Pratiquer une sédation à domicile

Depuis plusieurs jours, monsieur R., en phase palliative symptomatique d’un cancer du poumon, souffre d’accès de dyspnée sévères et répétés, malgré un traitement adapté (benzodiazépine, morphiniques). Ces épisodes de dyspnée sévères entraînent un épuisement psychologique et physique qu’il ne supporte plus. Il est très angoissé. Le médecin lui a proposé d’instaurer une sédation intermittente pour le soulager et pour voir l’effet que la sédation aura sur ses symptômes. La famille s’inquiète et vous demande si leur proche se réveillera.

Rassurez-la sur le fait que la sédation est contrôlée et réversible. En dormant, monsieur R. récupère tant sur le plan musculaire qu’au niveau de son anxiété. Toutefois, une aggravation brutale de son état peut survenir et provoquer le décès qui ne sera pas dû à la sédation.

LA SÉDATION EN MÉDECINE PALLIATIVE

En 2010, un groupe d’experts a défini la sédation comme la recherche par des moyens médicamenteux d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. La sédation peut être appliquée de façon intermittente, transitoire ou continue. Son but est de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté(1). Les situations dans lesquelles la question d’une sédation se pose sont exceptionnelles et complexes. Elles sont d’autant plus rares que l’évaluation et le traitement des symptômes ont été précoces. À domicile, la sédation requiert des conditions particulières (voir encadré p. 50).

RECOMMANDATIONS POUR LES INFIRMIÈRES

Quel que soit le lieu d’exercice, l’infirmière applique la prescription anticipée de sédation (protocole de soin personnalisé) :

→ dans les situations à risque vital immédiat, elle applique la prescription et appelle ensuite le médecin qui est tenu de se déplacer ;

→ dans les autres situations, elle appelle le médecin qui vérifie l’indication avec elle avant d’appliquer la prescription de sédation.

À domicile, comme dans toute autre structure, seul un infirmier ou un médecin peut réaliser l’induction, et les réévaluations régulières(1).

FINALITÉ DE LA SÉDATION

La pratique de la sédation contrôlée pour des patients est envisagée sous réserve que la finalité de la décision est principalement le soulagement du patient et pas celui de l’équipe soignante ou de l’entourage(2). « La différence avec l’euthanasie réside dans l’intention, souligne le docteur Véronique Blanchet de l’équipe mobile douleur soins palliatifs de l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP). Dans l’euthanasie, on décide de provoquer la mort. Dans la sédation, l’intention est de soulager le patient en lui évitant la perception d’une situation insupportable. » Les recommandations du groupe d’experts réuni par la Sfap portent aussi sur un questionnement éthique rigoureux, la prise de décision et la rédaction d’un protocole adapté à chaque situation qui doit préciser l’intentionnalité et la finalité de la sédation. L’expérience montre que plus la décision de “sédater” un patient semble facile aux équipes soignantes, plus les équipes rapportent un nombre important de patients mis sous sédation dans l’année écoulée(1).

INDICATIONS

Contexte

La sédation s’adresse à des patients en phase avancée ou terminale, au moment où la proximité de la mort rend le traitement symptomatique prioritaire. Dans d’autres cas, la sédation est décidée en présence de symptômes réfractaires. La question de la sédation se pose dans deux autres types de situations : lors d’une décision de limiter ou d’arrêter un traitement susceptible de maintenir une personne en vie ou lorsqu’une souffrance est jugée réfractaire.

Risque vital immédiat en phase terminale

Des situations insupportables

Les situations qui peuvent se compliquer d’un risque vital immédiat sont les hémorragies cataclysmiques de la sphère ORL, pulmonaire ou digestive et les détresses respiratoires asphyxiques qui engendrent une sensation de mort imminente par étouffement avec réaction de panique. « Dans ces situations, la sédation a pour but d’endormir le malade jusqu’à un coma profond pour qu’il ne perçoive pas la pénibilité de la situation », précise le docteur Véronique Blanchet de l’Équipe mobile douleur soins palliatifs de l’hôpital Saint-Antoine à Paris.

Plusieurs évolutions possibles

→ Soit le décès est lié à l’événement (asphyxie, hémorragie cataclysmique);

→ soit la reprise de conscience, après amélioration spontanée de la symptomatologie, ne nécessite pas la poursuite d’une sédation continue ;

→ soit les symptômes non contrôlés impliquent le renouvellement de l’injection ou la mise en œuvre d’une sédation continue.

