Les infections urinaires

Généralités

L’infection urinaire est une inflammation d’origine infectieuse des tissus des voies urinaires. Les principales bactéries en cause sont d’origine digestive (notamment Escherichia coli).

→ Les infections urinaires simples (cystite aiguë simple et pyélonéphrite aiguë simple) : elles surviennent chez des patients qui ne présentent pas de facteurs de risque de complication de l’infection. La cystite de la femme de plus de 65 ans sans comorbidité est considérée comme une cystite simple.

→ Les infections urinaires compliquées (cystite aiguë compliquée et pyélonéphrite aiguë compliquée) : elles surviennent chez des patients présentant au moins un facteur de risque de complication susceptible de rendre l’infection plus grave : diabète (le sucre dans les urines favorise la prolifération des bactéries), immunodépression, insuffisance rénale, reflux vésical, grossesse, sujet âgé avec comorbidité…

→ Chez l’homme, l’infection urinaire prend souvent la forme d’une prostatite aiguë : elle est toujours considérée comme compliquée.

→ Les cystites récidivantes sont définies par la survenue d’au moins 3 ou 4 épisodes de cystite par an. On évoque aussi une cystite récidivante lorsque le dernier épisode de cystite date de moins de 3 mois.

Les signes cliniques

La cystite aiguë

→ On parle de cystite lorsque l’infection urinaire est localisée au niveau de la vessie. Les signes caractéristiques sont des brûlures à la miction, une pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions) et des mictions impérieuses (envies pressantes d’uriner). Il n’y a pas de fièvre, ni de douleurs lombaires.

→ L’évolution d’une cystite simple est le plus souvent favorable, sous réserve de boire beaucoup. En revanche, une cystite compliquée a plus de risques d’évoluer vers une pyélonéphrite.

→ Chez la femme enceinte, les infections urinaires sont plus fréquentes et peuvent être à l’origine d’une fausse couche, d’un retard de croissance intra-utérin ou d’un accouchement prématuré. Un dépistage par bandelette urinaire est réalisé chaque mois à partir du quatrième mois de grossesse.

La pyélonéphrite aiguë

→ La pyélonéphrite est une infection bactérienne du bassinet et du parenchyme rénal. Elle est évoquée devant des signes de cystite associés à une fièvre, des frissons et parfois des douleurs lombaires. La prostatite se manifeste par des symptômes similaires, parfois plus marqués.

→ Le risque encouru est l’évolution vers un abcès ou une septicémie. Une pyélonéphrite ou une prostatite impose une consultation en urgence.

Chez l’enfant

→ Chez le nourrisson ou le jeune enfant, les signes sont souvent trompeurs (fièvre, troubles digestifs…). Toute fièvre inexpliquée doit faire rechercher une infection urinaire.

→ Avant un an, il s’agit le plus souvent d’une pyélonéphrite (en rapport avec un reflux, une immaturité vésicale). Une cystite est essentiellement évoquée chez la petite fille de plus de 3 ans.

Le traitement

Cystites aiguës

→ En cas de cystite aiguë simple, une antibiothérapie “courte” est efficace. La fosfomycine-trométamol (Monuril, Uridoz) est indiquée en première intention. Des fluoroquinolones peuvent aussi être utilisées en traitement monodose (Uniflox, Monoflocet) ou sur 3 jours (Logiflox, Noroxine).

→ En cas de cystite aiguë compliquée, un traitement antibiotique plus long (au moins 5 jours) est nécessaire : il est adapté aux résultats de l’antibiogramme (céfixime, fluoroquinolone, amoxicilline, amoxicilline / acide clavulanique, cotrimoxazole…). Chez l’enfant, on utilise le cotrimoxazole (Bactrim) ou le céfixime (Oroken) pendant 3 à 5 jours.

→ En cas de cystites récidivantes, différentes stratégies sont proposées : traitement de chaque épisode comme une cystite simple en veillant à changer d’antibiotique, antibioprophylaxie continue ou antibioprophylaxie post-coïtale… Il faut aussi rechercher et corriger les facteurs de risque de récidive.

Remarque : des compléments alimentaires à base de canneberge (Vaccinium macrocarpon) sont parfois proposés (Cys-Control, Urell, Urisanol…) : il semble que la prise journalière de 36 mg de proanthocyanidine de type A (substance antioxydante présente dans la canneberge) contribue à réduire la survenue des infections urinaires (par diminution de l’adhérence de certains Escherichia coli sur les parois des voies urinaires).

Pyélonéphrites aiguës

Le traitement antibiotique probabiliste fait appel à une fluoroquinolone ou à une céphalosporine injectable (Rocéphine). Il est ensuite adapté aux résultats de l’antibiogramme. Sa durée va de 10 à 14 jours en cas de pyélonéphrite simple, à 21 jours ou plus en cas de pyélonéphrite compliquée. Le traitement de la prostatite est similaire à celui de la pyélonéphrite compliquée.

Chez la femme enceinte

Une antibiothérapie adaptée aux résultats de l’antibiogramme est systématique (cotrimoxazole, amoxicilline nitrofurantoïne…), même en cas de bactériurie asymptomatique. Une hospitalisation initiale est recommandée en cas de pyélonéphrite.

Prévenir les récidives

→ Boire suffisamment pour assurer une diurèse d’au moins 1,5 litre par jour.

→ Ne pas se retenir d’uriner : vider régulièrement et complètement la vessie pour éviter la stagnation des urines.

→ Lutter contre la constipation (la stase des selles favorise la prolifération bactérienne).

→ Apprendre aux fillettes à s’essuyer d’avant en arrière pour éviter la contamination de l’urètre et du vagin par les germes intestinaux.

→ Déconseiller une hygiène intime excessive : une toilette quotidienne à l’aide d’un nettoyant doux suffit.

→ En cas de cystite post-coïtale, il faut conseiller une miction après les rapports, et éventuellement l’arrêt des spermicides (dont l’utilisation trop fréquente favorise les infections urinaires).