L’EPP aujourd’hui : d’une mise au point à la formalisation - Objectif Soins & Management n° 197 du 01/06/2011 | Espace Infirmier
 

Objectif Soins n° 197 du 01/06/2011

 

Ressources humaines

Warren Vidal  

ANALYSE → Au cours des évolutions législatives et institutionnelles, l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) devient incontournable. En utilisant des méthodes, proposées par la Haute Autorité de santé (HAS), les équipes soignantes développent une démarche de conformisation à des références, mais également une dynamique réflexive engendrée par l’évaluation de pratiques.

L’exercice clinique paramédical repose sur le sens que chaque professionnel développe et offre dans son rapport aux soins et à autrui. Les attentes des usagers influencent probablement les configurations d’un système de santé constamment en mouvement. En qualité de soignant, mais aussi de responsable, le cadre de santé se tient informé de cette actualité.

LES FONDEMENTS DE L’EPP

La HAS définit les pratiques professionnelles comme des activités réalisées dans le champ clinique des professions de santé. Individuelles ou collectives, ces pratiques comportent une dimension organisationnelle. Elles concernent les activités diagnostiques, thérapeutiques ou préventives. Leur évaluation est instaurée dans le Code de la Santé publique par l’article L. 710-4 de la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière : « Les établissements de santé, publics ou privés, développent une politique d’évaluation des pratiques professionnelles, des modalités d’organisation des soins et de toute action concourant à une prise en charge globale du malade afin d’en garantir la qualité et l’efficience. » Définie comme l’analyse de cet “art professionnel” en référence à des recommandations et selon une méthode validée comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration, l’évaluation des pratiques professionnelles a pour objectif l’amélioration de la qualité des soins. Le principe étant « que chaque patient reçoive la combinaison d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins » (selon l’Organisation mondiale de la santé).

Intégrée à l’exercice clinique, l’évaluation des pratiques professionnelles s’entrevoit dans trois dispositifs qui se recoupent :

→ l’accréditation(1) des médecins et des équipes médicales ayant une pratique spécialisée et/ou à risque dont les fondements de cette dynamique s’appuie sur la gestion des risques,

→ la certification des établissements de santé recherchant l’amélioration de la qualité, conformément aux exigences d’un manuel de référence (la troisième itération étant en cours),

→ le développement professionnel continu au travers des évaluations formatives destinées aux professionnels de santé (loi HPST n° 2009-879 du 21 juillet 2009).

Le quotidien impose aux professionnels de santé la réalisation de soins dans une dynamique qui complexifie l’organisation des unités d’hospitalisation. Les mises à jour de connaissances nécessaires, voire le développement de compétences, semblent incontournables pour mener, au travers de dispositifs les structurant, ces évaluations collégialement entre professionnels médicaux et paramédicaux.

L’APPROCHE MÉTHODIQUE DES ÉVALUATIONS

Pour améliorer leurs pratiques, les soignants s’interrogent depuis bien longtemps sur leurs modes de prise en charge. Néanmoins, leurs évaluations des pratiques professionnelles demandent à être formalisées et la HAS propose des méthodes le permettant. Ces méthodes s’appuient généralement sur le modèle décrit par W.Edwards Deming. Afin d’envisager une évaluation des pratiques utilisable dans une prise en charge hospitalière, libérale et de réseau, la HAS a classé toutes les modalités et a déterminé comme mode organisationnel : la revue de mortalité morbidité, le staff EPP des équipes hospitalières… L’audit clinique et l’audit clinique ciblé, la revue de pertinence, le chemin clinique, la revue de mortalité et morbidité, le suivi d’indicateurs et la maîtrise statistique des processus en santé sont dénommés quant à eux “méthodes d’évaluation des pratiques professionnelles”.

L’audit clinique (AC) et l’audit clinique ciblé (ACC)

Principe

L’audit clinique est une méthode d’évaluation des pratiques professionnelles expérimentée par l’Anaes dans les années 1990 dans le cadre d’une collaboration avec 250 établissements de santé publics et privés. Le choix du thème, des critères et de la méthode de mesure (observation, interview, auto-évaluation, volume d’étude…), le recueil des données (feuille de recueil, enregistrement…), l’analyse des résultats (à la recherche d’écart…), le plan d’actions d’amélioration et réévaluation représentent en six étapes le déroulement de l’évaluation.

L’audit clinique et l’audit clinique ciblé consistent en une analyse d’une activité de soin en la comparant à des références reconnues. L’utilisation de critères (en nombre limité pour les ACC) sur dossier ou par observation de la pratique évaluée est la base de cette méthode. La notion de fréquence doit être introduite dans ces méthodes à savoir que l’AC s’effectue une fois par an et que l’ACC s’effectue plusieurs fois sur une année. Développée et utilisée pour les évaluations de soins et la vérification de protocoles, l’audit clinique est une méthode fréquemment usitée dans les unités hospitalières.

Exemple

L’évaluation des infections post-opératoires d’une abdominoplastie peut être conduite en utilisant l’audit clinique. Il convient alors de décrire le protocole de réalisation du pansement par exemple. La déclinaison des étapes mettra en exergue les critères à évaluer. Il faudra prendre en compte l’ensemble des éléments répertoriés, énoncés en critères pour la réalisation du pansement. Dans le descriptif de cette réalisation s’intégrera vraisemblablement une étape de type “lavage des mains”. Il conviendra alors de se centrer sur la déclinaison de cette partie pour mener un audit clinique ciblé.

Le chemin clinique (CC)

Principe

Le chemin clinique consiste à structurer la prise en charge d’une pathologie dans un contexte donné. Il s’agit de coordonner et de planifier une prise en charge pluridisciplinaire des patients présentant un problème de santé comparable. Les préalables à cette méthode consistent à déterminer le point d’entrée et celui de sortie des patients pour lesquels le chemin clinique est travaillé, à identifier l’ensemble des acteurs intervenant dans la prise en charge des malades intégrables dans le CC (constituer le groupe de pilotage et les groupes de travail), à faire une revue de la littérature sur la pathologie étudiée ainsi qu’une évaluation de la prise en charge dans l’équipe participant à cette évaluation des pratiques professionnelles.

Les professionnels de santé déterminent leurs savoir-faire et les compétences attendues pour au moins 80 % des patients entrant dans le chemin clinique. Souvent, un outil (papier ou électronique) est pré-établi, regroupant les étapes de la prise en charge des patients, traçant ainsi les techniques mises en œuvre pour ces patients. De nombreux jalons nécessitent d’être posés et des préalables déterminés afin de construire un chemin clinique pertinent.

Exemple

« Le premier sevrage alcoolique des patients, ne présentant pas d’autre conduite addictive, admis dans un service clinique spécialisé. » La prise en charge étudiée est celle d’un patient alcoolodépendant entrant dans une unité d’hospitalisation spécialisée en addictologie pour un premier sevrage en alcool. Il ne présente pas d’autre appétence pour des substances toxiques comme les drogues, le tabac, les benzodiazépines. Le point d’entrée du CC pour ces patients est la consultation avec un médecin du service et le point de sortie du CC est le retour à domicile du patient. Un focus sur des paramètres supplémentaires (âge, sexe…) peut être judicieux.

Le suivi des indicateurs et la maîtrise statistique des processus en santé (SMPS)

Principe

Cette méthode repose sur un suivi chronologique d’indicateurs déterminés préalablement par les équipes soignantes. Il s’agit de suivre l’évolution d’indicateurs cliniques d’une prise en charge (comprenant les soins réalisés aux patients) dans les unités de soins. Cette fonction de veille permet de déceler un dysfonctionnement plus rapidement, cela nécessite d’être attentif à un événement appelé “événement sentinelle”. Cette méthode s’appuie sur des outils tels qu’une carte de contrôle de l’indicateur.

La maîtrise de cette méthode et de ces outils permet d’étudier les causes dites “communes” (de fréquence élevée, liée au processus étudié ou à la structure de l’unité…) et celles appelées “spéciales” (sans prédiction possible, inhabituelle…).

Exemple

L’étude de la réalisation d’hémocultures dans un service de maladies infectieuses peut avoir comme objectifs :

→ d’observer les bonnes pratiques établies dans ce type de service ;

→ de surveiller les consommations en flacons d’hémocultures (maîtrise des coûts…) ;

→ de mettre en avant les adaptations nécessaires chez de nouveaux personnels du service (formations…).

Le suivi d’indicateurs permet de déterminer une borne basse et une borne haute dans laquelle doit se situer l’indicateur. Le fait de déceler tout écart significatif déclenche alors l’alerte.

La revue morbidité-mortalité (RMM)

Cette méthode a pour objectif d’analyser a posteriori des incidents morbides ou des accidents létaux, en staff, 1 à 3 fois par trimestre (cf. ci-dessous). Les objectifs des RMM sont de « porter un regard critique sur la façon dont le patient a été pris en charge, s’interroger sur le caractère évitable de l’événement morbide ou létal, rechercher collectivement les causes de la défaillance survenue lors de la prise en charge »(2).

Les acteurs des RMM sont des médecins du service dont les cas de patients sont issus, mais aussi aux professionnels paramédicaux du service. Parfois, des personnels d’autres unités participent à ces évaluations des pratiques professionnelles. Une telle ouverture favorise la communication inter-service et la compréhension des situations étudiées. Il semble important de déterminer le chaînage des événements ayant débouché sur l’incident ou l’accident au sein du service clinique, voire au niveau de l’établissement.

L’organisation d’une RMM est arrêtée au préalable avec une périodicité de réunions, leur durée, le mode et les critères de sélection des cas. Il convient également de recenser les participants aux réunions puis d’établir les règles de traçabilité, d’archivage des débats et des conclusions. Il est fondamental de tracer les RMM avec l’analyse des dossiers présentés et les conclusions qui seront anonymisées.

La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)

Renforcée par le plan national, la prise en charge des patients atteints de cancer comprend différents points. Ainsi, la circulaire DHOS/SDO/2005/101 du 22février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie définit les critères qualités des RCP. L’attention doit être portée sur :

→ la pluridisciplinarité (présence d’au moins trois spécialités) ;

→ la formalisation du fonctionnement de la RCP (nombre de RCP, rythme, type de dossiers, coordonnateur, secrétariat, référentiels utilisés…) ;

→ l’exhaustivité par le passage obligé pour tous les nouveaux cas ;

→ l’utilisation des référentiels de pratique pour proposer les thérapeutiques ;

→ l’avis de la RCP comprend la proposition thérapeutique, un présentiel des participants. Intégré au dossier du patient, l’avis est complété par l’inscription de toute modification du schéma thérapeutique (modification argumentée) ;

→ l’évaluation des RCP est structurée et régulière.

L’objectif étant de se positionner sur un avis thérapeutique pour tous les nouveaux patients atteints d’un cancer. Ces RCP participent à l’amélioration de la prise en charge des patients atteints de cancer et personnalisent les soins apportés aux malades.

La revue de pertinence des soins (RPS)

Méthode offrant la possibilité d’analyser a posteriori l’adéquation de la prise en charge des patients et les besoins de ces derniers. Cette étude s’effectue sur dossier une à trois fois par trimestre. Ayant pour but de rechercher la pertinence de la prise en charge des patients, des admissions réalisées dans un service clinique par exemple, cette évaluation s’effectue à l’aide d’une grille (spécifique ou non, créée ou issue de la littérature) composée de critères objectifs indépendants du diagnostic. L’action menée identifie les journées non pertinentes et permet d’en rechercher les causes (cf. schéma ci-dessus).

Le staff EPP des équipes hospitalières

Méthode

Réalisé en établissement de santé, le “staff” est une pratique médicale issue de la pratique courante consistant à présenter les dossiers des patients, souvent devant le chef de service, afin d’entrevoir ou d’arrêter des décisions diagnostiques ou thérapeutiques entrant la prise en charge du malade. Les discussions sont étayées par des références (consensus, bibliographiques…), cette méthode favorise l’appropriation des recommandations professionnelles.

Principe

L’organisation et la réalisation des staffs EPP reposent sur une charte rédigée et actualisée comprenant les objectifs, le secteur d’activité (service ou pôle), les professionnels concernés par cette évaluation des pratiques professionnelles, la périodicité, l’identification d’un responsable, les modalités de sélection des dossiers, le déroulement du staff EPP, la traçabilité et l’archivage des documents. À l’issue de chaque staff EPP, un compte rendu est rédigé. Cette formalisation permet de réaliser des évaluations des pratiques professionnelles dans le contexte de travail habituel permettant, comme l’entend la Haute Autorité de santé, d’intégrer des EPP aux pratiques quotidiennes.

La visite académique (VA)

Le principe de cette méthode consiste à transmettre des messages éducatifs, préventifs, de dépistage ou de prise en charge des patients lors d’un contact individuel entre le visiteur et le professionnel de santé, dans son cabinet libéral principalement. Cette action s’effectue environ six à huit fois par an en utilisant des messages limités s’appuyant sur des références médicales. Une démarche d’auto-évaluation peut alors être engagée par les professionnels de santé visités.

Le Groupe d’analyse entre pairs “Peer review”

S’appuyant sur des réunions régulières (environ six à dix fois par an), la méthode intitulée “Groupe de pairs” se façonne entre plusieurs professionnels de santé qui analysent les problèmes soulevés dans leurs dossiers en comparaison à des données référencées. De préférence réalisée dans le secteur libéral, cette méthode permet aux professionnels de s’engager à respecter le bon fonctionnement du groupe ainsi qu’à fonder leurs pratiques sur des recommandations scientifiques.

De plusieurs types, ces groupes de pairs nécessitent la rédaction d’un compte rendu qui résume les problèmes évoqués ainsi que les réponses apportées par le groupe, les références et les prises de décision consensuelles. Les rencontres réalisées dans le cadre des évaluations de pratiques professionnelles interrogent sur la dynamique à initier et celle à pérenniser par les professionnels de santé, la place prise par chaque acteur, soignant et personnel d’encadrement, étant déterminante.

L’APPROCHE SUR LE TERRAIN POUR LES SOIGNANTS ET LE PERSONNEL D’ENCADREMENT

Une plus-value pour le soignant

Évaluer ses pratiques peut être vécu comme « une intrusion dans la sphère privée, comme une impudeur, une suspicion, un manque de confiance »(3), et ne pas correspondre à une priorité pour les soignants. La culture en évaluation des pratiques professionnelles semble diffusée de manière très disparate, l’étude portant « sur des soins a priori déjà là en qualité »(4). Néanmoins, de réelles plus-values sont identifiées. Entreprendre ces évaluations permet au soignant d’appréhender les prises en charge tout en se questionnant sur ses activités de soin. Il développera ainsi ses connaissances, ses aptitudes et ses compétences dans l’exercice de son art. Cette lecture individuelle souligne la faculté de poursuivre son processus de professionnalisation, et ce, après avoir été diplômé. Enclenché par de nouveaux dispositifs de formation, qui renforcent le développement de compétence telle que celle d’« analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle »(5), nous acceptons l’existence de spécificités et la nécessaire mise à jour. L’inscription de l’évaluation des pratiques professionnelles dans un parcours de formation renforce l’intérêt à y porter et développe l’identité professionnelle.

À un niveau régional, voire national, les évaluations des pratiques professionnelles contribuent à la valorisation des professions paramédicales. À l’instar des injonctions législatives pour les médecins, des pistes d’accréditation des personnels paramédicaux seront probablement plus explorées dans les prochaines années. Cette hypothèse nécessite une attention marquée sur le sujet et une volonté d’accompagner les soignants et d’être, pour la cadre de santé souhaitant accompagner, « une personne ressource, ici maintenant, et ce, “être avec” fera que le chemin se trace, que des buts nouveaux apparaissent, que des effets naissent – largement imprévus »(6).

Le regard du personnel d’encadrement

Le rôle du cadre de santé dans ses prérogatives de garant de la qualité et de la sécurité des soins, ne s’affranchit donc pas de l’accompagnement à réaliser auprès des soignants qu’il manage. Les évaluations des pratiques font naître plusieurs perspectives complexes et complémentaires intégrant le développement de l’art professionnel façonné par des compétences soignantes ou évaluatives. La formation continue actualise l’aptitude en capacité, elle est donc reconnue comme catalyseur des potentiels individuels et collectifs.