En phase terminale, la sédation est un geste d’urgence qui peut précipiter le décès. « C’est souvent le cas en phase terminale. Dans ces situations extrêmement précaires, le décès survient le plus souvent assez rapidement. Cela soulève beaucoup de questions éthiques, car le soulagement du patient s’accompagne du risque de provoquer le décès », explique Véronique Blanchet. Dans les cas où le patient se réveille, il se sent souvent mieux. « C’est le cas lors de dyspnée importante. En dormant, le patient récupère tant sur le plan musculaire qu’au niveau de l’anxiété. Néanmoins, la cause médicale reste présente et le symptôme dyspnéique revient. »

En présence de symptômes réfractaires

Les symptômes réfractaires sont des symptômes dont la perception est insupportable et qui ne sont pas soulagés par les traitements disponibles sans compromettre la conscience du patient. « Dans ce cas, tant qu’à faire dormir le patient, il faut faire une sédation conforme aux bonnes pratiques », remarque Véronique Blanchet. Les symptômes réfractaires les plus souvent cités dans la littérature sont la confusion mentale, l’agitation, la dyspnée, certaines douleurs, les nausées et vomissements. Toutefois, ce sont le caractère réfractaire ainsi que la pénibilité du symptôme, évalués par un spécialiste des soins palliatifs ou de la douleur, qui justifient la sédation. Il est donc impossible d’établir une liste exhaustive de symptômes.

La sédation vise à soulager une souffrance intolérable par une réduction de l’état de conscience du patient.

MÉDICAMENTS DE LA SÉDATION

Le midazolam

Médicament de premier choix

Le midazolam est une benzodiazépine recommandée dans les cas de sédation pour détresse en phase terminale. C’est un hypnotique et sédatif, à action rapide, qui dure de 20 à 60 minutes, avec un effet sédatif dose-dépendant selon la posologie de 0,05 à 0,15 mg/kg. Il est aussi indiqué dans la sédation vigile, avant et pendant les procédures à visée diagnostique ou thérapeutique, chez l’enfant et l’adulte. Réservé à l’usage hospitalier, le midazolam est utilisable au domicile par le biais d’un service d’HAD ou d’une rétrocession par une pharmacie hospitalière. La seule spécialité accessible en pharmacie de ville est le Versed présenté en ampoules de 2 mg/2 ml pas adaptées à une sédation nécessitant 20 à 40 mg par jour.

Titration pour réaliser une sédation

Les doses sont variables et doivent toujours faire l’objet d’une adaptation individuelle. Le midazolam est un agent sédatif puissant qui nécessite d’être administré lentement et en appliquant la méthode de titration. La titration permet d’obtenir le niveau de sédation recherché en fonction du besoin clinique, de l’état physique, de l’âge et des médicaments associés. Pour la titration, le midazolam est préparé par une dilution dans du sérum physiologique à une concentration de 1 mg/ml. La titration débute par une injection de 1 mg toutes les 2 à 3 minutes, toutes les 5 à 6 minutes chez le sujet très âgé ou fragilisé, jusqu’à l’obtention d’un score de 4 sur l’échelle de Rudkin (voir tableau ci-dessous).

Évaluation de la sédation

La profondeur de la sédation est évaluée toutes les 15 minutes pendant la première heure, puis au minimum 2 fois par jour. La dose totale qui a été nécessaire pour induire la sédation est notée dans le dossier du patient. Une préparation anticipée de l’injection (conservée jusqu’à 30 jours) peut être envisagée afin de permettre une intervention rapide.

Sédation continue

Le maintien d’une sédation continue se fait en injectant une dose horaire en perfusion continue. La dose est égale à 50 % de la dose nécessaire pour obtenir un score de 4 sur l’échelle de Rudkin. Le bien-fondé d’une sédation prolongée au cours du temps doit être régulièrement questionné.

Autres médicaments

En cas d’inefficacité du midazolam, il est recommandé de ne pas utiliser une autre benzodiazépine. La présence d’un anesthésiste réanimateur est nécessaire pour utiliser des médicaments relevant de sa spécialité : propofol, barbituriques, gamma-OH. Ils ne sont donc pas utilisés à domicile, le malade doit être hospitalisé.

SOINS DE CONFORT ET ACCOMPAGNEMENT

L’assentiment de l’entourage est indispensable pour mettre en œuvre la sédation à domicile.

Pendant toute la durée de la sédation, la surveillance clinique, les soins de confort (nursing, soins de bouche, etc.) sont maintenus. L’accompagnement de la personne malade et des proches doit être poursuivi, renforcé. Le patient sédaté doit bénéficier d’une présence continue par les proches, les bénévoles et les soignants.