Matériovigilance, mode d’emploi - L'Infirmière Magazine n° 357 du 01/02/2015 | Espace Infirmier
 

L'infirmière Magazine n° 357 du 01/02/2015

 

FORMATION

BONNES PRATIQUES

PASCALE THIBAULT  

La déclaration d’un événement indésirable associé aux soins par un personnel de santé constitue l’un des systèmes de matériovigilance.

En médecine, les systèmes de matériovigilance se répartissent en trois catégories : la déclaration par les professionnels (le cas qui nous intéresse), les déclarations par les patients, et les analyses de dossiers ou des systèmes électroniques. Il existe huit vigilances coordonnées en France par l’ANSM(1)(Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé). « La matériovigilance a pour objectif d’éviter que ne se (re) produisent des incidents et risques d’incidents graves (définis à l’article L. 5212-2) mettant en cause des dispositifs médicaux, en prenant les mesures préventives et/ou correctives appropriées », précise l’ANSM sur son site Internet. En France(2) comme au Canada, quelques cas d’enroulement de câbles autour de l’enfant ont été signalés avec des conséquences plus ou moins graves, certaines ayant été mortelles.

Les matériels concernés par ces incidents ou accidents peuvent être des tubulures de perfusion, des systèmes d’administration de l’oxygène ou des câbles de monitorage. Suite à ces accidents, les recommandations sont les suivantes :

– Limiter l’utilisation de la voie intraveineuse chez les enfants aux situations qui le nécessitent ;

– Exercer une surveillance renforcée des enfants perfusés, en particulier en fonction de leur niveau de compréhension, de leur capacité à se mobiliser de façon autonome et de leur état d’agitation ;

– Utiliser des accessoires permettant de stabiliser les câbles flexibles ;

– Informer les professionnels médicaux et paramédicaux de ces risques et préconisations.

Gestion des risques

Il est également rappelé que si la qualité du matériel dépend du fournisseur, son utilisation adaptée est de la responsabilité des professionnels réalisant les soins. Le signalement d’un événement indésirable contribue à l’amélioration de la qualité des soins et à la gestion des risques. Cela implique le partage des informations et leur analyse au regard de l’organisation des soins, de l’utilisation du matériel, des effectifs, des qualifications des personnels concernés, de la coopération entre services utilisateurs et responsables des achats de matériels, etc.

Trop souvent encore, les soignants identifient mal l’intérêt de signaler un événement indésirable, d’autant qu’ils n’en perçoivent pas toujours les effets immédiats. Dans la mesure où cela risque d’engager la responsabilité d’un ou plusieurs professionnels, signaler un événement indésirable est encore trop souvent perçu comme de la délation, et non comme un moyen de faire progresser la qualité du service effectué. Par ailleurs, si les conséquences immédiates d’un événement indésirable sont identifiables pour le soignant, les conséquences à long terme et collatérales sont souvent méconnues. Elles peuvent pourtant être nombreuses. Elles touchent à la fois les patients, leur entourage, les professionnels et l’établissement, et entraînent des conséquences économiques multiples.

1- http://ansm.sante.fr/Declarer-un-effet-indesirable/Materiovigilance/Materiovigilance/

2- Recommandations_afssaps_tubulures_20100215.pdf, disponible sur le site de l’ANSM.

3- Suivre : http://petitlien.fr/7roh

SÉCURITÉ

Comment signaler les incidents

→ Définition : « Un événement indésirable associé aux soins est défini comme un incident préjudiciable à un patient hospitalisé, associé à la réalisation d’une investigation, d’un traitement ou d’un acte de prévention », déclare la FHF. Sa gravité est liée aux conséquences qu’il entraîne, qu’il s’agisse d’une prolongation de l’hospitalisation, d’un handicap, d’une menace vitale ou d’un décès. « Il est jugé évitable lorsqu’il est établi qu’il ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de cet événement. » La HAS souligne la fréquence des événements indésirables associés aux soins. Rarement liés à la compétence technique des soignants, ils « sont souvent secondaires à des défauts d’organisation, de coordination, de vérification ou de communication ; en résumé, le fait d’une insuffisance ou d’un manque de culture commune de sécurité ». La connaissance et la diffusion des risques sont utiles au sein d’une équipe et pour les professionnels exerçant dans un domaine similaire.

→ Comment le signaler ? Informer le médecin et le cadre de santé. Décrire avec précision les faits, leurs conséquences, les actions correctrices immédiates qui ont été menées. Une procédure doit être identifiée en interne dans les établissements et au sein des services. Le signalement se fait à l’aide d’un document spécifique. Selon sa fonction, son rôle et son implication dans la réalisation du soin, la responsabilité de chaque professionnel est engagée dans la procédure de signalement d’un événement indésirable.