui ne font pas leurs rappels. « Nous pourrions mobiliser les infirmières libérales pour assurer ces rappels sous condition de respect d’arbres décisionnels permettant de le faire en toute sécurité, ajoute-t-il. Mais cela suppose d’inclure ces nouvelles compétences dans la formation initiale et de modifier les textes. » Et de poursuivre : « Comme il n’y a plus assez de médecins, profitons du fait qu’il y ait assez d’infirmières. »

Lors d’une intervention au Sénat fin avril, dans le cadre d’un débat consacré à la politique vaccinale en France, la ministre de la Santé, Marisol Touraine, a ouvert la voie à une extension des compétences des infirmières libérales. Elle a émis l’hypothèse de les autoriser à vacciner sur prescription médicale… au sein des officines. « Nous sommes en désaccord, car il faut respecter l’indépendance des professionnels », s’alarme l’Oni. « C’est presque humiliant comme proposition, renchérit Annick Touba. Il y a 50 000 à 60 000 cabinets infirmiers. Pourquoi aller dans les pharmacies ? C’est un non-sens. » Même son de cloche du côté de la FNI : « Cette proposition n’a pas manqué de nous surprendre, et le mot est faible », rapporte Philippe Tisserand.

UN CADRE NÉCESSAIRE

Les revendications syndicales nécessiteraient la mise en place d’un cadre, car qui dit nouvelles compétences, dit coopération et coordination avec les médecins, détenteurs actuels des compétences dans le domaine vaccinal et de la responsabilité portée par la prescription. « Les vaccinations peuvent tout à fait être réalisées par des infirmières, mais comment le mettre en place dans un contexte libéral ? », se demande Yann Bourgueil, directeur de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes). Il faut penser à la coordination des professionnels de santé et au paiement des actes. Actuellement, pour une injection intramusculaire, une infirmière libérale cote 1 AMI, soit 3,15 euros en France métropolitaine (3,30 euros pour l’Outre-mer). Elle perçoit un supplément de 1 AMI pour la vaccination antigrippale hors primo-injection, dans le cadre de la campagne de vaccination antigrippale organisée par l’Assurance maladie. Les médecins généralistes libéraux facturent quant à eux pour la vaccination le tarif d’une consultation, soit 23 euros, si elle est réalisée dans leur cabinet. « À l’étranger, ces pratiques de prévention, lorsqu’elles existent, sont en général réalisées par des infirmières salariées de cabinet, note Yann Bourgueil. Peut-être qu’il n’y a pas de véritable modèle aujourd’hui pour les infirmières libérales en France, mais on peut espérer que cela évolue avec les Maisons de santé pluridisciplinaires. » Et d’ajouter : « Pour que cela soit efficace, l’organisation doit être cadrée localement ou nationalement afin que ce soit clair pour le patient. » MG France estime qu’une collaboration intelligente est à mettre en place entre les médecins et les infirmières libérales et qu’une complémentarité des compétences doit être instaurée afin de constituer une équipe de soins primaires. « Ces équipes sont une piste que nous proposons pour réorganiser les soins de ville », souligne le D^r Claude Leicher, président de MG France. Mais, actuellement, il semblerait que les médecins soient hostiles à laisser les infirmières vacciner. Même si, dans les faits, il est admis de leur laisser pratiquer l’injection au cours de leurs tournées… « On peut envisager d’étendre les capacités détenues par les infirmières pour la grippe à d’autres vaccins, considère D^r Michel Chassang, président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF). Cependant, les médecins sont pour le moment davantage tentés de le faire eux-mêmes car, lorsqu’un vaccin a été réalisé par une infirmière, les médecins sont demandeurs d’un retour d’information afin d’être à jour dans le suivi de leurs patients. Or ce retour d’information fait défaut. » Un mécanisme doit être trouvé et la solution pourrait reposer sur un seul et unique dossier professionnel partagé. D’ailleurs, la ministre de la Santé a suggéré la création d’un carnet de vaccination électronique ; une proposition qui serait également à l’étude. « On ne peut pas prendre comme argument le fait qu’il n’y a pas de partage d’informations pour justifier le frein à l’extension des compétences infirmières alors que cela permettrait d’améliorer la couverture vaccinale », s’étonne Philippe Tisserand. Il retient la proposition de la ministre de la Santé qui permettrait une traçabilité. Enfin, dernier problème à pallier : la rémunération des médecins. « Il manque une rémunération des actes à haute valeur ajoutée du médecin, remarque le D^r Chassang. Si le médecin est mieux payé pour certains actes, il sera plus à même d’en déléguer d’autres. »

