La sécurisation du circuit du médicament en Ehpad

Huit molécules. C’est, en moyenne, la consommation quotidienne d’un résident en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), d’après les dernières études. Pour que « le bon médicament arrive dans la bonne bouche », un circuit précis doit être mis en place. On peut le décomposer en six étapes : la prescription, la dispensation, la préparation des traitements, l’administration, la pharmacovigilance et la gestion de la qualité. Chacune d’elles est porteuse de risques et doit être clairement définie afin de limiter au maximum les erreurs médicamenteuses. On entend par « erreur médicamenteuse » « toute erreur survenant au sein du circuit du médicament, quel que soit le stade au niveau duquel elle survient, quel que soit l’acteur du circuit du médicament qui la commet (médecin, infirmière, préparateur ou malade), qu’elle soit due à la conception du circuit du médicament, à son organisation ou à la communication en son sein, et quelles qu’en soient les conséquences ». La prévention de ces erreurs, via des mesures de sécurisation du circuit, constitue un véritable enjeu de santé publique.

1. LA PRESCRIPTION

Le premier maillon de la chaîne du circuit médicamenteux se situe au moment de la prescription. Celle-ci est indispensable et doit être préalable à toute administration de médicament.

Qui prescrit ?

La prescription d’une thérapeutique (médicaments, soins de kinésithérapie, examens…) est un acte médical majeur. Elle engage la responsabilité professionnelle de celui qui la rédige. La plupart du temps, elle est réalisée par le médecin traitant désigné par le résident et chargé de son suivi médical. Plus rarement, cette prescription peut provenir de médecins spécialistes, de praticiens hospitaliers ou d’autres généralistes. Le médecin coordonnateur peut également, dans certaines conditions (en cas d’urgence), rédiger des prescriptions. Les autres soignants (infirmières, aides-soignantes) ne sont pas habilités à prescrire.

Quelles exigences respecter ?

Toute prescription doit être nominative, individuelle et lisible. Elle doit comporter notamment :

→ Le nom, le prénom, le sexe et l’âge du résident.

→ Sa taille et son poids si nécessaire.

→ Le traitement administré (dénomination du médicament), sa posologie, le mode d’emploi et sa durée.

→ La prescription est écrite, datée et signée.

→ La confirmation de toute modification de traitement doit être faite par une prescription écrite.

L’informatisation dans les Ehpad constitue une avancée considérable. Il est recommandé aux prescripteurs d’utiliser un outil de prescription informatisée, lorsqu’il existe, afin d’augmenter la sécurité entourant la prise en charge du résident. L’accès au logiciel de prescription doit être sécurisé grâce à un mot de passe et un identifiant confidentiels, réservés aux prescripteurs. Il ne faut jamais recopier des prescriptions sur un support intermédiaire (feuilles volantes, carnets…), afin d’éviter les erreurs de retranscription, qui constituent une source d’erreur.

Des protocoles de bonnes pratiques selon les recommandations gériatriques peuvent être rédigés par le médecin coordonnateur en lien avec les prescripteurs et les soignants : protocoles infirmiers, protocoles de soins d’urgence, protocoles pour les traitements antalgiques, par exemple. Ils sont régulièrement révisés et leur mise en place constitue un axe d’amélioration de la qualité de prise en charge des patients.

À noter : les prescriptions médicales doivent être conservées dans le dossier du patient, au sein de l’établissement.

2. LA DISPENSATION

La prescription réalisée, les médicaments du résident doivent ensuite pouvoir être dispensés en Ehpad. Cette dispensation constitue un acte exclusivement pharmaceutique. Afin de garantir la qualité de cette étape, il est important de porter à la connaissance du pharmacien les informations nécessaires relatives au traitement du résident. Une convention doit être établie entre l’Ehpad et le pharmacien d’officine, pour définir le rôle du pharmacien dans l’organisation des soins ainsi que pour garantir la qualité et la sécurité de la dispensation pharmaceutique et du bon usage des médicaments. Rappelons néanmoins que le libre choix du pharmacien par le résident doit être respecté. Il est recommandé de formaliser le recueil de ce dernier au sein de l’Ehpad.

La dispensation des médicaments peut se décomposer en quatre étapes :

→ L’ordonnance établie en Ehpad doit être transmise à la pharmacie. Le pharmacien dispensateur peut la récupérer par fax (ce qui peut altérer la lisibilité de l’ordonnance), par voie informatique, ou aller la récupérer directement dans l’Ehpad, souvent à l’infirmerie ou à l’accueil de l’établissement.

