Une discussion collégiale sur la prise en charge

1. UNE STRATÉGIE INSTITUTIONNELLE

C’est une condition sine qua non : la réalisation des patients traceurs doit faire l’objet d’une stratégie institutionnelle. Dans son guide méthodologique⁽¹⁾, la Haute Autorité de santé (HAS) insiste sur ce point. Cette stratégie définit le contexte et les objectifs attendus. Par exemple, la direction d’un établissement de santé peut fixer l’objectif de réaliser un patient traceur par pôle et par an, ou encore décider qu’à chaque patient traceur, une action d’amélioration soit conduite à son terme dans les six mois suivant sa réalisation. L’objectif institutionnel est un atout majeur pour insuffler une dynamique.

→ La direction décidera des moyens qu’il est nécessaire de mobiliser : formation à la méthode du patient traceur, documents institutionnels, recherche d’un stagiaire… Elle missionne un pilote chargé d’organiser la formation (interne ou externe), d’accompagner le déroulement des patients traceurs, de réaliser le suivi de l’évaluation des pratiques professionnelles. Ce même pilote est choisi en fonction de ses compétences de manager et de qualiticien ou de gestionnaire des risques (lire encadré ci-contre). Il peut être coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins, médecin, cadre de santé, ingénieur qualité… et doit être formé à la méthode. Extérieur à l’équipe, le pilote est garant de l’harmonisation dans l’établissement du déroulement des patients traceurs. Il facilite l’organisation en diffusant les documents à utiliser.

→ Différentes instances sont impliquées dans la réalisation d’un programme de patient traceur :

- La commission des usagers est informée du déroulement des patients traceurs, des profils identifiés, des améliorations proposées et du suivi du plan d’action qualité. Elle peut aussi suggérer des profils de patient traceur.

- Le comité en charge de la qualité et de la gestion des risques, aussi informé, a pour mission essentielle de recenser les actions d’amélioration dans le Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (Paqss). Il est chargé de mettre en œuvre les axes de progrès concernant la coordination entre services et la mise en application d’une nouvelle ressource sur l’établissement. Il veille à ce que, pour chaque action, soient prévus un responsable, un groupe projet, un objectif réaliste, des actions permettant d’atteindre l’objectif et le partage des tâches entre plusieurs professionnels. À titre d’illustration, il peut s’agir d’une formation à engager dans les six mois ou de l’affichage de la charte du patient hospitalisé dans un service avant une date butoir. Enfin, le comité s’assure qu’à chaque action soit associé un calendrier prévisionnel. À l’échéance, si l’action n’est pas réalisée, le comité fait le bilan. Il peut alors clore l’action en indiquant qu’elle a été abandonnée et en expliquer les raisons (à cause d’un objectif trop général, d’une mauvaise attribution des tâches, d’un manque dans la gestion de projet, etc.).

2. LES PRINCIPES DE MISE EN ŒUVRE

En préambule, rappelons la définition de la HAS. Le patient traceur est « une méthode d’amélioration de la qualité des soins en équipe pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire qui permet :

- d’analyser de manière rétrospective la qualité et la sécurité de la prise en charge d’un patient tout au long de son parcours dans l’établissement ainsi que les interfaces et la collaboration interprofessionnelle et interdisciplinaire ;

- d’identifier et de mettre en œuvre des actions d’amélioration. Elle prend en compte l’expérience du patient et de ses proches. »

Elle évalue les processus de soins et permet d’identifier les points de conformité et de non-conformité des pratiques réelles aux bonnes pratiques. Elle n’est en revanche pas un moyen de juger de la pertinence des stratégies thérapeutiques et de soins. Elle n’a pas non plus pour finalité la recherche d’une faute ou de responsabilités.

→ Dans son guide, la HAS décrit la méthode et propose en annexe des outils à utiliser lors de la réalisation d’un patient traceur : une notice d’information pour le patient ; un guide d’entretien avec le patient (recommandations et grille d’entretien) ; un guide pour la rencontre avec l’équipe (recommandations et grille) ; une fiche de synthèse du patient traceur ; ainsi que quatre exemples de patients traceurs.

Pour les établissements de santé qui débutent dans le déploiement du patient traceur ou pour ceux qui cherchent à améliorer leur évaluation des pratiques professionnelles (EPP) du patient traceur, nous livrons ci-après des suggestions pour décliner chacune des étapes de la méthode.

→ La méthode du patient traceur en quatre étapes. Tout d’abord, en fonction de la taille de l’établissement, le pilote en charge de la conduite du projet va pouvoir déléguer à plusieurs animateurs la réalisation du patient traceur. Ce même pilote définit avec les professionnels de terrain les profils de patients traceurs. Pour chacun d’eux, un animateur, des auditeurs et une équipe médico-soignante sont identifiés. Le pilote va chercher à obtenir l’adhésion et la participation des professionnels, par exemple en leur confiant le choix du patient et en leur demandant de mener ?l’entretien avec ce dernier. L’animateur, choisi à l’extérieur de l’équipe de soins en charge du patient, doit être expérimenté ou formé aux méthodes d’évaluation. Un binôme d’animateurs est possible.

