Encadrement et construction soignante

Le thème “la référence soignante” a interpellé les professionnels. Le centre hospitalier spécialisé Georges-Mazurelle a accueilli les quelque 200 participants afin de réfléchir sur cette notion, penser les outils de soins et repartir dans son institution pour continuer ce temps d’élaboration, avec d’autres, là où ils œuvrent. Car, pour les artisans du soin en psychiatrie et santé mentale, c’est bien d’ouvrage dont il faut parler. Un ouvrage sur mesure, celui qui se construit auprès du sujet singulier. Nous sommes et devons rester dans cette perspective d’humanité dont « la folie est le noyau de l’être humain »(1).

LA PREMIÈRE JOURNÉE D’ÉTUDE : BILAN ET PERSPECTIVES

La réflexion a redoublé et des pistes de travail(2) ont émergé. Une lettre de mission obtenue, nous avons poursuivi notre engagement et nos réflexions. Le 17 décembre 2009, lors de l’une de ces rencontres, nous nous faisions une fois encore cette réflexion. Alors que des efforts en matière de formation avaient été consentis, le schéma de travail des équipes infirmières au quotidien prenait un certain tournant. Le chemin initial que nous connaissions (observation > réflexion > action) empruntait une autre route (observation > action, voire action > réaction). Nous retrouvions, dans le vocabulaire des équipes, “stimuler”, “recadrer”. Une perte de l’articulation conceptuelle est constatée. Il semblerait que l’accélération du mouvement dans l’ensemble de la vie sociale s’observe aussi dans les institutions psychiatriques. Une des incidences, c’est le constat d’une utilisation consumériste des soins et des savoirs. C’est à cette période qu’est venue l’idée de mettre en place une journée d’étude. Le point central devant être porté par cette proposition étant “que chaque situation expérientielle soit l’occasion de transmettre des compétences et d’apporter des savoirs”.

Deux institutions, celle de Blain et celle de Saint-Nazaire (Loire-Atlantique), ont porté ce projet de première journée d’étude. Elles furent présentes tant dans l’organisation, dans l’élaboration du contenu que dans la préparation et l’animation des ateliers.

Plus de 80 personnes (de différentes institutions) y ont participé. Ce fut un franc succès. Tout un chacun a fait son marché de rencontres professionnelles et partagé ce qui les avait réunis.

Pour Blain et Saint-Nazaire, le travail s’est prolongé pendant une année et il s’est enrichi grâce à l’écriture collective(3).

S’OUVRIR AUX AUTRES INSTITUTIONS

Si le groupe de travail départemental de cadres de santé exerçant en psychiatrie est devenu un groupe interdépartemental en santé mentale, le GID, ce n’est pas le fruit du hasard. Il s’agit des effets produits par cette première journée d’étude et de la ténacité des acteurs du groupe compétence.

Cette journée a créé un engouement. Ainsi, La Roche-sur-Yon et Redon ont rejoint le GID, comme Nantes et Montbert (Bouguenais à ce jour). C’est donc avec ces nouveaux venus que le thème relatif à la “référence soignante” en psychiatrie a été retenu. Chaque institution représentée dans le groupe s’est mise au travail localement, initiant des groupes de réflexion dans lesquelles cadres, infirmiers, aides-soignants, aides médico-psychologiques, éducateurs se sont essayés au débat réflexif. Une soixantaine de collègues ont donc réfléchi avec des approches différentes sur ce sujet. Les animateurs d’ateliers de cette deuxième journée, issus de ces six institutions, ont été présents et ont également partagé le fruit de leurs réflexions. Nous savons déjà que d’autres institutions ont été représentées dans cette deuxième journée et que nombre de cadres de santé souhaitent intégrer le GID.

Depuis ces six années que nous œuvrons, qu’avons-nous produit ? Pas de nouveaux concepts, mais une amorçe et un chantier, et aussi de nombreux émules. Nous avons initié un mouvement réfléxif des soignants au sein de leur institution. Et, en cela, cette journée constitue un “portage” pour les cadres. Nous avons été des réanimateurs. Le travail de reconstruction avec des matériaux différents reste à entreprendre.

