Bientraitance, une compétence collective

Les concepts de bientraitance et maltraitance sont un leitmotiv au quotidien pour les cadres, même si ces concepts sont parfois détournés de leur objectif. La bientraitance est un besoin fondamental qui relève d’une dynamique pilotée et soutenue au quotidien. Le cadre de santé a un rôle clé à jouer.

HISTOIRE ET ÉVOLUTION

Le concept de bientraitance voit le jour dans les années 1990. Il s’inscrit dans un contexte global. Utilisé dans le domaine de l’éthique, il « recouvre un ensemble d’attitudes et de comportements positifs »(1). La réflexion qui suit s’inscrit dans le cadre d’un sujet toujours d’actualité. C’est dans le secteur médico-social, sans doute plus sensibilisé aux risques de maltraitance, que la notion de bientraitance prend vie. Cette nouvelle notion dans le secteur sanitaire français est désormais « au cœur des politiques publiques et des dispositifs d’évaluation et d’amélioration de ce secteur »(2).

En octobre 2008, le gouvernement a lancé une opération pour promouvoir la bientraitance des personnes âgées en établissement. Depuis, plusieurs textes sont parus et développent cette démarche. L’affirmation de la bientraitance comme fil conducteur d’une compétence collective est importante. Elle représente une volonté de promotion d’une dynamique au sein des structures sanitaires ou médico-sociales. Mais, si cet état de bientraitance est connu, ou reconnu, par tous les professionnels de santé, son application sur le terrain et sa formalisation, dans les projets de pôles ou de service, peut encore bénéficier d’une marge de progression. Si la bientraitance est un concept récent à prendre en compte dans le secteur sanitaire, les établissements publics de santé doivent être en mesure d’en évaluer les enjeux et les perspectives afin de le faire vivre dans les structures.

LA BIENTRAITANCE : UN CONCEPT RÉCENT

Pratiquer pour prévenir

L’approche de la notion de bientraitance renvoie à celle de maltraitance. La reprise de la définition de la maltraitance et des actes qui y sont liés remet en mémoire des faits préjudiciables à l’intégrité physique et psychique de tout être humain alors que la pratique de la bientraitance renforce ses besoins fondamentaux.

Définition de la maltraitance

La notion de maltraitance apparaît dans les années 1980 dans les pays anglo-saxons, mais sa prise en compte et les efforts mobilisés pour le réduire sont une préoccupation récente. La maltraitance est définie comme un « mauvais traitement envers une catégorie de personnes ». Elle concerne avant tout les personnes vulnérables : enfants, femmes, personnes handicapées et personnes âgées.

Dès 1987, le Conseil de l’Europe(3) définit la maltraitance comme « tout acte ou omission commis dans le cadre de la famille par un de ses membres, lequel porte atteinte à la vie, à l’intégrité corporelle ou psychique, ou à la liberté d’un autre membre de la famille ou qui compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière »(3). Selon la classification du Conseil de l’Europe en 1992, plusieurs formes de maltraitance ont été identifiées :

• les violences physiques : coups, brûlures, ligotage, soins brusques sans information ou préparation, non-satisfaction des demandes pour des besoins physiologiques, violences sexuelles, meurtre dont euthanasie ;

• les violences psychiques ou morales : langage irrespectueux ou dévalorisant, absence de considération, chantages, abus d’autorité, comportements d’infantilisation, non-respect de l’intimité, injonctions paradoxales ;

• les violences matérielles et financières : vols, exigences de pourboire, escroqueries diverses, locaux inadaptés ;

• les violences médicales ou médicamenteuses : manque de soins de base, non-information sur les traitements ou les soins, abus de traitement sédatif ou neuroleptique, défaut de soins de rééducation, non-prise en compte de la douleur ;

• les négligences actives : toutes formes de sévices, abus, abandons, manquements pratiqués avec l’intention de nuire ;

• les négligences passives : relevant de l’ignorance, de l’inattention de l’entourage ;

• la privation ou la violation des droits : limitation de la liberté de la personne, privation de l’exercice des droits civiques, d’une pratique religieuse ;

