Prise en charge de la personne à mobilité réduite et/ou dépendante - Objectif Soins & Management n° 183 du 01/02/2010 | Espace Infirmier
 

Objectif Soins n° 183 du 01/02/2010

 

Cahier du management

La prise en charge de la personne à mobilité réduite ou dépendante est un sujet d'une grande complexité de par les particularités de l'histoire occidentale du soin, mais aussi de par la très riche actualité du secteur soignant actuellement.

Le contexte général est d'une grande complexité. Elle est liée tout d'abord au contexte soignant, avec son actualité particulièrement riche : le cursus LMD (licence, master, doctorat)(1), le droit individuel à la formation (DIF) issu du secteur privé, les évaluations des pratiques professionnelles (EPP), la validation des acquis de l'expérience (VAE), le nouvel Ordre infirmier, la mission sur les cadres hospitaliers(2) et les deux rapports du Pr Berland pour le transfert de certaines compétences médicales au personnel non médical (PNM), à l'instar du Royaume-Uni, entre autres.

CONTEXTE GÉNÉRAL

Cette révolution annoncée intervient dans un climat à hautes turbulences sociales. En effet, le personnel soignant qualifié est rare sur le marché du travail : dorénavant, l'IDE peut s'offrir le luxe de travailler où elle veut. On assiste ainsi à un véritable changement de paradigme soignant, du fait de la non-adéquation de l'offre à la demande. De telle sorte qu'avant de s'engager, l'IDE (infirmier ou infirmière) va s'assurer de la qualité du projet professionnel et social (PPS) du recruteur potentiel, et mettre en avant la préservation de l'équilibre de sa vie privée et de son exercice professionnel(3). Ajoutons à ces différents aspects, non exhaustifs, un glissement vieillesse/technicité (GVT) défavorable pour beaucoup d'établissements où toute une génération de soignants part à la retraite, la gestion pas toujours évidente des réductions du temps de travail (RTT) par compensation initiale insuffisante, et l'émergence de la cartographie des métiers où l'on s'oriente dorénavant vers le coeur de métier et ses compétences requises, plutôt que de rester enfermé dans le statut.

Contexte politique

Après les deux plans Cancer du Président de la République précédent («Grande Cause nationale», Cancéropôle «Grand Sud») et les avancées remarquables dans ce domaine, tout en poursuivant cet effort, nous déroulons maintenant le plan Alzheimer institué par le Président actuel, le 1er février 2008, avec le projet d'Établissement hospitalier pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) d'Ancely, Gérontopôle, premier et seul de France, à titre expérimental, du CHU de Toulouse. Plus récemment encore, l'accent est aussi porté sur le don d'organes croisé.

Contexte économique

Au regard du contexte économique, « la santé n'a pas de prix, mais elle a un coût »(4). Néanmoins, on peut se demander paradoxalement si la croissance des dépenses de santé est inéluctable, comme tous les indicateurs actuels des pays occidentaux le laissent paraître. Cela explique la naissance d'économistes de la santé auprès des économistes «généralistes», car le segment stratégique de la santé apparaît atypique au regard des règles du marché libéral. En effet, plus on offre une prestation de soins de qualité au patient, plus son degré d'exigence s'élève. En d'autres termes, on observe une non-satiété du consommateur. On est ainsi astreint à une recherche de l'efficience économique(5) en tentant, depuis la première réforme hospitalière(6), une maîtrise «comptable» des dépenses de santé(7). Mais par définition économique, les ressources sont rares, aussi faut-il les allouer de façon optimale, en recherchant l'utilité économique (U), car la Recherche et développement (R&D) coûte cher, imposant des choix, des priorités, sur le principe de loterie (selon les programmes de santé publique européens). Enfin, on s'intéresse dorénavant non seulement à l'épargne d'années de vie sauvée, mais à la qualité de ces années de vie sauvée (Quality Adjust Life Years ou QALY). Aussi, dans ce contexte de T2A à 100 %, d'annonce d'une convergence tarifaire public/privé(8), d'enveloppes des Missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) et des Missions d'enseignement, de recherche, de recours et d'innovation (Merri) à affiner, les établissements publics de santé (EPS) ayant quelques difficultés à équilibrer leur état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD), on réalise la quadrature du cercle. Sans parler de l'avènement de l'agence régionale de santé, en place de l'agence régionale de l'hospitalisation actuelle, qui va gérer un panier de biens et de services dans un environnement public/privé de concurrence exacerbée. On n'aborde pas ici la part de plus en plus lourde laissée à l'acteur essentiel du système de santé, la personne soignée(9), mais le pouvoir d'achat est la première préoccupation des Français à l'heure actuelle, dans un contexte de récession économique internationale, et on observe une paupérisation grandissante d'une partie de la population (Couverture médicale universelle, CMU, Couverture médicale d'État, CME), dont certains renoncent aux soins (Organisation non gouvernementale, ONG, Permanence d'accès aux soins de santé, Pass).