Étape 1 : sélectionner le patient traceur

Le choix tiendra compte des enjeux d’amélioration de prise en charge qui auront été identifiés au sein de l’établissement, en s’appuyant notamment sur les données du Paqss. En théorie, selon la HAS, il convient de sélectionner un parcours patient complexe comportant des zones de risque. En pratique, le patient est également recruté en fonction des possibilités du service, sachant qu’il doit être consentant, proche de la sortie et disponible au moment où l’animateur souhaite l’interroger.

À partir des profils de patients traceurs à réaliser, l’animateur dresse une liste des malades correspondant aux critères. Le médecin participant pourra choisir un de ses patients pour faciliter l'analyse du séjour en explicitant certains aspects de l'hospitalisation si cela s'avère nécessaire. Ensuite, l’animateur recueille le consentement du patient (un consentement oral suffit) et programme l’entretien avec lui.

Étape 2 : décrire le parcours du patient et préparer les grilles

L’animateur décrit le parcours du patient avec l’aide des professionnels médicaux et soignants. Pour un gain de temps, il est possible de le reconstituer avec l’aide d’un soignant en s’appuyant sur les informations du dossier patient. L’animateur adapte ensuite avec l’équipe le guide d’entretien élaboré par la HAS, en sélectionnant les questions pertinentes par rapport au parcours du patient retenu (lire p. 50).

Étape 3 : conduire l’entretien avec le patient

L’entretien du patient est réalisé en binôme par des personnes extérieures au service : l’animateur et un cadre de santé, un infirmier et un cadre de santé, un infirmier et un qualiticien, un cadre de la direction des soins et un pharmacien, un éducateur et un infirmier. Un représentant des usagers peut également faire partie du binôme (lire encadré p. 48).

Lors de l’entretien, le patient doit s’exprimer sur tous les points de sa prise en charge (bientraitance, prise en charge de la douleur, confidentialité, délai d’attente, etc). Le binôme se répartit les questions, l’un note les réponses pendant que l’autre questionne. Il faut être à l’écoute du patient et sentir s’il souhaite interrompre l’entretien ou faire une pause. Lorsque le patient est non communicant, la famille peut être interrogée. Pour un mineur, l’entretien se fait avec l’un des parents.

Étape 4 : conduire l’entretien avec l’équipe

La vision pluriprofessionnelle étant un point fort de la démarche, on réunira, dans l’idéal, pour l’entretien de l’équipe, au moins un représentant de chaque corps de métier présent tout au long du parcours de soin du patient. La participation du médecin référent du patient sélectionné est indispensable. Le groupe d’auditeurs est composé, selon les cas, de l’ingénieur qualité, du gestionnaire des risques, d’un soignant, d’un pharmacien, d’un hygiéniste… Il pose les questions de la grille HAS destinée à l’équipe préalablement adaptée. Pendant l’audition, il est recommandé de faire des liens avec les chemins cliniques décrits par l’établissement, les critères correspondant à des démarches d’EPP, les indicateurs du pôle, les procédures en vigueur et les projets en cours. L’animateur s’assure que l’équipe les connaît et les utilise.

La discussion est conduite afin que chacun puisse délivrer en toute confiance son expérience - aide-soignante, médecin, infirmière, cadre, etc. - afin de laisser la possibilité de faire constater des éléments de la prise en charge : comment ont-ils été tracés dans le dossier de manière à assurer la continuité des soins ? Comment ont-ils été analysés ? L’équipe s’est-elle emparée des protocoles ? L’évaluation porte sur le terrain. On s’intéresse à la totalité du parcours, à la qualité de la coordination entre les services, les secteurs… Les points forts de la prise en charge sont à recenser autant que les axes de progrès. L’animateur fait part des constats issus de l’entretien avec le patient, ce qui permet de s’interroger sur d’éventuelles divergences avec les réponses de l’équipe. À l’issue de l’entretien, la fiche de synthèse est renseignée (voir ci-contre, p. 51). L’animateur transmet ensuite au pilote les suggestions d’amélioration.

3. LA MÉTHODE PAR L’EXEMPLE

Cas 1 : un patient pris en charge dans la filière santé mentale

Le patient a été sélectionné à partir d’éléments qui ont interpellé l’équipe : les conditions d’admission (rupture de soins et passage par les urgences) et la prise en charge somatique lors de l’hospitalisation. Cette prise en charge a eu pour effet de permettre au patient de mieux vivre avec sa pathologie somatique. L’équipe va chercher à comprendre les bénéfices et points forts de cette prise en charge dans l’objectif d’en faire bénéficier les patients ayant des besoins semblables.

Dans notre exemple, au regard du parcours du patient, les questions de la grille lui étant destinées ont été adaptées (1). Ont été retenues celles relatives à son arrivée à l’hôpital, au traitement médicamenteux, à la prise en charge somatique, à l’éducation thérapeutique, à la sortie et au retour au domicile. Certaines questions n’ont pas été abordées avec le patient, l’animateur ayant eu les informations en parcourant son dossier. C’est le cas pour la question du traitement personnel, le patient n’en avait pas à son arrivée à l’hôpital. De même, la grille d’entretien avec l’équipe soignante a été adaptée (2).