• la maltraitance civique : cette catégorie concerne la violation des droits élémentaires du citoyen (détournement de procuration, privation de papiers d’identité, enfermement). En 1995, l’association Alma est créée. Son slogan “Allô maltraitance des personnes âgées” marque alors les esprits. À l’origine de sa création, on trouve le professeur Robert Hugonot, médecin gérontologue. Il est également co-fondateur du Centre pluridisciplinaire de gérontologie de Grenoble (Isère). Il s’est intéressé plus particulièrement aux maltraitances envers les personnes âgées et a publié plusieurs ouvrages(4) pour alerter sur le phénomène de maltraitance. Dans les années 2000, avec les premiers rapports sur la maltraitance des personnes âgées, l’existence du phénomène est reconnue au niveau national et politique(5). La promotion pour la bientraitance est lancée conjointement.

Cadre conceptuel de la bientraitance

La bientraitance, néologisme issu de l’adjectif “bienveillant”, se définit selon l’encyclopédie Larousse comme un « ensemble des soins, des actes et des comportements exercés par l’entourage familial ou professionnel d’une personne et qui procurent un bien-être physique et psychique au bénéficiaire »

(6). L’Agence nationale de l’évaluation sociale et médico-sociale (ANESM) présente la bientraitance comme une « démarche volontariste, qui situe les intentions et les actes des professionnels dans un horizon d’amélioration continue des pratiques tout en conservant une empreinte de vigilance incontournable. La bientraitance est donc à la fois démarche positive et mémoire du risque »(7). Pour la Haute Autorité de santé (HAS), ce concept se définit comme « une démarche globale dans la prise en charge du patient, de l’usager et de l’accueil de l’entourage visant à promouvoir le respect des droits et libertés du patient, de l’usager, son écoute et ses besoins, tout en prévenant la maltraitance. Cette démarche globale met en exergue le rôle et les interactions entre différents acteurs que sont le professionnel, l’institution, l’entourage et le patient, l’usager. Elle nécessite un questionnement tant individuel que collectif de la part des acteurs »(8).

La réglementation a formalisé ce cadre conceptuel, notamment dans trois textes récents porteurs d’un projet de bientraitance envers l’usager : la loi de 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, la loi de 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées et la loi de 2007 réformant la protection de l’enfance. Comme souvent dans le cadre de la législation, les faits précèdent les textes et la lutte contre la maltraitance a démarré bien avant que ne soit rédigée la réglementation pour le développement de la bientraitance.

Si la maltraitance est un acte, la bientraitance est une posture dont tous les aspects sont à prendre en considération pour ne négliger aucune piste de mise en œuvre.

Législation, engagement, politique et promotion

Parmi les textes sur la promotion de la bientraitance et la prévention de la maltraitance, on peut se référer à ceux qui amènent un mouvement décisif.

Législation récente et nourrie

En 2002, la loi du 4 mars, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, modifie le regard des usagers et les pratiques professionnelles. La même année, un rapport sur la maltraitance des personnes âgées sera suivi par la circulaire du 3 mai 2002 relative à la prévention et à la lutte contre la maltraitance envers les adultes vulnérables et notamment les personnes âgées.

La bientraitance devient un droit inaliénable. La charte de la personne hospitalisée parue en 2006(9) stipule notamment dans l’article 8 : « La personne hospitalisée est traitée avec égard »(9), ce qui rappelle la définition de l’adjectif “bienveillant”. Le 22 mars 2007 est publiée l’instruction relative au développement de la bientraitance et au renforcement de la lutte contre la maltraitance. Ce texte réserve une place à la promotion de la bientraitance et demande « d’intégrer le concept de bientraitance dans l’organisation et la gestion des établissements »(10).

Le 16 octobre 2008, le gouvernement présente une série de mesures en faveur de la bientraitance des personnes âgées accueillies en établissements. La loi portant réforme de l’Hôpital relative aux patients, à la santé, et aux territoires du 21 juillet 2009, dite loi HPST, fait de la promotion de la bientraitance et de la lutte contre la maltraitance un axe prioritaire dans le titre IV de la loi sur l’organisation territoriale(11).