Contexte législatif

Pour le contexte législatif, on assiste à une accélération remarquable de la réglementation de la santé, depuis la naissance de la protection sociale (mi-Bismarck, mi-Beveridge) en 1945, avec la reconstruction de la France (hôpitaux «Fontenoy») et les «30 glorieuses» d'essor économique. Avant 1970, l'État « s'arroge le droit divin de déterminer un optimum collectif » pour les citoyens. La 1re réforme hospitalière(10) intervient alors, puis jugée inflationniste, le financement au prix de journée est supplanté par le budget global (Projet de médicalisation du système d'information, PMSI, devenu depuis Programme, Dotation Globale), en 1983. La réforme du 31 juillet 1991 la remplace, avec la définition d'un cadre d'organisation nouvelle(11), tendant à débalkaniser l'hôpital. En avril 1996, les trois ordonnances Juppé(12), la loi Kouchner du 4 mars 2002 pour les droits du malade, la nouvelle gouvernance Mattei en 2005, le plan Hôpital 2007, l'implication de la région dans la gestion technique des structures des Ifsi et autres écoles paramédicales le 1er juillet 2007, l'avènement de la certification V2 de la Haute Autorité de santé (HAS), faisant suite à l'accréditation de l'Agence nationale d'accréditation des établissements de santé (Anaes), et le plan Hôpital 2012, sans oublier la toute dernière loi Hôpital, patient, santé et territoires (HPST), loi n°2009-879 du 21/07/2009, JO du 22/07/2009.

GESTION PAR PÔLES

On est donc aujourd'hui dans une gestion par pôles à l'hôpital, avec des pôles clients et d'autres prestataires de services, où la volonté du législateur est de rapprocher la décision (notamment médicale) au plus près de la personne soignée(13), ces pôles signant un contrat interne d'objectifs et de moyens soumis à intéressement/sanction. On entre ainsi dans une grande mouvance avec la loi HPST qui crée de plus le directoire et le conseil de surveillance en place du CA(14) et du conseil stratégique. La réforme de l'École nationale de santé publique (ENSP) en École des hautes études en santé publique (EHESP), en charge de la formation des élèves directeurs, et l'universitarisation, l'ouverture du corps des directeurs d'hôpital à la société civile souhaitée par le gouvernement sont d'autres événements saillants d'actualité. Aussi peut-on s'interroger sur le statut à venir de l'hôpital public(15), qui d'Établissement public administratif (EPA) créé en 1970 est devenu Établissement public de santé (EPS) par la réforme hospitalière du 31 juillet 1991, demain Établissement public industriel et commercial (Épic) ? Et plus généralement des statuts des agents de la fonction publique. Dans la loi HPST, ils deviennent, en fait, des centres hospitaliers et la notion d'hôpital local disparaît. Pour les ex-PSPH (participant au service public hospitalier), ils deviennent des ESPIC (label d'Établissement de santé privé d'intérêt collectif). Enfin, on ne peut oublier les obligations autres que sont l'accessibilité des bâtiments recevant le public, la signalétique, la commission extra-municipale Handicap, les représentants des usagers, la place des associations(16) et la construction durable. Nous sommes dans une culture post-moderne, avec le refus de la maladie, de la souffrance, a fortiori de la mort, et on observe une émergence du «jeunisme» issu des États-Unis. D'où le degré d'exigence hors du commun du consommateur en santé déjà évoqué, avec l'accès à un savoir élargi grâce à la révolution Internet, renforcé par l'élévation de l'espérance de vie, quoique(17). Parallèlement, on observe une mutation sociétale de la famille, peu propice à garder le parent lourdement handicapé, dépendant et/ou âgé à la maison, une judiciarisation de la santé qui tend au passage d'une obligation de moyens acquise à celle de résultats, le principe de précaution, l'apparition de la Commission de représentants des usagers, de la qualité et de la prise en charge (CRUQPC), de la Commission de recours, de conciliation et d'indemnisation (CRCI) et de l'Organisme national d'indemnisation de l'aléa médical (Oniam), par le décret 2005-513 du 2 mars 2005.

UNE LOURDE ET DIFFICILE PRISE EN CHARGE

La prise en charge de ce type de patient est très difficile, ce qui explique les efforts déployés évoqués plus haut. En pratique, sur le plan local, un Ehpad de 180 lits, dont une unité de 20 lits de moyen séjour Alzheimer(18) et un SSR(19) notamment, est en construction. Il ouvrira à la fin de cette année(20) ainsi que le Gérontopôle précité. Il apparaît ici utile d'évoquer brièvement la recherche dans le domaine. Pour exemple, les entreprises du médicament (Leem), en 2007, pèsent près de 300 000 emplois directs/indirects, c'est le 1er investisseur de la recherche privée en France, avec plus de 22 000 chercheurs. 339 entreprises opèrent sur le sol français, et la part de la France dans le marché mondial du médicament représente 5,6 %(21). Au niveau de la région, c'est la 5e, toutes industries médicales confondues, malgré les géants industriels mieux connus(22). Sans occulter la recherche publique par ailleurs. Le problème est qu'avec le vieillissement le plus élevé de France et avec des patients de plus de 85 ans, la recherche clinique est difficile en pratique(23), alors que 39 % des patients lambda ne lisent pas les notices des médicaments, que 17 % utilisent des périmés, et que 21 % sont prêts à dépanner leurs amis avec leur traitement personnel, sans diagnostic précis(24). Par ailleurs, « 10 millions de Français aurons une ALD [ndrl : Affection de longue durée] en 2010, contre 8 millions aujourd'hui » (selon la Caisse nationale d'Assurance maladie des travailleurs salariés, Cnamts), ce qui laisse augurer des difficultés grandissantes à venir, sauf à être disciple de Lorentz(25) plutôt que de Descartes. Enfin, il ne faut pas occulter le rôle majeur des associations de malades qui, en faisant un lobbying légitime, contribuent à faire évoluer notablement la recherche fondamentale et la législation en parallèle. Pour rappel, en 1984, création d'Aides pour la lutte contre le sida, en 1987 Téléthon, 1re mobilisation contre les maladies rares, en 1988 la loi Huriet-Sérusclat encadre la recherche biomédicale sur l'homme, en 1998 1er plan de lutte contre la douleur, en 1999 adoption du rapport «information et formation du patient», Dr Bernard-Catinat, coauteur, en 2000 les États généraux de la Ligue contre le cancer, en 2003 le 1er plan de lutte contre le cancer déjà évoqué, en 2004 création des comités de protection des personnes dans le cadre de la recherche clinique, en 2007 la convention Aeras, les malades ont le droit d'emprunter, et en 2008 le plan Alzheimer avec 1,6 milliard d'euros.

