SRIS : décloisonner et territorialiser les investissements en santé ?

Dans le cadre des 45 milliards d’euros consacrés aux investissements sur les dix prochaines années, la ministre avait indiqué que les Agences régionales de santé (ARS) devront élaborer un schéma régional d’investissement en santé (Sris) qui comprendra les besoins des hôpitaux, des maisons de santé pluriprofessionnelles, des centres de santé, du secteur médico-social, des systèmes d’information, le tout dans une approche globale territoriale ; que le Copermo (Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins) instruirait les projets avec une contre-expertise technique indépendante du Commissariat général à l’investissement (CGI) ; que les sources d’investissement seront diversifiées (caisse des dépôts et consignations, banque européenne d’investissements). Fin mai, les ARS ont reçu une instruction relative au cadrage des Sris ; et elles s’apprêtent à faire remonter les premiers projets identifiés au niveau national.

DÉCLOISONNEMENT ET TERRITORIALISATION

Les investissements en santé dans les dix prochaines années devront permettre de contribuer à une meilleure prise en charge des besoins, dans une logique de parcours de santé et/ou de vie, décloisonnée, tout en recherchant la performance, c’est-à-dire un rapport coût qualité efficient.

Par ailleurs, les projets d’investissements ne doivent pas être expertisés individuellement, mais à l’échelle d’un territoire. Autrement dit, les ARS doivent élaborer pour chaque territoire de santé qu’elles auront identifié au préalable, un diagnostic précis des investissements réalisés, et construire pour chaque territoire une véritable politique d’investissement pour les structures de santé. Chaque projet doit contribuer de manière active à la mise en œuvre du Projet régional de santé (PRS) en tenant compte des investissements déjà réalisés. Et, bien sûr, en étant très attentif à la soutenabilité financière de ces investissements.

LES OBJECTIFS DU SRIS

Trois grandes nécessités

Les Sris doivent garantir trois éléments indispensables :

• garantir un égal accès à une offre de soins, ou à une prise en charge au titre de la dépendance, de qualité sur l’ensemble des territoires ;

• assurer un haut niveau de qualité et d’innovation au système de santé français ;

• accompagner la transformation vers une meilleure articulation des soins de premier recours, des soins spécialisés, et de l’accompagnement médico-social ou social.

Le Sris doit « garantir la cohérence des investissements à l’échelle d’un territoire, prévus à court et moyen terme, sur l’ensemble des champs de prise en charge, indépendamment de leurs modalités de financement, en tenant compte de leur degré de maturité respectif et de la contrainte principale de la meilleure efficience globale pour répondre aux besoins actuels et futurs ».

Six axes de progrès

• Mieux insérer les projets dans la stratégie territoriale définie dans le PRS.

• Donner davantage de garantie sur la performance des projets, qui se conformeront aux critères et référentiels les plus exigeants.

• Veiller à la bonne articulation des projets d’investissements portés par l’ensemble des acteurs du système de santé sur le territoire considéré : établissements de santé ; autres acteurs du champ sanitaire (maisons de santé pluridisciplinaires, centres de santé) et établissements et services médico-sociaux.

• Tenir davantage compte du patrimoine existant.

• Intégrer les investissements immatériels dans la stratégie d’investissement.

• Bénéficier de la visibilité la plus complète possible sur la soutenabilité financière globale des projets d’investissement compris dans leur ensemble et non plus projet par projet.

Quatre volets

• Un inventaire du patrimoine existant faisant apparaître un bilan des opérations d’investissement réalisées depuis dix ans, ainsi que les capacités foncières ou immobilières mobilisables déjà disponibles pour répondre aux besoins identifiés par les ARS ou par des acteurs de l’offre de soins sanitaire ou médico-sociale.

• Une analyse stratégique des besoins d’investissements menée en référence aux orientations du PRS, fondée sur l’étude des besoins de santé et visant à l’optimisation des parcours. Cette démarche conduira à identifier les investissements les plus adaptés pour répondre à ces besoins, quels que soient leur nature (immobilier, équipements médicaux, systèmes d’information) et leur secteur (ville, hôpital, médico-social).

• Une cartographie présentant, par ordre de priorité, l’ensemble des projets programmés sur les champs sanitaire et médico-social comportant notamment des indications synthétiques sur leur opportunité, leur coût et leur plan de financement prévisionnels.

• Une étude d’impact financier global contenant notamment une analyse de la soutenabilité des scénarios au regard de la capacité d’autofinancement actuelle et prévisionnelle des établissements et des structures ainsi que des éventuels financements susceptibles d’être mobilisés sur les dotations régionales ou auprès des collectivités territoriales.

LES DEUX ÉTAPES DANS L’ÉLABORATION DU SRIS

• Pour le 15 juillet 2013, les ARS doivent avoir réalisé un diagnostic sur les investissements réalisés pendant les dix dernières années et identifier les priorités pour les dix années à venir dans une approche territoriale. Ces projets doivent être déterminants pour la transformation de l’offre de soins et de l’offre médico-sociale pour la prise en charge des parcours de santé et/ou de vie.

• Pour la fin de l’année 2013, les ARS doivent élaborer leur Sris, c’est-à-dire un schéma prospectif et stratégique prenant en compte les besoins d’investissement en santé du territoire sur l’ensemble des secteurs.

CONCLUSION

L’objectif de territorialiser les investissements de santé dans une logique décloisonnée de parcours est clairement affiché. L’approche est radicalement différente à celle des plans hôpital 2007 et 2012 qui étaient uniquement hospitaliers. Mais cette volonté ne sera réussie que si les modalités de financement des investissements sont elles aussi décloisonnées et fusionnées. Or les circuits habituels semblent subsister comme le plan d’aide à l’investissement (PAI) dans le secteur médico-social ou encore la sectorisation du secteur bancaire. Dès lors, pourquoi ne pas créer un seul fonds d’investissement en santé avec les mêmes modalités quel que soit le secteur ?