Prévenir l’hyperosmolarité

Monsieur G., 82 ans, est traité depuis peu pour un diabète de type 2. Il a une alimentation équilibrée conformément aux recommandations de son médecin, mais il a perdu du poids et sa glycémie est anormalement supérieure à 2,5 g/l le matin et le soir depuis plusieurs jours. Malgré la chaleur de l’été, monsieur G. a du mal à boire le litre et demi recommandé par jour, et vous confie ne pas ressentir de sensation de soif particulière.

Vous devez vous inquiéter d’une déshydratation qui ne serait pas compensée par des apports hydriques suffisants. Après avoir observé les signes de déshydratation, vous contactez le médecin pour un bilan.

Le coma hyperosmolaire est de pronostic grave et entraîne le décès dans 20 à 30 % des cas. Son évolution dépend de la rapidité de la prise en charge et des complications de la déshydratation et de l’alitement. Il touche le plus souvent une personne âgée, diabétique de type 2, sous diurétiques ou corticoïdes, qui perçoit mal la sensation de soif ou n’arrive pas à s’hydrater suffisamment. Dans le contexte actuel, la prévalence du diabète augmente fortement avec l’âge, jusqu’à un maximum de 19,7 % des hommes âgés de 75-79 ans et de 14,2 % des femmes de même âge, pour un âge moyen de 65,1 ans(1). « Le coma hyperosmolaire est un problème qui pourrait être de plus en plus fréquent, avec des patients diabétiques de plus en plus âgés. Les infirmières libérales ont un rôle important dans le dépistage de l’hyperosmolarité », signale le professeur Agnès Hartemann du service de diabétologie au CHU de la Pitié-Salpêtrière (AP-HP). En effet, le coma hyperosmolaire s’installe progressivement en quelques jours et « pourrait toujours être prévenu à la phase initiale associant hyperglycémie et hyponatrémie par une hydratation par des boissons abondantes et une insulinothérapie sous-cutanée à faibles doses… » (2).

DÉFINITION DU COMA HYPEROSMOLAIRE

L’expression “coma hyperosmolaire” désigne un état où le patient peut néanmoins être conscient. Il est défini biologiquement par :

→ une osmolarité plasmatique supérieure à 350 mmol/l(3) ;

→ une glycémie supérieure ou égale à 6 g/l ;

→ une absence de cétose et d’acidose (une cétose modérée est possible).

Cette complication métabolique aiguë est caractérisée par une hyperglycémie importante et une carence incomplète en insuline.

PHYSIOPATHOLOGIE

Déshydratation massive

Le coma hyperosmolaire est l’aboutissement d’un processus auto-entretenu. L’hyperglycémie initiale entraîne une polyurie insuffisamment compensée par les apports hydriques, à l’origine d’une déshydratation importante. Cette polyurie provoque une hypovolémie responsable d’une insuffisance rénale fonctionnelle avec réduction de la diurèse qui favorise à son tour l’hyperglycémie. L’apparition de troubles de la conscience est liée à l’importance et à la rapidité d’installation de la déshydratation intracellulaire.

Absence de cétose

Il n’y a pas d’élévation importante des acides gras libres grâce à un taux suffisant d’insuline périphérique pour inhiber la lipolyse (décomposition des graisses alimentaires en acides gras libres). Il n’y a donc pas d’acétone issue de la dégradation des acides gras. La quantité d’insuline n’est toutefois pas suffisante pour permettre la pénétration intracellulaire du glucose dans les tissus périphériques, ce qui provoque l’hyperglycémie.

SIGNES PRÉCÉDANT LE “COMA”

Ils peuvent se manifester pendant plusieurs jours ou semaines :

→ asthénie croissante, détérioration des fonctions supérieures ;

→ polyurie (avec glycosurie massive si elle est recherchée) ;

→ perte de poids ;

→ hyperglycémie sous forme d’une augmentation progressive de la glycémie à 2,50 ou 3 g/l sur plusieurs jours (et non comme une hyperglycémie exceptionnelle, qui oscille).

SIGNES DU COMA HYPEROSMOLAIRE

→ Déshydratation majeure et globale marquée par : perte de poids, sécheresse des muqueuses, fièvre, pli cutané, orbites enfoncées, chute de la pression artérielle, voire choc.

→ Troubles de la conscience : obnubilation, agitation, ou coma profond.

→ Des signes neurologiques possibles sont un facteur de gravité (crises convulsives).

→ Glycémie capillaire au maximum du lecteur. ÚGlycosurie ++++ et traces d’acétone (ou une seule croix) à la bandelette urinaire.

CIRCONSTANCES FAVORISANTES

→ Âge supérieur à 60 ans.

→ DT2 dans 95 % des cas, souvent un diabète considéré comme “mineur” et traité par un régime seul ou avec des hypoglycémiants oraux. ÚPatients ne percevant pas la sensation de soif ou dans l’impossibilité de s’hydrater pour des raisons neurologiques.

→ Vomissements, diarrhées, infection (en particulier pulmonaire), prescription mal surveillée de diurétiques, forte chaleur (toute cause de déshydratation).

→ Infection, accident vasculaire, prescription de médicaments (corticoïdes) ou de solutés hyperglycémiants (tout facteur d’hyperglycémie).

SURVEILLANCE INFIRMIÈRE

Pour dépister une déshydratation chez un patient âgé en hyperglycémie et/ou qui devient confus, l’infirmière peut repérer :

→ une langue sèche (langue rôtie) ;

→ l’intérieur des joues sec chez le patient âgé déshydraté.

En présence de signes de déshydratation, l’infirmière contacte le médecin traitant pour un ionogramme sanguin et une glycémie en vue de repérer une insuffisance rénale et de confirmer les signes de déshydratation et l’hyperglycémie majeure. Le patient hyperosmolaire est souvent adressé trop tardivement aux urgences, alors qu’il doit être hospitalisé immédiatement pour recevoir de l’insuline et une réhydratation.

TRAITEMENT DU COMA HYPEROSMOLAIRE

Il est réalisé en hospitalisation :

→ réhydratation de 8 à 12 l/24 h (dont les 2 premiers litres en 2 heures) ;

→ insulinothérapie intraveineuse : 5 à 10 unités par heure jusqu’à une glycémie inférieure à 2,50 g/l ;

→ antibiothérapie pour traiter la cause si besoin ;

→ préventions des complications secondaires à la déshydratation et à l’alitement (dénutrition, escarres…).

EN L’ABSENCE DE DIABÈTE CONNU

Le coma hyperosmolaire touche, dans un cas sur deux, une personne dont le diabète est méconnu. L’éventualité de sa survenue doit être surveillée chez une personne âgée traitée par corticoïdes ou diurétiques. Le coma hyperosmolaire est prévenu par la surveillance systématique de la glycémie, de la glycosurie et du bilan hydrique.