DÉFINITIONS

Après un tour d'horizon rapide de ce sujet complexe, voyons quelques définitions.

La personne dépendante

Elle « nécessite une assistance constante, qui n'a pas son autonomie »(26), il n'y a pas ici de critère d'âge(27). D'où on a coutume de dire que « les âges extrêmes de la vie ont les mêmes besoins »(28). La notion de compétence intervient là en ce qui concerne le soignant, le dernier niveau est requis(29) pour la prise en charge de la personne âgée dépendante, à l'instar de l'enfant malade(30).

La personne à mobilité réduite

Elle est traduite par « handicapée physique, qui ne marche pas »(31), définition un peu courte, qu'on complétera par une gradation du handicap, de partiel à total, sur le plan physique, mais aussi psychique (selon l'Organisation mondiale de la santé). Il n'y a pas là non plus de critère d'âge. Par ailleurs, on s'intéresse aussi aux structures dédiées à ces patients. Un Ehpad désigne en France la forme d'institution pour personnes âgées la plus répandue, parfois atteintes de la maladie d'Alzheimer ou de maladies dégénératives autres. Elle doit alors justifier d'équipements adaptés et de personnels spécialisés, selon le nombre de places offertes, et répondre au respect de la réglementation en vigueur(32).

La maladie d'Alzheimer

C'est une affection neurodégénérative d'évolution progressive du tissu cérébral, caractérisée par l'altération intellectuelle irréversible, aboutissant à un syndrome démentiel. C'est la principale cause de démence chez les personnes âgées (70 %), touchant environ 24 millions d'individus à travers le monde. C'est Aloïs Alzheimer(33), médecin psychiatre et neuropathologiste allemand qui étudia le cerveau des personnes atteintes de démence, grâce à une nouvelle technique de coloration post-mortem des tissus cérébraux. Il décrit sa première observation en 1906(34), puis une seconde identique en 1911. C'est le psychiatre Emil Kraepelin qui proposa que la maladie porte le nom de son découvreur.

Pour le volet clinique, le premier symptôme est la perte du souvenir des événements récents (amnésie), un déficit cognitif (atrophie corticale du lobe temporal interne, hippocampe+). À la suite, les déficits cognitifs s'étendent aux domaines du langage (aphasie), de la reconnaissance visuelle (agnosie) et des fonctions d'exécution, telles que la prise de décision et la planification, signant l'atteinte dégénérescente des lobes frontaux.

Pour ce qui est du diagnostic et de l'éthique, il est difficile d'annoncer une telle gravité particulière(35). Une enquête réalisée en Écosse, en mai 1997, révèle que seulement 50 % des médecins annoncent le diagnostic au patient, une enquête similaire à Nottingham (RU), en 2000, 40 %. En France, en 2004(36), 70 % des médecins (sur un panel de 103 spécialistes) qui participent à une consultation mémoire annoncent le diagnostic au malade, 11 % de façon non systématique, et 19 % ne le disent pas. Cependant, parmi ceux qui l'annoncent, 29 % n'utilisent pas le terme «Alzheimer» mais plutôt «maladie de la mémoire». Enfin 89 % l'annoncent en présence de la famille.

Pour ce qui est de l'épidémiologie, on dénombre 850 000 malades, en 2008, en France, avec 225 000 nouveaux cas/an (la maladie peut toucher le sujet jeune, formes familiales, d'autant plus dramatique), ce qui traduit un problème majeur de santé publique, car on observe un retentissement sur la vie professionnelle, familiale, sociale et sur les activités de la vie quotidienne.

Pour ce qui est de l'histoire de la maladie, elle décrit 3 phases :

1. phase pré-clinique, avec installation des lésions cérébrales, sans signe clinique, d'une durée évaluée à 10/15 ans ;

2. phase pré-démentielle, d'une durée approximative de 3 à 5 ans, avec notion de MCI mnésique (Mild Cognitive Impaiement : trouble cognitif léger) ;

3. phase démentielle, avec autonomie du patient altérée, les troubles mnésiques se renforcent, un syndrome aphaso-apraxo-agnosique est installé, plus ou moins compliqué de troubles psycho-comportementaux (NPI : Neuro Psychiatric Inventory : inventaire psychiatrique, douze items. Ils traduisent 50 % des hospitalisations en unité de soins aigus). C'est la dépendance, la dénutrition, les chutes, à terme le décès.

Pour ce qui est des complications de la maladie, on relève en outre une apathie (20 %), des hallucinations, des délires, une dépression (35 %), de l'anxiété (35 %), une agitation psychomotrice verbale/physique, de l'agressivité (30 %), une altération du rythme veille/sommeil (30 %), une déambulation et une dysphorie. Les troubles psycho-comportementaux, symptômes psychologiques et comportementaux de la démence (SPCD), sont fréquents et graves, avec une accélération de la perte d'autonomie, une altération de la qualité de vie, ils sont source de mortalité (médiane de survie de 4 à 6 ans) et de iatrogénie (neuroleptiques) imposant des hospitalisations en urgence et impactant le coût (30 % du coût direct), le fardeau de soins et l'aidant. Les autres complications sont la dénutrition déjà citée imposant la mesure initiale de la taille, le suivi de la pesée, de l'indice de masse corporelle et du MNA (mini nutritional assessment : statut nutritionnel, 18 items), les troubles de la marche et de l'équilibre avec leur cortège de chutes et les complications neurologiques (épilepsie, syndrome extrapyramidal).

Face à ce tableau très sombre, il faut un plan de soin d'aide et de suivi, avec pour objectifs :

→ maintenir l'autonomie fonctionnelle du sujet en préservant l'utilisation des capacités restantes (se lever, manger), c'est ici que le matériel adapté a toute son importance (aménagement de l'environnement spatial) ;

→ détecter, prévenir et traiter les complications psychiatriques et comportementales de la maladie à l'aide de mesures pharmacologiques et non pharmacologiques ;

→ prévenir les chutes. Les patients Alzheimer enregistrent 85 % de chutes versus 70 % pour les personnes du même âge non atteintes par la maladie, ce qui multiplie le taux de fractures consécutives par 3 ;

→ lutter contre la perte de poids ;

→ évaluer le fardeau de l'aidant, 2e victime de la maladie(37), pour éviter son épuisement et assurer son soutien tout au long du processus.

Il faut aussi prendre en charge les autres pathologies associées et leurs conséquences, éviter le placement en urgence, et préparer l'entrée en Ehpad, ou Soins à domicile (SAD), hospitalisation à domicile (HAD) et autres Soins de suite et de réadaptation (SSR). Enfin, on doit considérer les aspects éthiques de la maladie type lutte contre la douleur et soins palliatifs.

Pour ce qui est du financement, c'est tout aussi complexe. On a vu qu'on peut utiliser plusieurs dispositifs d'aide ou de prise en charge que sont les SAD, mais aussi une demande d'aide sociale, une aide médicale à domicile (AMD) et une aide ménagère. Ces prestations sont prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale. Pour une auxiliaire de vie, la charge est à 100 % pour le patient ou sa famille le cas échéant. De même pour la prise en charge en institution, les frais d'hébergement sont 100 % à la charge du malade ou de la famille(38), avec une possibilité d'aide sociale, s'il existe une convention. Actuellement, le forfait soins (52,26 €/jour) est assumé par la Sécurité sociale, mais la T2A est en vue... Il existe enfin la prestation spécifique dépendance (PSD), depuis la loi du 24 janvier 1997, qui est servie par la région, pour payer le personnel de soins, que le patient soit au domicile, dans une institution sociale, médico-sociale ou dans un hôpital de long séjour, mais seulement si le malade est dans l'un des trois premiers groupes de la grille Aggir (les plus lourds sur le plan de la dépendance).

Pour les tarifs d'hébergement (au 1er mars 2008), en ce qui concerne l'hôpital public(39), ce sont les prestations journalières de la nomenclature de la Sécurité sociale : l'HAD : 455 €/jour pour l'hébergement résident de plus de 65 ans : 47,80 € pour celui de moins de 65 ans : 69,46 €, le forfait dépendance : GIR 1 et 2=22,88 €, GIR 3 et 4=14,47 €, GIR 5 et 6=6,04 €. Pour la psychiatrie du régime commun : 610 €/jour.

Dans le secteur privé, on observe une grande disparité des tarifs(40), hors prestations réglementaires, selon l'opérateur, la région considérée, en tout état de cause, c'est un segment stratégique très lucratif(41), avec une croissance à 2 chiffres.

En conclusion, rappelons-nous que l'essentiel est de prendre soin et que « la façon de donner vaut mieux que ce qu'on donne »(42).

Remerciements : Mmes le Pr Fati Nourhashemi, Dr Hélène Villars, Anne-Marie Pignol, cadre supérieur de santé, Isabelle Egea, Raymonde Labatut, cadres de santé, pôle Gériatrie, Pr Bruno Vellas, CHU de Toulouse.

NOTES → (1) Accord de Bologne, 19 juin 1999, pour une reconnaissance réciproque des diplômes universitaires des états membres de l'Europe avant 2010. Licence/Master/Doctorat, dès la rentrée de septembre 2009 en Ifsi. -(2) En mars 2009, la ministre de la Santé et des Sports a demandé à Chantal de Singly, directrice de l'Institut du management à l'École des hautes études en santé publique (EHESP), à Rennes, de piloter une mission portant à la fois « sur la formation, le rôle, les missions et la valorisation » de ces professionnels, dont le rapport final (124 pages) a été remis le 11/09/2009 à Roselyne Bachelot-Narquin. -(3) Prévisibilité du planning à 3 semaines, place en crèche, etc. Concept de Magnet Hospital, USA, et résultats de la 1re partie de l'enquête européenne Press-Next. 2e enquête en cours.

-(4) Santé, mon cher souci, Béatrice Majnoni d'Intignano, Économica, 1987. -(5) Le meilleur produit au moindre coût, principe du «mieux faisant», plus exactement aujourd'hui, un produit dont le prix est jugé acceptable pour le service rendu, dans un marché libre et concurrentiel. -(6) Prix de journée hospitalier de 1970, abrogation par établissement du budget global, 1983, aujourd'hui T2A 100 % Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) depuis le 1er/01/2008. -(7) La France investit en 2008 11 % de son produit intérieur brut (PIB), reflet de la richesse nationale, pour la santé, les USA 16 %. -(8) Initialement pour 2008, reportée ensuite au 1er/01/2012, aujourd'hui moins formelle, on parle de 2018, car complexe à mettre en oeuvre, toute comparaison n'étant pas égale par ailleurs. -(9) Cotisation sociale généralisée (CSG), Remboursement de la dette sociale (RDS), cotisations sociales obligatoires du salarié, mutuelle complémentaire, ticket modérateur, forfait journalier, médecin référent (1 ¤/consultation), 0,50 ¤/boîte de médicament, 2 ¤ VSL, etc. On parle ce jour d'une hausse de 25 % du forfait hospitalier, passant de 16 à 20 ¤, APM du 7 septembre 2009. En fait fixé depuis à 18 ¤. -(10) Robert Boulin. -(11) Évolution de la définition de service vers les possibilités de départements, de fédérations ou toute autre organisation jugée plus efficace. -(12) Outils pratiques d'application de la réforme hospitalière du 31/07/1991. -(13) Décentralisation au profit des acteurs de terrain.