La rencontre avec l’équipe a souligné les bonnes pratiques mises en œuvre, offrant une prise en charge adaptée à ce patient, mais aussi à d’autres qui auraient des besoins spécifiques. Dans un premier temps, la discussion a fait ressortir la réactivité de l’équipe face à un cas de rupture de soins, puis la pertinence de faire intervenir le médecin somaticien pour la coordination des soins. Elle a encore révélé l’intérêt de proposer systématiquement une démarche d’ETP (éducation thérapeutique) à tout patient pouvant en avoir besoin. Des points d’amélioration ont été décidés (3).

En effet, le patient a confié, lors de son entretien, avoir peu apprécié les transferts d’une unité à l’autre. L’équipe a proposé d’équiper le service d’un électrocardiogramme afin d’éviter les transferts pour un acte qui peut être réalisé sur place. Le patient a aussi souhaité pouvoir assister à la préparation de ses médicaments (nombre de gouttes versées, par exemple). Une demande désormais systématiquement prise en compte. Lors de la sortie du patient, la vigilance sera renforcée pour s’assurer qu’il a bien compris ses ordonnances. Et, face au risque de rupture de soin, le centre médico-psychologique (CMP) procèdera à un suivi assidu des rendez-vous non honorés par le patient. À la fin de la rencontre avec l’équipe, la synthèse a été formalisée (4).

Cas 2 : un patient traceur en chirurgie conventionnelle

L’établissement de santé a fixé, parmi les profils de patients traceurs, deux patients en chirurgie - l’un en ambulatoire et l’autre en conventionnelle. Ce dernier est présenté comme illustration.

Le patient sélectionné a fait l’objet de transferts entre plusieurs services : urgences, chirurgie, orthopédie, puis SSR (soins de suite et réadaptation). Il s’agit donc d’un parcours complexe (lire ci-après). Il fait de plus partie des populations dites vulnérables selon la HAS, pour lesquelles sont requises des pratiques cliniques adaptées aux personnes de plus de 75 ans.

La grille a été modulée pour formaliser les questions posées au patient (4) et à l’équipe (5).

La reformulation des questions permet au patient de s’exprimer sur un point particulier. La question « A-t-on recherché votre consentement ? » peut être transformée en « Racontez-moi à quel moment vous avez rencontré le chirurgien et ce que vous avez reçu comme information à propos de votre opération ? », « Vous a-t-il expliqué avec des documents à l’appui ? », « Comment cela s’est-il passé ? ». À la fin de l’entretien de l’équipe médicale et soignante, il a été retenu la synthèse présentée (7).

4. LE CADRE DE LA CERTIFICATION

Le patient traceur est l’un des outils utilisés lors de la certification V 2014 avec le compte qualité et l’audit de processus⁽²⁾. Les experts visiteurs demandent une liste de patients traceurs avec l’intitulé de leur parcours. Dans ce cadre, la sélection des patients traceurs répond à certains critères. Le patient doit faire l’objet d’un parcours complexe et être hospitalisé au moment de la visite de certification, sa sortie étant envisagée dans les prochains jours. Enfin le patient est consentant pour que son parcours fasse l’objet d’une évaluation des pratiques.

Selon la HAS, un parcours complexe répond à un ou plusieurs des critères suivants (liste non exhaustive). Le patient :

- a été admis aux urgences avant d’être hospitalisé dans un autre service ;

- a été transféré d’une unité à une autre au cours de son hospitalisation ;

- a fait l’objet d’un dommage aux soins (exemples : cas de tuberculose dans le service au cours du séjour, erreur médicamenteuse le concernant, erreur d’identito vigilance…) ;

- a fait l’objet d’un acte spécifique : prescription hors autorisation de mise sur le marché, transfusion, etc. ;

- est pris en charge pour une polypathologie ;

- est pris en charge en ambulatoire, son parcours met en évidence la coordination effective ville-hôpital.

Le patient traceur est réalisé à partir du 3^e jour de visite de certification. Les experts visiteurs auront pu investiguer la politique de l’établissement sur les thématiques suivantes : management qualité et gestion des risques et de la prise en charge médicamenteuse, droits des patients, parcours du patient. Ils auront également eu des entretiens avec les professionnels des secteurs à risque (bloc opératoire). Les patients traceurs se dérouleront alors afin que les experts confortent la réalité du terrain à la politique de l’établissement et aux décisions prises par la direction, les chefs de pôle ou encore les pilotes de processus.

La rencontre avec l’équipe médico-soignante se déroule ainsi : un expert visiteur rencontre l’équipe médico-soignante ayant pris en charge le patient traceur. Le dossier patient est consultable par l’expert visiteur qui est médecin. Dans la majorité des cas, l’expert visiteur ne rencontre pas le patient, souvent par manque de temps. L’entretien avec l’équipe lui suffit pour approfondir des aspects de la prise en charge du patient. Il s’appuie autant sur les éléments d’investigation obligatoires que sur la grille du patient traceur, sans avoir besoin d’aborder toutes les questions qu’elle comporte.