Axe qualitatif

La bientraitance a été abordée d’abord dans le secteur social et médico-social. Il fallait l’impulser au niveau sanitaire. Dans le cadre de la certification des établissements de santé, la HAS a formalisé cette démarche au sein du manuel de certification depuis la V2010(12), à la suite de la parution en octobre 2009 d’une étude réalisée sur la maltraitance “ordinaire”(13). La HAS précise que « la promotion de la bientraitance et son corollaire, la prévention de la maltraitance, sont des enjeux majeurs pour le système de santé aujourd’hui »(14).

Ces textes oscillent entre prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance.

De fait, on ne peut dissocier les deux. Érigée comme un bouclier contre la maltraitance, la bientraitance fait l’objet de toutes les attentions.

La démarche de bientraitance contribue à l’axe qualitatif dans lequel les établissements de santé se sont engagés depuis de nombreuses années, et notamment depuis 1996(15), et l’obligation d’accréditation des établissements de santé. Aussi les établissements publics de santé (EPS) doivent s’engager activement et faire évoluer ce concept émergent.

DES ENJEUX IMPORTANTS POUR LES EPS

Un enjeu humain

Les enjeux pour les EPS s’apparentent aux objectifs définis dans l’opération “bientraitance”(16) et concernent la dignité des personnes âgées maltraitées et la réassurance des Français quant à la volonté d’offrir des prestations de qualité à leurs aînés.

Une culture insipirant des actions individuelles et collectives

Elle fait l’objet de la première recommandation transversale de l’ANESM et doit permettre le recul de la maltraitance là où :

• les équipes paramédicales s’impliquent et sont écoutées sur le sujet ;

• l’encadrement en unités de soins se mobilise et constitue un pilier central avec les fondations de l’engagement en équipe ;

• l’équipe médicale s’investit, cerne le sujet de la bientraitance et le développe dans le projet médical ;

• l’équipe de direction affirme une politique de bientraitance, issue d’une réflexion formalisée au sein du projet d’établissement et des projets de pôle ;

• la bientraitance permet l’implication des usagers dans la qualité et la sécurité des soins, apporte la qualité de vie au travail et favorise le développement de la démocratie sanitaire.

Il s’agit avant tout d’une réflexion des professionnels sur les prestations et l’accompagnement qu’ils proposent aux usagers. Cette dynamique “d’exigence collective” doit être adaptée à chaque structure selon ses spécificités et ses missions.

La direction des soins : une place primordiale

Formalisée au sein du projet d’établissement, la dimension de bientraitance relève d’un engagement clair de l’EPS. Le directeur des soins occupe une place prépondérante dans la stratégie de bientraitance à développer. Garant de la qualité et de la sécurité des soins, il impulse et cultive la dynamique de bientraitance avec l’équipe de direction dont il est membre. Cette dynamique est propre à chaque établissement et à chaque service.

Le directeur des soins a la possibilité de mener la réflexion sur la bientraitance dans les instances de l’EPS et notamment à la Commission de soins infirmiers de rééducation et médico-technique qu’il préside. Au niveau de la Commission médicale d’établissement, il peut s’agir d’un échange et d’un partage. De même, la réflexion peut être menée au sein du Comité de réflexion éthique d’établissement, car c’est un questionnement permanent.

Afin de guider les équipes d’encadrement et les accompagner sur le chemin de la bienveillance, l’éthique et le respect d’autrui, le directeur des soins renforcera son positionnement par un management basé sur la communication et la bientraitance. Lorsqu’un cas de maltraitance est constaté, l’accompagnement des professionnels de santé est très important.

Des cadres impliqués

Les cadres de santé et l’équipe médicale sont en première ligne pour y faire face et ont eux-mêmes besoin d’être soutenus. Le directeur des soins décline la stratégie de bientraitance dans le projet de soins infirmiers de rééducation et médico-technique. Mais c’est par leurs actes et leur attitude au quotidien que les professionnels de santé permettront de donner du sens au concept.

