EIAS : le cadre impliqué dans le changement culturel

Outre le fait de mettre en évidence les failles du système de soins, ce rapport(1) souligne aussi la nécessité d’un changement culturel à l’hôpital. Ainsi, le terme de “culture de sécurité”, utilisé dans le domaine de la technologie nucléaire depuis de nombreuses années, fait progressivement son apparition dans le milieu médical.

En parallèle, la population générale réclame plus de certitude pour sa sécurité(2), poussant les pouvoirs publics à légiférer en la matière, en imposant aux établissements de santé de mener une stratégie d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

CONSTAT ET HYPOTHÈSES

Deux enquêtes nationales(3;4), réalisées dans le but d’établir un bilan des risques à l’hôpital, ont révélé qu’un événement indésirable grave avait lieu tous les cinq jours dans un service de médecine de trente lits. Toujours selon ces deux enquêtes, la moitié de ces événements indésirables graves serait évitable. Ce constat, ainsi que l’expérience d’une épidémie de Bactéries hautement résistantes aux antibiotiques émergentes (BHRe) dans l’établissement de santé où nous travaillons, a fondé le socle de notre réflexion autour de cette question de recherche : « En quoi la survenue d’événements indésirables associés aux soins reste-t-elle inévitable aujourd’hui à l’hôpital ? » Pour explorer cette question, nous avons élaboré trois hypothèses de travail.

• La première hypothèse est celle d’une contradiction entre la culture organisationnelle de l’hôpital, qui fait face à une activité toujours croissante, et la culture de sécurité, qui demande un temps de vérification à chaque étape du parcours de soin.

• La seconde hypothèse considère qu’il existe un décalage entre les risques réels et ceux que perçoivent les professionnels, éventuellement accentué par l’influence de la dynamique des groupes.

• La dernière hypothèse interroge le véritable rôle du patient, défini par les pouvoirs publics dans le Programme national pour la sécurité des patients comme “co-acteur” pour sa propre sécurité aux côtés des soignants : quelle place lui est-elle réellement laissée ? Peut-il vraiment représenter une ultime barrière de sécurité ?

MATÉRIELET MÉTHODE

Nous avons utilisé la méthodologie de l’entretien semi-directif à l’aide d’un guide thématisé. Le guide comprenait dix-huit questions articulées autour de trois thèmes : l’organisation des soins, le facteur humain et le rôle du patient.

Choix des soignants

Treize personnes ont été choisies en fonction de leur profession, de leur parcours, de leur rôle et de leur implication à l’hôpital : un directeur de la qualité, un médecin médiateur auprès des usagers, un cadre paramédical de pôle, un cadre de santé, un représentant des usagers et huit infirmières (IDE) issues de services de réanimation, de médecine et de chirurgie de trois hôpitaux différents.

Choix des hôpitaux

Le choix des hôpitaux est le fruit d’une réflexion autour de leur expérience de la sécurité des soins.

• Le premier établissement est un lieu où la culture de sécurité est née avec la mise en place des précautions universelles au début de l’épidémie du virus du sida.

• Le second établissement correspond au vécu récent d’une épidémie de BHRe dans un service de médecine.

• Le dernier hôpital a été choisi en fonction de son importance régionale du fait de sa taille, et de sa non-appartenance à la même institution que les deux précédents, le but étant de comparer leurs différences culturelles.

RÉSULTATS ET DISCUSSION

Le facteur organisationnel

En analysant les mécanismes de survenue des accidents industriels majeurs, Reason(5) expose l’idée qu’un accident survient à la suite de deux facteurs indissociables : le facteur organisationnel (conditions latentes), qui rend l’environnement de travail propice aux erreurs, et le facteur humain (défaillances actives).

Dans cette première partie où nous supposons que les changements organisationnels induits par les réformes budgétaires ont entraîné une modification de travail chez les professionnels, nous nous sommes attachés à réaliser un état des lieux afin de repérer les éventuelles conditions latentes des hôpitaux.

L’intensification du travail

L’étude des effets de la tarification à l’activité sur la qualité des soins analysée à travers le rapport de l’Irdes(6) met en évidence « une majoration conséquente des admissions dans les services du fait d’une diminution des durées de séjours des patients ». Le turn over des patients décrit par tous les professionnels est concomitant à une intensification du travail liée à la nécessité de donner à chacun un « ensemble de soins semblables en un temps restreint »(7). À ce surcroît d’activité s’ajoute la transformation du travail initial des infirmiers où le temps relationnel consacré aux patients s’est restreint pour le transférer aux « actes techniques et administratifs » désormais requis(8). Une IDE précise que sur « douze heures [il y a] sept heures de technique pure, cinq minutes avec le patient et les cinq heures qui suivent à faire tout ce qui est […] administratif ». Cette temporalité contrainte conduit les soignants à mener une « redistribution de l’importance relative […] en termes de temps consacré »(7) aux patients. Les professionnels priorisent alors leurs actes en fonction du contexte, mais tous se rejoignent sur le fait que cette hiérarchisation des soins entraîne une baisse de la qualité de leur travail, et leur renvoie un sentiment de « frustration de ne pas pouvoir effectuer du “travail bien fait” »(9). L’intensification du travail, mêlée à un sentiment d’incompréhension et de frustration, entraîne un épuisement professionnel. Un cadre de santé parle clairement de cet épuisement avec ces mots : « Les équipes, elles n’en peuvent plus quoi ! »

Une sécurité des soins relayée au second plan

Notre analyse montre donc une organisation du travail cadencée et épuisante où la sécurité du patient peut ne pas être garantie. Au regard de la charge de travail, avec des patients « de plus en plus lourds », les IDE expliquent que la sécurité des soins passe souvent au second plan, voire « qu’il y a des jours où [elle] est mise en stand by ». Il existe donc une notion de priorité entre la culture organisationnelle et la culture de sécurité, même si chacune des professionnelles est consciente de l’importance des mesures de sécurité.

La question est donc de comprendre pourquoi les procédures ne sont pas mises en œuvre. Deux réponses nous sont apportées : d’une part, l’application des mesures n’est pas un “réflexe”, comme l’indique l’étude du Ccecqa(10), et, d’autre part, les procédures ne sont pas toujours adaptées à la réalité du terrain, voire impossibles à mettre en œuvre. Les conditions latentes permettant la survenue d’un EIAS semblent donc se retrouver dans l’univers de travail décrit par les professionnels, même si elles doivent s’associer à des actions humaines nommées “défaillances actives”(5) pour produire un accident.

Le facteur humain

Reason(5) rassemble ces défaillances actives en deux types d’actions : les actions intentionnelles, comme les transgressions volontaires des règles dans l’exécution de l’action, et des actions non intentionnelles, comme des omissions ou des ratés.

Actions intentionnelles

Nos entretiens ont révélé chez les professionnels des comportements volontairement inappropriés par rapport aux recommandations, animés par une réflexion où sont mises en balance la connaissance des bonnes pratiques et la perception qu’ils ont des risques.

Cette perception du risque est définie comme une construction mentale subjective de la valeur d’un risque, issue d’une culture partagée et hiérarchisée en fonction d’un contexte donné. Le risque est donc perçu différemment d’un individu à un autre, pouvant alors expliquer les diversités de jugements par rapport à une situation.

Ces jugements renvoient également au concept des violations routinières où Reason(5) décrit que l’action de violation de la règle est progressive, « toujours justifiée », et devient finalement la « norme ». Boudon(11) nomme cette justification des écarts la “rationalité cognitive”. Peretti-Watel(12) explique que « les individus sont capables de justifier leurs actes en s’appuyant sur des arguments convaincants, même s’ils ne sont pas forcément justes ». Mais, face à un écart de pratique chez un pair, ces mêmes professionnels réclament à ce dernier une explication qui ne sera acceptée que s’il fait référence aux bonnes pratiques, car « on peut ne pas appliquer une procédure, à partir du moment où les deux conditions sont réunies : un, on la connaît, et deux, on est capable d’expliquer pourquoi on ne l’applique pas », explique un cadre paramédical de pôle.