LE RESSENTI DES PARTICIPANTS

Fédérer tous les acteurs

Au centre hospitalier Georges-Mazurelle, nous avons constitué un groupe composé de soignants des différents pôles et fédérations de l’établissement. Chacun se trouvait être porteur, témoin des pratiques de son service autour de la notion de référence. Ce fut l’occasion de croiser les regards sur cette pratique, d’en questionner le sens. Rapidement, le groupe s’est mis à l’œuvre dans une dynamique et un engagement de soignants. Les multiples rencontres intra-établissements ont été coordonnées avec des rencontres du GID où les soignants étaient invités. Cela leur a permis de mesurer l’ampleur de l’organisation et de se retrouver avec leurs pairs qui, pour certains, avaient déjà l’expérience de ce type de travail. Il s’y est transmis quelque chose, de l’ordre du possible.

Au tout début, les soignants ne se sentaient pas forcément en capacité de contribuer à ce travail d’écriture, de présentation, d’animation d’un atelier. Au fur et à mesure des rencontres, la confiance s’est construite en même temps que la pensée.

Les retours et le témoignage des participants à la réalisation de cette journée concernent des notions de collectif et de la mise en sens de leurs pratiques par la réflexion et la question du sens. « Sortir de son microcosme », « s’enrichir mutuellement », « découvrir les pratiques des autres », « se redynamiser », « des espaces pour penser et réfléchir les soins », « prendre du recul », « évaluer et légitimer les soins », « conceptualiser et problématiser », « apprendre à se connaître » : tels sont les éléments formulés à l’issue de la journée.

Ces mots traduisent des notions variées : une reconnaissance mutuelle, être porté par ces soignants avec qui nous pouvons rêver un autre soin…

Rappelons-nous, Winnicott et la fonction de “holding” : soutenir, maintenir, contenir. « “Porte”, en français, serait purement passif, “holding” (dans l’exemple de “to hold on to”) établit une réciprocité : le sujet s’agrippe au holding dont la fiabilité est alors mise à l’épreuve. Autrement dit : personne ne saurait être en capacité de soutenir personne s’il n’est pas lui-même soutenu. De fait, pour qu’un holding existe, il faut que se tienne un holding du holding. Pour que je puisse porter, il faut qu’on me porte. »(4)

Plusieurs questions se dessinent : comment poursuivre et développer ce travail déja débuté ? Quels sont le rôle et la place de l’institution dans ce travail ?

Nous sommes convaincus que la question des soins concerne chacun des acteurs de l’institution sans exception. La place de l’un est en partie permise par celle de l’autre, c’est ce que tend à mettre en évidence cette notion de “holding du holding”.

Cette journée a démontré, d’une part, que les soignants étaient prêts à s’investir et à réfléchir collectivement sur leur pratique et, d’autre part, que l’accompagnement du cadre de santé peut fédérer un groupe et porter un travail collectif.

Mobiliser les soignants

Au centre hospitalier universitaire de Nantes, nous avons lancé un appel à candidature pour participer à un groupe de travail sur la “référence soignante”. Une vingtaine de soignants ont répondu positivement et participé à ce groupe de réflexion, à raison d’une réunion par mois. Lorsque le groupe a décidé de présenter un atelier, ils ont souhaité augmenter le nombre de rencontres. Le “pari” était alors gagné. En tant que cadres de santé, nous avions l’objectif que les soignants se mobilisent, mais nous ne pouvions l’afficher avant que l’envie ne vienne du groupe lui-même. La convivialité, la richesse des échanges, les partages d’expériences ont permis à ce groupe de soignants qui ne se connaissaient pas de travailler ensemble avec un but commun : présenter deux ateliers à la journée d’étude.

Au départ, certains infirmiers entrés récemment avaient des doutes et ne s’autorisaient pas à présenter un travail spécifique en psychiatrie sans en avoir l’expérience. Le rôle du cadre a alors été de valoriser les jeunes infirmiers, de favoriser les échanges, les questionnements, d’émettre des pistes de réflexions, afin que le savoir expérientiel des uns et les apports théoriques des autres enrichissent le groupe. Ils ont plébiscité l’espace-temps dédié à cette réflexion.

Nous, cadres, avons également apprécié pouvoir accompagner ce travail en commun. Nous nous sommes autorisés à dégager du temps pour permettre aux soignants de mettre en mots leurs actions et d’en valoriser le sens. L’espace-temps a permis une rupture du quotidien et la mise en évidence de notre rôle de cadre : permettre à chacun une expression et une réflexion, et surtout poursuivre le développement de ses compétences.

Toutes ces rencontres ont créé une dynamique, les infirmiers participant au groupe ont fait un retour à leurs équipes respectives. Le nombre de soignants inscrits révèle l’intérêt porté à la réfléxion sur leurs pratiques, à intellectualiser les actions.

UN AVENIR À CONSTRUIRE

Nous avons ressenti un malaise certain atténuant en partie le plaisir que nous avions ressenti pendant ce temps d’élaboration et de concrétisation. Le devenir envisagé était égratigné. Au départ, l’ambition était la reprise en mains par les soignants de leurs outils de soin en les conceptualisant, avec de la mise en pratique. Le GID nous avait portés, nous avait fait rêver et nous avons flâné avec les soignants. Le plaisir que nous avions éprouvé se commuant en déplaisir pour nous, et le plaisir des soignants en celui d’une recherche d’un autre plaisir immédiat. Le duo plaisir/déplaisir semblait faire défaut pour ces derniers. Pourtant, nous savions bien que c’est le manque qui crée le désir, le désir de la rencontre, la rencontre de l’altérité. Nous avions oublié le contexte de société dans laquelle nous vivions actuellement.

Progressivement, le lien avec la gestion des risques s’est imposé. Une notion qui a fortement impacté la société, les institutions et les acteurs du soin ou les personnes en soin. Cette gestion des risques engendrée par le principe de précaution a eu comme premier effet de minimiser la notion du principe de prévention. Marie-Thérèse Pain-Masbrenier(5), docteur en droit et universitaire à Bordeaux, différencie ces deux principes : « Le principe de précaution : notion juridique qui concerne la connaissance d’un risque nouveau qui était alors inconnu et qui donne lieu à des nouveaux protocoles. Le principe de prévention : pour lesquels des protocoles sont déjà en place pour des risques connus. »(5)

Dans le quotidien des pratiques infirmières et ailleurs, il existe une réelle difficulté à s’engager auprès des patients, à prendre des initiatives dans la mise en place d’outils de soin comme les médiations, les repas thérapeutiques… la difficulté d’être avec l’autre. Lorsque surviennent des situations de “violence”, il n’est pas rare de vouloir recadrer, demander de nouveaux protocoles, de nouvelles consignes. Ce principe est devenu la norme.

L’utilisation de ce principe a généré une sorte de conflit avec celui de prévention et ainsi perverti le sens premier qu’on lui avait attribué lors de sa mise en place.

Le monde qui nous entoure est lié intrinsèquement aux pratiques quotidiennes des soignants. Certes, des arrangements personnels permettent de s’évader un peu, mais la pression normative est souvent trop forte. Elle modélise un cadre de pensée où l’exercice de la parole ne reste possible que dans le registre ainsi défini. Comment, dans ce contexte, le cadre de santé peut-il “opérer” un changement de modèle chez le groupe soignant dont il a la charge ?

