Pot de terre contre pot de fer - L'Infirmière Libérale Magazine n° 287 du 01/12/2012 | Espace Infirmier
 

L'infirmière Libérale Magazine n° 287 du 01/12/2012

 

CONTENTIEUX

L’exercice au quotidien

Christian Boudemaghe, libéral à Marseille, bataille contre la Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM 13) qui lui réclame des indus. Au cœur du litige : le calcul horaire d’un AIS3.

Tout a commencé fin 2010, avec un courrier de la CPAM 13 qui me demandait des indus pour 2008 et 2009 à hauteur de 90 000 euros, avec une amende de 10 % pour non-remboursement dans les temps. La Caisse argue du fait que deux séances d’AIS3 représentent une heure pleine*, alors que j’estime que toute demi-heure entamée est due. Pour la Caisse, quand on passe trente minutes chez deux patients, on devrait regrouper les factures des deux malades en une ! J’ai toujours refusé de régler ces indus ou de signer une reconnaissance de dette. Mon dossier est donc d’abord passé devant la Commission de recours amiable qui a jugé mes arguments irrecevables. La procédure s’est poursuivie devant la commission d’application de la réglementation, une instance paritaire. Manque de chance, les infirmiers censés y participer n’ont pas reçu mon dossier. Seule la Caisse s’est donc exprimée. Ce qui choquait ses représentants ? Les 49 000 euros que j’avais facturés sur deux ans. En fait, j’ai expliqué que j’avais eu recours à des collaborateurs qui ont utilisé mes feuilles de soins sans barrer mon nom. J’ignorais qu’il fallait procéder ainsi. J’ai essayé de prouver ma bonne foi en montrant que j’avais effectué les rétrocessions d’honoraires via mon compte professionnel : il n’y a jamais eu d’argent donné de la main à la main ! Mais, sous prétexte qu’elle ne pouvait pas avoir le détail de ces rétrocessions, la Caisse n’a rien voulu entendre. J’ai donc entamé deux procédures en justice : l’une devant le tribunal administratif pour dénoncer les pénalités, qui a été jugée irrecevable, l’autre devant le tribunal des affaires sanitaires et sociales, dont j’attends la suite… J’ai aussi rencontré des difficultés financières : au début du litige, la Caisse a essayé de récupérer les indus sur mes nouvelles factures. Si bien que je me suis retrouvé à travailler sans percevoir quoi que ce soit ! La CPAM a finalement reculé, car c’est totalement illégal. Aujourd’hui, j’ai pu reprendre mon activité normalement, mais je ne fais plus appel à des remplaçants. »

* D’autres Idels des Bouches-du-Rhône ont reçu des réclamations d’indus pour les mêmes motifs. Mais la plupart des litiges remontent à fin 2011 (L’ILM s’en était fait l’écho, voir le nos 274, 278 et 280).

Avis de la Sécu

« Un AIS3 représente une demi-heure pleine »

Frédéric Menasseyre, sous-directeur du contrôle contentieux à la CPAM 13

« Tout acte facturé doit être réalisé par l’infirmier dont le nom apparaît sur la feuille de soin. En cas de remplacement, il faut barrer le nom du titulaire et inscrire celui de l’autre infirmier. Nous avons d’ailleurs fait un geste – malgré cette méconnaissance de la législation – envers les infirmiers concernés. Ce qui a réduit la somme des indus de 10 à 30 % selon les cas. En revanche, pour l’interprétation de la nomenclature, le litige reste le même. Nous considérons qu’un AIS3 représente une demi-heure pleine. Cela dit, il n’y a aucune directive de la Cnam pour réinstaurer le système de quotas. Quant à la récupération des indus directement sur les factures d’infirmiers, cela a été une erreur de la part de nos services. »