-(14) Conseil d'administration, où siègent, entre autres, des représentants des usagers. Ceux-ci sont présents dans d'autres instances, exemple local : au Clin, une représentante «Que choisir ?» et une autre «France Alzheimer». -(15) Titre IV de la Fonction Publique, Fonction Publique Hospitalière, Titre III Collectivités Territoriales, Titre II Fonction Publique d'État, le Titre I étant le «chapeau» commun aux 3 fonctions publiques (droits et obligations des fonctionnaires). -(16) 14 000 associations dédiées à la santé en France, Annuaire des Associations de Santé (AAS). -(17) De récentes études dénoncent une inversion de la courbe d'espérance de vie au regard de l'impact de l'écologie négative. -(18) Mesure 17, Plan Alzheimer. -(19) Soins de suite et de réadaptation, rapport Jeandel, avril 2006. -(20) Au total, 180 lits, dont 140 de long séjour et 40 de moyen séjour, dont 20 d'Onco gériatrique. -(21) Midi-Pyrénées, région phare pour l'industrie pharmaceutique : mythe ou réalité ?, Décideurs, Conseil régional Midi-Pyrénées, 14/10/2008. -(22) Airbus, Aérospatiale, etc. -(23) Problème du recueil du consentement éclairé, de la compliance thérapeutique... -(24) Enquête «Usage du médicament à la maison», pour le Leem, Ifop, 2008. -(25) Théorie du chaos, 1972.

-(26) Le Petit Robert, 2002. -(27) Pour évaluer la dépendance des personnes âgées, grille Aggir (Autonomie gérontologique groupes Iso ressources), 10 variables discriminantes, Géronte, Pandiscan. Il existe plusieurs centaines d'indicateurs de dépendance (L. Israël). -(28) 14 besoins fondamentaux, Virginia Henderson, IDE américaine, 1947. -(29) «De novice à expert», 5 stades de 1 à 5, Patricia Benner, IDE américaine, 1984. -(30) « L'IDE experte cultive la notion de «ce qui est possible», ses interventions sont souples et montrent un degré élevé d'adaptation et de compétence. » -(31) Le Petit Robert, 2002. -(32) Réforme des Ehpad, loi du 24/01/1997, complétée par les décrets d'avril 1999 et mai 2001, modifiée par la loi de financement de la Sécurité sociale 2003 (quel que soit le statut juridique actuel ou appellation de la structure considérée). -(33) 1864-1915. -(34) Auguste D. -(35) « Pourquoi la maladie d'Alzheimer pose-t-elle des questions éthiques au moment du diagnostic ? », Florence Pasquier, in colloque éthique «Autour du diagnostic», Lille, 28/09/2004. -(36) «Communication et annonce du diagnostic», Florence Mahieux 16es Journées du Gral, 2004, Marseille.

-(37) «Les aidants familiaux à l'honneur lors de la journée mondiale Alzheimer, Paris, APM du 18/09/2009. La 1re maison de l'autonomie et de l'intégration pour les malades d'Alzheimer (Maia) a été inaugurée le 21/09/2009. -(38) « Ehpad : le reste à charge s'élève en moyenne à 2 200 euros par mois, selon l'Igas », Paris, APM du 8/10/2009. -(39) Un paradoxe relevé par les magistrats de la rue Cambon : « Personnes âgées : la Cour des comptes pointe une sous-consommation récurrente de l'objectif global des dépenses » (OGD), APM du 16 septembre 2009, OGD de moins 509 millions d'euros en 2008 imputable à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). -(40) Jusqu'à 5 000 ¤/mois, source Maisons de retraite : chronique d'une maltraitance ordinaire, Les Infiltrés, France 2, 22/10/2008. -(41) « Le chiffre d'affaires de Korian en hausse de plus de 9 % au 1er semestre », soit 9,4 % exactement, APM du 14 septembre 2009. -(42) Corneille.

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