Indicateurs, 7 ans de réflexion… plus tard - Objectif Soins & Management n° 194 du 01/03/2011 | Espace Infirmier
 

Objectif Soins n° 194 du 01/03/2011

 

Qualité, hygiène et gestion des risques

Anne-Lise Favier  

TABLEAU DE BORD → Mis en place il y a sept ans, les indicateurs hospitaliers se sont enrichis de nouvelles entités. Ils s’orientent également vers la qualité de la prise en charge du patient, tout en visant toujours le même objectif : l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Tour d’horizon.

C’était en mai 2004 : Philippe Douste-Blazy, alors ministre de la Santé sous le gouvernement Raffarin, annonçait officiellement la mise en place d’un tableau de bord des infections nosocomiales avec une batterie d’indicateurs – une annonce qui à l’époque figurait comme une révolution dans le milieu hospitalier : on allait évaluer les hôpitaux et cliniques et les résultats seraient rendus publics ! D’abord centrés sur la lutte contre les infections nosocomiales avec le score agrégé ICALIN, ces indicateurs ont évolué et se sont récemment tournés vers la prise en charge du patient. A ses débuts, le tableau de bord comportait en effet un indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales, l’ICALIN. Celui-ci était alors étranger à de nombreux établissements puisqu’en 2004 seuls 11,6 % des établissements figuraient dans la catégorie A, qui note les meilleurs en la matière.

DES PROGRÈS INDENIABLES

Mais depuis, cet indice composite a conquis les hôpitaux et cliniques, et la plupart d’entre eux sont devenus de bons élèves : près de 80 % figuraient dans cette catégorie A en 2009(1). Les autres indicateurs (surveillance des infections du site opératoire, consommation de solutions hydroalcooliques et d’antibiotiques) ont également connu de réelles améliorations. Un cinquième indicateur, le score agrégé, compilant les résultats pondérés des quatre autres, en témoigne. Mis en place dès 2006, il n’a pas cessé de progresser : seuls 15,4 % des établissements étaient en catégorie A en 2007 contre 60,1 % en 2009. Le progrès est en marche. « Le tableau de bord des IN 2009 montre en effet que la plupart des objectifs du programme de lutte contre les infections 2005-2008 ont été atteints », commente le Dr Anne Savey, qui fait partie d’un groupe de travail à la DGOS sur une version 2 du tableau de bord des IN. L’heure est donc à la mise en place d’une seconde offensive pour mener à bien le programme national de prévention des infections nosocomiales dans sa version 2009-2013 : les indicateurs actuels vont donc être amenés à évoluer avec un ICALIN 2, un indice de consommation des antibiotiques (ICATB) 2e mouture et un indice de consommation de solutions hydroalcooliques (ICSHA2) révisé. A ces scores s’adjoindront des indicateurs spécifiques : ICA-Chir et ICA-BMR. « Il y aura trois types d’indicateurs, explique le Dr Savey : les indicateurs de moyens, comme l’ICSHA2 qui s’adaptera aux spécialités et renforcera le niveau d’exigence actuel concernant ces solutions hydroalcooliques, les indicateurs composites, avec des ICALIN adaptés aux spécialités (ICALIN DIA pour la dialyse, PSY pour la psychiatrie et REA pour la réanimation) ainsi qu’un ICA-BMR et un ICA-Chir pour insister sur les priorités nationales et, enfin, on trouvera des indicateurs de résultats, quantifiables, avec les taux de SARM et les taux d’infections liés aux dispositifs intravasculaires. »

PLACER LE PATIENT AU CENTRE DES INDICATEURS

Un vaste programme qui devrait aboutir à la publication d’un premier tableau de bord version 2 en décembre 2012. « Si la progression semble lente, les efforts sont là », estime le Dr Savey. « Car l’objectif est clair, assurait Roselyne Bachelot, encore ministre de la Santé début novembre 2010 : il s’agit de bâtir un système d’information partagé qui fasse sens pour l’ensemble des acteurs, les patients, les usagers, les professionnels de santé et les ARS. » D’où la mise en place d’indicateurs plus spécifiques de la prise en charge du patient. Une démarche qui fait des émules dans les établissements étrangers, puisqu’au Royaume-Uni, en Suisse, aux Etats-Unis ou au Canada, les hôpitaux ou cliniques sont notamment évalués sur la qualité de leur prise en charge. C’est ainsi qu’en 2009 ont été annoncés des indicateurs permettant de mesurer, à partir des données du dossier patient, la qualité de la prise en charge des hospitalisés.