Les réflexions sur les pratiques soignantes peuvent faire l’objet de publications (article, ouvrage, recommandations…) communiquant sur les découvertes et les avancées dans une prise en charge étudiée. Publier témoigne ici d’une capacité réflexive et participative dans nos champs de compétences avec l’idée de participer à la promotion des professions de soins. Cette dynamique d’évaluation des pratiques professionnelles favorise donc la recherche en soins (tels les soins infirmiers ou ceux de kinésithérapie), notamment lors des questionnements issus de rencontres entre plusieurs professionnels.

Dans un contexte budgétaire déficitaire de la Sécurité sociale, le développement de l’autonomie des soignants s’articulera également par le biais des évaluations des pratiques contribuant à une rationalisation des activités de soin. L’harmonisation des soins initiée et recherchée dans l’écriture de protocoles ne peut composer la seule finalité des évaluations. La généralisation de cette quête peut constituer un danger pour les professions de santé, parce qu’elle occulterait la capacité réflexive du soignant. Pour le cadre de santé, l’objectif des évaluations des pratiques professionnelles s’entrevoit aussi dans l’évaluation de ses pratiques managériales.

CONCLUSION

Nous avons pu décrire une dichotomie entre les évaluations imposées et celles qui peuvent naître d’initiatives. Pour donner du sens aux évaluations de pratiques professionnelles, il est judicieux d’appréhender le concept d’évaluation sur un plan théorique. Comprendre les tenants et les aboutissants, mais aussi tous ses possibles, contribuera à faciliter l’adhésion des professionnels de santé à ces démarches évaluatives. L’approche conceptuelle de l’“évaluation” peut constituer une porte d’entrée envisageable et maniable par l’équipe d’encadrement dans l’optique de mettre en œuvre un management par la qualité. L’utilisation par l’encadrement paramédical de cette stratégie conditionne la participation, l’engagement des soignants dans cette démarche d’évaluation des pratiques professionnelles.

NOTES

(1) Actuellement, uniquement obligatoire pour les médecins, conformément au décret 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles.

(2) Extrait du document de synthèse proposé par la Haute Autorité de santé intitulé Revue de mortalité morbidité disponible sur le site www.has-santé.fr.

(3) ThuilierO., Vial M. L’évaluation au quotidien des Cadres de Santé à l’hôpital. Paris : Lamarre. 2003. 208 pages. p. 67.

(4) Ibid, p. 64.

(5) Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’État d’infirmier.

(6) VialM., MencacciN., L’accompagnement professionnel ? Méthodes à l’usage des praticiens exerçant une fonction éducative. Paris : éditions De Boeck. 2007, p. 34.

Cheminement des questionnements proposé par la Haute Autorité de santé

Qu’est-il arrivé ?

→ Quel est l’événement ? Quel est le dommage ou la conséquence ?

→ Quelle est la chaîne des événements qui a mené à l’événement indésirable ?

Pourquoi cela est-il arrivé (recherche de causes immédiates)?

→ La survenue est-elle liée à un produit de santé ou à une procédure de soins (intervention, acte de soins) ?

→ Y a-t-il eu une erreur humaine à l’origine de l’événement indésirable, et notamment : les personnes ont-elles fait ce qu’elles étaient supposées faire ? Connaissaient-elles ce qu’elles avaient à faire ? Une meilleure supervision aurait-elle été nécessaire ?

Pourquoi cela est-il arrivé (recherche des causes profondes) ?

→ L’organisation des activités et les responsabilités étaient-elles explicitement définies ?

→ La communication entre professionnels ou entre services, et entre les professionnels et le patient ou son entourage, a-t-elle été suffisante ?

→ La composition des équipes de soins était-elle adéquate au moment des soins liés à la survenue de l’événement, en nombre et en compétence ?

→ Les locaux, les équipements, les fournitures et les produits de santé étaient-ils appropriés à la réalisation des soins liés à la survenue de l’événement indésirable ?

→ Y a-t-il eu un défaut de culture qualité ou sécurité, un défaut dans la politique de l’établissement ou dans la gestion des ressources humaines ?

Défenses prévues et prévention :

→ Est-il nécessaire de revoir le système en question ? Des leçons ont-elles été tirées pour éviter que l’événement ne se répète ?

Extrait du document de synthèse proposé par la HAS intitulé “Revue de mortalité morbidité” disponible sur le site www.has-santé.fr.