Un enjeu économique

Afin que les professionnels de santé puissent être acteurs à part entière dans une culture de bientraitance, ils doivent être formés aux techniques d’accompagnement personnalisé, un axe préconisé et soutenu par le gouvernement.

Un coût nécessaire de formation

Au contact de personnes vulnérables, les professionnels de santé sont concernés au quotidien : équipes médicale et paramédicale, sans oublier les agents des services hospitaliers. Cette formation a un coût qui a fait l’objet d’une estimation dans un premier temps pour les professionnels exerçant auprès des personnes âgées. Chaque établissement de santé devra intégrer le coût de la formation en fonction de ses spécificités et des besoins de la structure face à la population accueillie. Avec l’engagement dans une formation, les soignants sont amenés à prendre du recul sur leurs pratiques professionnelles et surtout à les analyser. Cette démarche positive entre de plain-pied dans celle de la certification des établissements déployée par la HAS. En collaboration avec la direction des ressources humaines, le directeur des soins déclinera cet axe au niveau du plan de formation.

Sa formalisation au sein des contrats de pôles sera déterminante pour les professionnels. Le coût de la formation doit s’envisager tel un investissement sur du long terme dans le cadre du développement durable de ressources humaines. Être bientraitant, c’est pouvoir prendre le temps d’accompagner et d’écouter.

Un coût pour intégrer la bientraitance au parcours patient et améliorer la qualité de vie

Se projeter sur une politique de bientraitance, c’est s’interroger sur ce besoin fondamental et son maintien en hospitalisation ou en hébergement collectif. C’est repenser les modes d’accueil et d’hébergement des groupes sociaux les plus vulnérables pour intégrer la bientraitance au parcours de soins en EPS. Une analyse médico-économique avec un type d’étude “coût-bénéfice” permettrait de mesurer le retentissement sur la durée moyenne de séjour par la prévention de la maltraitance par exemple. Une étude de type “coût-utilité” aborderait la qualité de vie liée à la bientraitance. Ceci implique de se donner les moyens humains et matériels de la politique engagée, une ambition difficile à réaliser dans le contexte contraint actuel.

Mais le projet de bientraitance va au-delà des logiques économique et budgétaire. C’est un sujet sensible pour les professionnels de santé et les usagers car il touche à l’affect.

PERSPECTIVES

"Des paroles et des actes”(17)

D’après l’ANESM, la posture professionnelle de bientraitance est une manière d’être et d’agir soucieuse de l’autre et respectueuse de ses choix et de ses refus. Cette culture se décline au travers de l’engagement de la direction, des équipes médicales et paramédicales.

Développer par le partage

Il faut permettre aux professionnels de s’inscrire dans le projet avec les usagers. Cela doit être effectué par l’intermédiaire des projets de pôle, de service et au plus près du patient par les projets de soins et projets de vie en institution. Cette formalisation nécessite des temps d’échange et de partage pluriprofessionnel en collaboration avec les usagers, afin qu’au-delà des mots, les actes suivent.

En fonction des situations rencontrées, il faut faire vivre le projet, l’actualiser et surtout le faire évoluer. Car, nous l’avons vu précédemment, la bientraitance ne va pas de soi, c’est une figure imposée, une manière d’être et de savoir-être collectif à adopter. Des indicateurs qualité restent à créer pour mesurer l’impact de la bientraitance sur la guérison d’une plaie ou bien sur le rétablissement après une intervention par exemple.

Cultiver l’esprit collectif

C’est donc un travail en commun à mener en collaboration avec les représentants des usagers dans la Commission des relations avec les usagers. Il dépasse largement la signification de l’indicateur du nombre de plaintes et celui des dénonciations individuelles. Cette collaboration ouvre le champ d’une politique d’établissement croissante sur le thème de la bientraitance et d’accompagnement des soignants sur une voie parsemée d’embûches.

Enfin, la bientraitance est une culture « issue d’une recherche collective vers le mieux »(18). Cette culture s’inscrit dans les conceptions d’une société spécifique à un moment donné. Les expériences humaines sont toujours des situations uniques.