CINQ INDICATEURS ISSUS DU DOSSIER PATIENT

Premier d’entre eux, le délai d’envoi du courrier en fin d’hospitalisation (DEC), un élément important de la continuité des soins : d’ici à la fin de l’année, l’objectif annoncé est d’atteindre les 80 % d’établissements qui envoient leur courrier de fin d’hospitalisation dans un délai de 8 jours et moins. Aujourd’hui, un tiers des établissements y parvient. La marge de progrès est encore forte. Mais l’enjeu est d’importance car ce courrier représente le maillon (parfois manquant) entre l’hôpital et la médecine de ville.

Deuxième indicateur, le dépistage des troubles nutritionnels (DTN): présenté sous forme d’un pourcentage, il représente le nombre de dossiers de patients adultes pour lesquels, au cours des 48 premières heures du séjour, une mesure du poids a été effectuée et notée dans le dossier. Trois quarts des établissements ont déjà entrepris la démarche ; l’objectif à atteindre pour 2011 est de 80 %. Rappelons que le dépistage des troubles nutritionnels s’inscrit dans les priorités de santé publique et fait partie du Programme national nutrition santé (PNNS): de plus, une expertise conduite par le ministère de la Santé préconise le calcul de la perte de poids avant l’admission et un calcul de l’IMC.

Troisième indicateur, la tenue du dossier patient (TDP). Un sujet maintes fois notifié dans les visites de certification de la Haute Autorité de santé, tant il revêt une importance pour le partage des informations du patient. Il est présenté sous la forme d’un score de “qualité” compris entre 0 (piètre qualité) et 1 (grande qualité) à partir de 10 critères maximum. Un score global est calculé pour l’établissement. Là aussi les établissements de santé sont bons élèves puisque le score moyen est de 70 %, avec un objectif annoncé de 80 % pour la fin de l’année. Un succès de bon augure, en cette année des patients et de leurs droits. Une variante, la tenue du dossier anesthésisque (TDA) a également fait son apparition : il compile 13 critères maximum pour aboutir à un score compris entre 0 et1. Plus le score est élevé, plus il témoigne d’un bon partage de l’information entre les médecins lors de la prise en charge anesthésique d’un patient. Les résultats actuels sont excellents, puisque le score moyen national est de 75 % (pour 60 690 dossiers tirés au sort) avec 41 % d’établissements au dessus de ce score. Le but affiché est un score de 80 % pour fin 2011.

Enfin, dernier indicateur centré sur le patient, celui relatif à la douleur. Il mesure la traçabilité de l’évaluation de la douleur (TRD). Il représente la proportion de séjours comportant une mesure de la douleur. Si l’objectif de fin d’année est de 80 %, seulement la moitié des établissements ont aujourd’hui mis en place une TRD. Ce qui ne signifie pas que des efforts ne sont pas faits dans la lutte contre la douleur : ils doivent être poursuivis et accentués en ce qui concerne la traçabilité.

Tous ces indicateurs figurent déjà dans le manuel de certification de la HAS ; ils sont en outre obligatoires dans le cadre de la demande de certification. Leur affichage dans chaque établissement l’est également sous peine de sanction financière (décret 2009-1763 du 30 décembre 2009). Un dernier indicateur (voir encadré) a rejoint le dispositif : d’autres sont en projet, toujours autour de la prise en charge du patient. La machine est en marche, reste à voir si la méthode ne risque pas de développer des biais. « A force de ne regarder que ce qu’on nous demande, ne risquons-nous pas de nous enfoncer dans une vision “tutellaire” et de passer à côté de données importantes », s’interrogeait Anne Savey aux JIQHS.

NOTE

(1) Résultats rendus publics en décembre 2010.

Le dernier-né des indicateurs

La Direction générale de l’offre de soins (DGOS) a mis sur pied un nouvel indicateur avec la mesure de la satisfaction des patients hospitalisés, bâti sur le modèle SAPHORA mis en place par le CCECQUA*. 1 300 établissements de santé publics et privés de MCO sont concernés et la démarche repose sur une enquête téléphonique 15 jours après la fin d’hospitalisation de la personne (120 par établissement, 150 000 patients concernés par an, tirés au sort). Les réponses au questionnaire, exploitées par l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), permettront de bâtir un indicateur que la DGOS estime « fiable, robuste et pertinent » et d’évaluer plusieurs composantes de la prise en charge du patient. Une démarche qui s’inscrit directement dans la lignée de l’année 2011, « année des patients et de leurs droits ». Une note d’instruction (DGOS/PF2/2010/449) du 21 décembre en explique les différentes étapes.

* Comité d’évaluation et de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine