La crise vaso-occlusive douleureuse

Marc, 8 ans, rentre de l’école. Il a très mal au niveau de son avant-bras droit. Sa maman est désemparée. Que faire ?

Vous recherchez des signes de gravité. Devant leur absence, vous lui donnez à boire, puis la dose de paracétamol indiquée sur le protocole de soins. Vous lui demandez de s’allonger et de se reposer, et vous placez une bouillotte sur la zone douloureuse. Vous le rassurez, ainsi que sa maman. Lorsque la douleur disparaît, au bout de trente minutes, vous lui conseillez de reprendre du paracétamol toutes les 6 heures, comme indiqué sur le protocole, et de boire plus qu’à l’habitude. Vous lui conseillez aussi d’appeler le médecin dans les 48 heures pour confirmer la guérison. Et vous revoyez le protocole douleur avec la maman.

CHEZ L’ENFANT DE MOINS DE 3 ANS

Chez l’enfant de moins de 3 ans, il faut d’abord apprendre à repérer la crise douloureuse. Elle se manifeste souvent par un changement de comportement (il pleure, il arrête de jouer).

RECHERCHER DES SIGNES DE GRAVITÉ

→ Rechercher une fièvre ou des signes respiratoires, une pâleur ou une ­douleur intense d’emblée. En l’absence de ces signes, les parents peuvent assurer une partie de la prise en charge.

→ Premier médicament, l’eau. L’enfant doit toujours avoir une bouteille d’eau disponible. À la moindre suspicion de douleur, il faut le faire boire et lui donner du paracétamol.

L’HYDRATATION

Des boissons plus importantes qu’à l’habitude et, dans certains cas, associées à des boissons alcalines (eau de Vichy), sont donc recommandées dès la survenue d’une crise douloureuse, ainsi que le repos et l’arrêt de l’activité physique. Une bouillotte sur la zone douloureuse peut être utile. L’application de froid est contre-indiquée.

LES ANTALGIQUES

Palier I

Ce sont les analgésiques non morphiniques comme le paracétamol, l’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), indiqués dans les douleurs légères à modérées.

Les modalités du traitements antalgique sont décrits dans le protocole de soins donnés par le médecin traitant. Il faut que les familles aient cette prescription “sous la main”.

À titre indicatif : une première prise de paracétamol (Doliprane, Efferalgan) est donnée par voie orale (dose pédiatrique du paracétamol : 15 mg/kg 4 fois par jour chez l’enfant, maxi 60 mg/kg/j). Si cette première prise est efficace dans les 30 minutes, elle est à renouveler toutes les 6 heures.

Palier II

Les antalgiques concernés sont les agonistes morphiniques faibles, une association entre analgésiques du palier 1 et analgésiques morphiniques faibles, c’est-à-dire dextropropoxyphéne et codéine.

En cas de persistance de la douleur après 30 à 40 minutes ou en cas de douleurs importantes d’emblée, la codéine par voie orale à partir de 1 an peut être associée au paracétamol et éventuellement à l’ibuprofène en l’absence de déshydratation. Si cette première prise est efficace dans les 30 minutes, elle est à renouveler toutes les 4 à 6 heures. En cas de douleurs abdominales, l’ibuprofène est à éviter. Le phloroglucinol en lyophilisat oral est parfois prescrit. Il faut que les parents apprennent à palper la rate en cas de douleur abdominale. Si son volume est augmenté, il s’agit probablement d’une séquestration splénique, qui est une urgence vitale.

ÉVOLUTION

Si l’enfant ou l’adolescent est insuffisamment soulagé malgré la prise de codéine ou si sa douleur est intense d’emblée, une consultation aux urgences à l’hôpital est nécessaire, après un contact si possible avec le médecin spécialiste dans la prise en charge de la drépanocytose ou un membre de son équipe. Pour un traitement antalgique par morphine, éventuellement un échange transfusionnel, ou une transfusion. Une application préventive de crème associant lidocaïne-prilocaïne (Emla) sur les deux meilleures veines peut être prescrite avant le départ aux urgences. En cas d’évolution favorable au domicile, le médecin traitant doit vérifier, 24 à 48 heures après, que la crise douloureuse n’inaugure pas une complication sérieuse.