Dynamique pérenne et contexte contraint

Inscrire la culture de bientraitance dans une démarche continue d’amélioration des pratiques garantit la qualité des soins.

L’engagement de l’encadrement

Afin de donner vie et donner du sens à la bientraitance, il est nécessaire de prendre du recul pour analyser les pratiques professionnelles et les évaluer. La démarche de certification est une opportunité pour pérenniser la dynamique bientraitance dans un établissement. Les groupes de travail mis en place doivent être maintenus entre les certifications et c’est une fois de plus par l’engagement de l’encadrement que cette dynamique peut être maintenue.

Permettre aux professionnels d’échanger et de réfléchir, mais aussi d’évoquer les difficultés et les craintes favorisera un climat bienveillant. Il faut laisser la porte ouverte à la communication et à la verbalisation des situations rencontrées.

Mettre des mots sur des actes, des paroles ou encore des attitudes permet quelquefois de désamorcer toute tentative d’intrusion de la maltraitance et à prévenir tout climat délétère. L’accompagnement des soignants est primordial. Dans cette perspective, la formation apparaît comme un support pour les professionnels afin de soutenir la démarche.

Un enveloppement contenant

Démarche continue, la recherche de bientraitance est une dynamique où prennent part les professionnels, les usagers et leurs proches, ce qui nécessite une réflexion et une collaboration à la recherche de la réponse la mieux adaptée aux situations présentées. La formation étayée par la présence d’un intervenant extérieur permet de libérer la parole et d’aller à l’essentiel. La formation s’adresse aussi aux élèves et aux étudiants : médicaux et paramédicaux.

Le concept de bientraitance doit faire partie des enseignements de base des futurs professionnels de santé. Car la sensibilisation à la bientraitance est un accompagnement depuis les formations de base jusque dans l’exercice professionnel au quotidien.

La bientraitance doit être abordée tel un fondamental de l’existence, au même titre que les quatorze besoins fondamentaux de l’homme décrits par Virginia Henderson(19) ou que le classement en cinq niveaux d’Abraham Maslow(20), et atteindre « l’accomplissement personnel ».

Comme une protection invisible mais sensible, la bientraitance enveloppe l’humain et le conforte, c’est le care(21).

CONCLUSION

La bientraitance est évolutive(22). Elle s’enracine et se développe au gré des expériences. Elle n’est pas le contraire de la maltraitance et ne se réduit pas à la prévention de celle-ci. C’est au collectif des professionnels et des usagers d’en déterminer les axes afin de faire vivre et donner du sens au concept de bientraitance.

La démarche globale

Les professionnels se questionnent et, dans la pratique, nous pouvons constater comment leur patience au quotidien permet de faire vivre la bientraitance. Comme l’a indiqué Cioran, « ils se sont armés de patience »(23). C’est là leur principale qualité auprès des populations vulnérables et des entourages bien souvent démunis et demandeurs.

Dans son rapport remis en janvier 2011, la mission ministérielle a formalisé la bientraitance comme une « démarche globale d’accueil et de soin, attentive aux risques, contraintes et sources d’inconfort que la maladie et le contexte même de l’hospitalisation font peser sur le patient et ses proches. La bientraitance est donc une posture professionnelle active et dynamique »(24) pour laquelle des indicateurs qualité sont à créer.

Amélioration continue de la qualité des soins

Les objectifs de la bientraitance s’inscrivent dans une démarche continue d’amélioration de la qualité des soins. La voie de la bientraitance s’appuie chaque jour sur des expériences uniques pour se construire et s’améliorer. C’est à ce titre qu’elle se développera dans l’intelligence et la compétence collective.

« La bientraitance vise à promouvoir :

• le respect de la liberté et des droits de la personne soignée,

• la prise en compte de ses besoins et attentes spécifiques, tout en maintenant la vigilance sur les risques de maltraitance. »(24)

C’est un comportement qui s’inscrit dans un courant de pensée humaniste. La bientraitance est un besoin fondamental qui se décline dans chaque acte au quotidien.