Nos entretiens ont également mis en lumière l’importance des facteurs de groupe dans la résistance aux changements. Le groupe professionnel, issu du groupe restreint(13), est mû par un système de normes qui désigne les règles internes et détermine des conduites. La résistance aux changements(14), caractéristique de la dynamique des groupes, est liée à la préservation d’un mode “routinier du travail”, à des “habitudes de services” qui constituent l’identité du groupe. Les nouvelles procédures sont donc vécues négativement car elles perturbent l’équilibre du groupe, sauf quand elles lui simplifient la tâche. Bernoux ⁽¹⁵⁾ explique que « tout changement est accepté dans la mesure où l’acteur pense qu’il a des chances de gagner quelque chose ». Ainsi, l’acceptation du changement se raisonne « en termes de pouvoir : celui qui a le sentiment de perdre ne peut que refuser le changement ou tenter de le freiner ». Ne pas appliquer les recommandations de bonnes pratiques peut alors être considéré comme une lutte de pouvoir à l’intérieur même d’un rapport de force avec la hiérarchie.

Actions non intentionnelles

À travers ces entretiens, nous avons constaté que l’erreur humaine pouvait également découler d’actions non volontaires. Selon Reason(5), « pour que ces “ratés” puissent apparaître, il faut deux conditions : l’exécution quasi automatique de la tâche dans un contexte familier et une “capture” attentionnelle ». Une IDE indique que les distractions sont quotidiennes (téléphone, sonnettes, sollicitations). Elle ajoute recevoir « énormément d’informations » en peu de temps, générant des oublis.

De plus, Norman(16) et Reason(5) soulignent que, face à une action routinière, la gestuelle automatique amène le professionnel à abaisser sa vigilance quant aux consignes de sécurité. Une IDE raconte que c’est au moment où « on est en train de piquer, [qu’]on dit [au patient] : “au fait, vous vous appelez comment ?” ».

Le déficit communicationnel représente également un élément majeur dans la survenue d’un EIAS selon les professionnels interrogés. Le rapport Picquemal(17) montre que l’effet de la mise en place de la RTT a favorisé « la diminution des temps de chevauchements, même lorsque ceux-ci ont été remplacés par les “transmissions ciblées” ». Mais « le fait qu’il n’y ait plus de circulation de l’information en soi augmente le risque », argue un médecin. En cela, le rapport de l’Odis(8) considère qu’il y a un préjudice porté à la qualité des soins. Le manque de connaissances est un autre facteur essentiel dans la mise en œuvre d’un raté. Or la conjoncture hospitalière, « avec des réductions de personnels, [ne permet pas] de détacher du temps pour les formations », précise un cadre paramédical de pôle. Se pose alors la question des compétences professionnelles car celles-ci ne sont pas toujours transposables d’un service à l’autre, alors que la contrainte organisationnelle amène parfois les professionnels à remplacer un pair absent dans un autre secteur. De ce constat, nous nous interrogeons sur l’évitabilité d’un événement indésirable dans nos hôpitaux.

LE RÔLE DU PATIENT DANS L’ÉVITABILITÉ DES EIAS

L’empowerment(18) des patients

Notre troisième hypothèse cherche à explorer la place réelle du patient en tant “qu’acteur” pour sa sécurité, tel que le souhaitent les pouvoirs publics. Cette volonté est le reflet d’une société plus instruite, à la recherche d’autonomie et de maîtrise du risque(19). Aujourd’hui, le patient veut être acteur des décisions qui le concernent et refuse le modèle relationnel paternaliste qui le place dans un « statut d’enfant de par l’ignorance dans laquelle il [est] maintenu »(20). Le principe d’autonomie est affirmé dans plusieurs textes législatifs, comme la loi du 4 mars 2002(21) qui spécifie que le malade abandonne le statut de patient “passif” pour devenir un véritable “acteur”. On assiste alors à un mouvement social d’empowerment des patients(22) qui transforme l’interaction avec le médecin, l’asymétrie des connaissances étant « de moins en moins acceptée par la société du fait de l’élévation du niveau général d’instruction »(23). L’accroissement du savoir par le développement d’Internet fait émerger le phénomène de patients experts(24), comme l’explique le représentant des usagers : « La première fois, [le patient] ne sait pas grand-chose, mais la deuxième fois, il sait presque autant que le médecin qui va le recevoir et le traiter. » Les médias jouent donc un rôle prépondérant dans l’apport d’informations, mais aussi dans la constitution de la représentation collective du « risque »(25). De plus, ils contribuent à une « amplification sociale du risque »(19) pouvant entraîner, selon notre échantillon, un sentiment de peur” (pour dix personnes sur treize interrogées), et une perte de confiance envers l’hôpital (pour l’intégralité des personnes interrogées). La notion d’acceptabilité, définie comme « caractère de quelque chose qui est plus ou moins tolérable »(26), prend alors tout son sens dans ce contexte, le patient voulant maîtriser les risques qu’il prend, et particulièrement ceux qu’on lui fait prendre. La volonté de négociation du patient est prédominante mais s’étend parfois jusqu’à l’exigence, voire l’opposition au soin. Ainsi, la frontière entre un patient acteur et un patient exigeant semble être fine, et peut jouer, selon nous, sur la qualité et la sécurité des soins.

De la volonté des pouvoirs publics à la réalité

L’orientation majeure du Programme national pour la sécurité des patients (2013/2017), à savoir « faire de la relation soignant-soigné un partenariat, dans une optique de sécurisation des soins », où « le patient peut jouer un rôle de vigie, d’alerte, de barrière de sécurité », indique le cadre paramédical de pôle, semble cependant être loin de la réalité. Pour Le Voyer(24), « le comportement des patients “ordinaires” reste éloigné de l’image du malade très informé et très acteur ». Tous les interviewés l’affirment : « On va dire, il y a un quart des patients qui se prennent en main et qui sont intéressés, [voire] investis ».

Le modèle paternaliste où le médecin règne sur l’hôpital en tant qu’autorité de savoir et autorité hiérarchique(27) laissant peu de place au patient semble donc toujours d’actualité à l’hôpital.

La notion de “toute-puissance” médicale retrouvée dans nos entretiens nous amène à l’idée du pouvoir décrite par Friedson(28). Face à l’empowerment(18) des patients, le pouvoir du médecin qui « ordonne », selon les termes des IDE, tend à s’effriter, le rabaissant à une position de prestataire de service(29). Le pouvoir de l’expert(30), lié à l’asymétrie des connaissances, reste la marge de manœuvre des médecins pour préserver leur propre autonomie ou réduire celle des autres(31). Cette stratégie se révèle dans l’emploi d’un vocabulaire spécifique(32), mais aussi dans le manque d’informations délivrées aux patients.

Le patient, toujours ignorant, reste dépossédé de la possibilité de réagir face à l’éventualité d’un EIAS : « Comme ils ne savent pas ce qui doit être fait […], ils suivent […], ils ne réagissent pas », précise la directrice de la qualité.

La plupart de nos témoignages attestent que les médecins ne sont pas prêts à considérer le patient comme un acteur à part entière de ses décisions médicales. Seul un véritable changement culturel permettra cette transformation de la place du patient.

CONCLUSION

Notre travail de recherche, axé autour de trois hypothèses, nous a aidés à mieux appréhender la problématique des événements indésirables à l’hôpital. Mais également à considérer que l’évitabilité de ces derniers reste une tâche très complexe du fait de la diversité des causes.

• En effet, l’analyse de la première hypothèse nous a permis d’objectiver une culture organisationnelle qui favorise une intensification du travail, entraînant un manque de temps pour réaliser du “travail bien fait”, induisant in fine un épuisement des professionnels. Cette organisation semble alors incompatible avec une culture de sécurité des soins, permettant ainsi la possibilité d’erreurs.

• La seconde hypothèse de notre analyse, portant sur le facteur humain, nous a permis de découvrir que la perception des risques n’expliquait pas à elle seule les actions de transgression des règles des professionnels : l’individu fait le choix de respecter ou non les règles en fonction d’un système hiérarchisé de valeurs qui lui est propre, mais aussi en fonction de la dimension de pouvoir que ses choix lui confèrent. Par ailleurs, en dehors du cadre de transgression des règles, les professionnels expliquent le risque d’erreur par les sollicitations constantes, le manque de compétences et le déficit de communication.

• Notre dernière hypothèse, attachée à étudier la place du patient, a pu souligner l’attitude passive de celui-ci, liée a priori principalement à une stratégie de pouvoir du corps médical, ne lui permettant donc pas d’être l’ultime barrière de sécurité.

L’analyse des causes de survenue des EIAS, issue d’un échantillonnage de treize personnes, fait apparaître la nécessité d’un véritable changement culturel à l’hôpital si l’on veut tendre vers une réduction des événements indésirables. Or le cadre de santé, au carrefour de ces trois dimensions (organisation, professionnels, patients), semble être le vecteur par excellence pour initier, avec ses collaborateurs médicaux et paramédicaux, ces transformations culturelles au sein des services de soins.

BIBLIOGRAPHIE

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