Fonction et posture des cadres de santé

Ici donc, la posture de cadre de santé apparaît comme fragile et précaire. En effet, entre la contingence économique, les enjeux identitaires, le quotidien, comment mener à bien l’intégralité de notre mission ? Une évidence : seuls, nous ne pouvons rien. La fonction s’inscrit dans un ensemble qui lui-même s’inscrit dans un contexte. Nous avons des choix à faire en matière de formation mais sans jamais oublier qu’une formation ne forme que dans une ambiance, un contexte, et que les fruits de ce travail ont besoin de temps pour mûrir. Peut-être même que nous n’aurons pas le temps de les récolter (la récolte sera pour d’autres). « Donc le soignant s’efforce de porter. Mais, à porter, il s’épuise et craint de mal porter. Par ailleurs, et quelle que soit sa valeur, il s’éprouve au contact du patient dans un reflet où des éléments indésirables s’invitent inopinément à sa table. Il se trouve alors, à son corps défendant, parfois à son insu, dans la position de porter en étant habité par l’envie de jeter dans le vide ce poids qui l’embarrasse, de se débarrasser de cet encombrant fardeau. »(4)

Le cadre, un référent

Et le cadre dans tout ça ? Le cadre est un passeur de sens s’il sait encore rêver. En tant que passeur, il ne détient rien, il accompagne et cela lui résiste. C’est dans ces moments-là qu’il s’avère lui-même porteur des référents soignants dans leur portage des patients dont ils ont la charge … et qu’il agit et contribue à faire vivre le cadre thérapeutique. D’ailleurs, sur la question des soignants référents, Claude Allione précise : « C’est le rôle particulier que jouent certains membres dans les équipes que d’avoir une certaine distance statutaire vis-à-vis du quotidien : le plus souvent, il s’agit des psychologues et psychiatres, mais aussi des cadres, bien entendu par délégation du collectif soignant. Ces personnels ont alors pour mission de soutenir le holding de l’équipe, ils sont des référents pour les référents ou des référents de l’équipe. Notons au passage que cette distance statutaire qui leur est parfois reprochée est au contraire la garantie de leur capacité de holding du holding, et que les équipes peuvent les en remercier plus souvent que les en critiquer. »(4)

Dans ces moments-là, il peut se trouver dans une posture régulatrice, lui-même contenant et transmetteur. La sensibilité, l’émotion, le questionnement des soignants peuvent s’énoncer plus facilement. C’est dans cette posture que le cadre, comme témoin de ces situations vécues par les soignants, peut être vecteur de sens à donner aux prises en charge. Une posture dont nous ne pouvons pas précisément mesurer l’impact.

Nous avons peut-être trop tendance à nous refermer, un peu comme un référent qui se sentirait porter seul le patient. Ce qui est vrai pour les soignants est vrai pour les cadres : nous avons besoin de l’autre et nous avons besoin d’être portés.

Ces quelques mots ne suffisent pas. En y regardant de plus près, une autre tendance se fait jour, une re-interrogation du sens est possible et implique notre engagement. Il s’agit de nous autoriser à penser en dehors de ce qu’il est convenu parfois, en imaginant bien que nos décideurs ne sont pas nécessairement plus convaincus que cela de ce qui s’impose à eux, mais sont aussi pris dans un modèle qu’ils n’osent et/ou ne peuvent pas interroger.

POUR CONCLURE

Le travail n’est pas fini. Il nous faudrait reprendre certains aspects, essayer d’appréhender les difficultés, d’approcher des limites. Cet “appareil pour penser les pensées”(6) énoncé par Bion et repris par Bertille Patin Saint-Mleux en évoquant les soins relationnels et la place du cadre « …pour aider au développement de “l’appareil à penser les pensées” et permettre l’émergence de nouveaux possibles »(7) (pour les patients), nous le faisons nôtre. Un “appareil d’apprentissage par expérience”(8) au service des soignants afin qu’ils puissent eux-mêmes sortir du modèle qui les enferme et construire par cet apprentissage leur propre modèle. Pour cela, il doit prendre cette place de holding du holding du holding mais devra aussi s’autoriser à flâner, à entrer dans la rêverie accompagnée. Le GID soutient et continue de porter les initiatives qu’il initie.

À travers cette histoire, nous avons pris conscience de la nécessité pour le GID de continuer à s’ouvrir et à accueillir de nouveaux acteurs professionnels afin de poursuivre nos réflexions pour l’organisation de nouvelles journées.

Remerciements

à Gilbert Coyer, maître de conférence et animateur de cette journée sur la référence soignante, qui nous a éclairés sur ce concept et a suscité en nous le désir d’écrire ce récit.