ET AILLEURS ?

Actuellement, les infirmières libérales françaises n’ont rien à envier aux infirmières indépendantes belges. « En Belgique, la vaccination n’est pas une prestation infirmière », indique Edgard Peters, directeur des soins infirmiers à la Fédération de l’aide et des soins à domicile (FASD) en Belgique. Il est possible pour les infirmières de pratiquer des vaccinations, mais seulement en présence du médecin. « Cela convient aux hospitaliers, tout comme aux généralistes, car une infirmière ne peut pas tarifer une consultation infirmière si, au même moment, il y a une facturation du médecin, rapporte-t-il. La facturation du médecin prime. » De fait, en pratique, les infirmières indépendantes ne font pas de vaccins. Idem en Suisse où « les infirmières indépendantes ne peuvent administrer de vaccins que sur prescription du médecin, précise Lucien Portenier, responsable du domaine qualité infirmière et terminologie infirmière au secrétariat central de l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI). Dans la plupart des cas, ils vont être réalisés par le médecin ou par l’assistante médicale. » Et, actuellement, aucune revendication de la part des infirmières indépendantes pour obtenir davantage de compétences dans le domaine vaccinal n’a été constatée dans ces deux pays. En revanche, au Québec, depuis 2002, l’acte de vaccination effectué par les infirmières a cessé d’être un acte délégué par le médecin, et celles-ci peuvent administrer des vaccins de façon autonome. Elles peuvent procéder à la vaccination dans le cadre d’une activité découlant de l’application de la loi sur la santé publique et administrer, sans ordonnance et conformément aux recommandations du Protocole d’immunisation du Québec (PIQ), les produits immunisants relatifs à la primo-immunisation, aux doses de rappel, à la prophylaxie en cas de blessure, à l’immunisation préexposition et post-exposition, y compris la santé des voyageurs. Néanmoins, le fait que les infirmières aient des compétences étendues dans le domaine vaccinal n’empêche pas pour autant le Québec d’afficher un taux de couverture vaccinale pas si éloigné du nôtre.

D’après une enquête(2) de l’Institut national de santé publique du Québec, l’objectif du Programme national de santé publique de vacciner 80 % des personnes âgées de 60 ans ou plus contre la grippe saisonnière n’est toujours pas atteint, puisque 57 % de cette population a été vaccinée pour la saison 2011-2012. Par ailleurs, chez les personnes ayant atteint l’âge de 65 ans en 2011, seuls 31 % ont été vaccinées contre le pneumocoque. La principale raison de non-vaccination serait le manque d’information. Enfin, la mise à jour de la vaccination contre le tétanos chez les adultes âgés de 50 ans ou plus n’est pas réalisée de façon systématique et la majorité des adultes sont inadéquatement vaccinés : seulement le tiers des personnes âgées de 50 ans ou plus ont reçu ce vaccin au cours des dix années précédant l’enquête ou à 50 ans. « L’atteinte de hauts niveaux de couverture vaccinale est multifactorielle, explique Nicole Boulianne, chef d’unité scientifique d’immunisation à l’INSPQ. Les compétences des infirmières dans le domaine de la vaccination visent à faire tomber les barrières, à réduire les occasions manquées et à augmenter les possibilités de vaccination pour les patients. » Cette activité des infirmières confirme l’importance de leur rôle dans la promotion de la vaccination que ce soit au Québec ou en France…