→ Le pharmacien procède ensuite à la délivrance des médicaments en conditionnement standard ou en doses prêtes à administrer.

En conditionnement standard, les médicaments sont délivrés par la pharmacie d’officine tels quels, dans leur conditionnement d’origine, et généralement pour une durée de vingt-huit jours. Après les avoir réceptionnés dans l’Ehpad, l’infirmière ou le personnel délégué de la pharmacie d’officine devra préparer les doses à administrer par résident et en vérifier les dates de péremption.

Inversement, les médicaments peuvent être délivrés en doses prêtes à administrer. Ils sont alors préparés en sachet ou en pilulier, au sein même de la pharmacie d’officine, pour chaque résident, et pour une durée de sept ou de vingt-huit jours (voir encadré).

→ La livraison des médicaments à l’Ehpad. Le mode de livraison adopté doit garantir le respect des règles d’hygiène, la bonne conservation des médicaments ainsi que la confidentialité. Il est souhaitable que la livraison s’effectue en paquet scellé au nom du résident. La livraison peut avoir lieu jusqu’à deux fois par jour, sauf le dimanche et les jours fériés. Elle peut également être réalisée en urgence en cas de mise en place d’un nouveau traitement.

→ Les médicaments doivent ensuite être conservés dans l’Ehpad, dans des dispositifs de rangement spécifiques, fermés à clef (de type casiers individuels nominatifs avec, de préférence, mention en sus du numéro de chambre ainsi que du nom de jeune fille en cas d’homonymie) et dont les modalités d’accès sont maîtrisées et contrôlées. Il est souhaitable que ces modalités fassent l’objet d’une procédure écrite. Les conditions de détention des médicaments doivent garantir le maintien des informations indispensables à la traçabilité (dénomination, dosage, numéro de lot, date de péremption).

Concernant les médicaments « stupéfiants » inscrits au tableau B en pharmacie, ils doivent être stockés dans un dispositif de rangement spécifique et également séparé, fermé à clef ou disposant d’un mode de fermeture assurant la même sécurité. Enfin, les médicaments de la chaîne du froid, qui nécessitent d’être conservés à des températures allant de 0 à 10 °C, sont stockés dans une enceinte réfrigérée dédiée, de volume adapté et correctement entre?tenue. En cas de modification d’un traitement, et afin de prévenir tout risque d’erreur, il convient de s’assurer que le médicament concerné a bien été retiré du pilulier du résident. Un contrôle périodique des conditions de détention des médicaments, et notamment des dates de péremption, doit être effectué. Les médicaments périmés seront retournés à la pharmacie afin de suivre la filière d’élimination habilitée.

3. LA PRÉPARATION

La préparation des traitements, également appelée « préparation des doses à administrer » (PDA), désigne le reconditionnement à l’avance des médicaments dans des piluliers nominatifs, selon la posologie et la durée du traitement. Elle concerne essentiellement les comprimés et gélules.

En pratique, la PDA est assurée par le personnel infirmier au sein de l’Ehpad, ou par le personnel pharmaceutique (au sein de l’Ehpad ou de la pharmacie d’officine). Si la PDA est effectuée au sein de la pharmacie d’officine, elle est réalisée au titre de l’acte de dispensation du médicament décrit précédemment.

Un lieu dédié

Le personnel chargé de la préparation des traitements (infirmière, pharmacien, préparateur) ne doit pas être dérangé pendant cette activité. Celle-ci doit être réalisée dans des conditions d’hygiène satisfaisantes (hygiène des mains, propreté de la tenue vestimentaire et du plan de travail). Un plan de travail dédié, éclairé, d’entretien aisé et de surface suffisante est nécessaire. Il s’agit de pouvoir y déployer ordonnance, casier individuel, pilulier et matériel nécessaire.

Déconditionnement ou surconditionnement

Dans de nombreux Ehpad, la PDA est encore réalisée à l’aide de piluliers journaliers en plastique. Chacun contient quatre cases correspondant aux quatre moments de prise de la journée (matin, midi, soir, coucher). Une barrette rigide en plastique est fermée par un couvercle coulissant transparent qui permet d’accéder à la prise voulue. Sept barrettes par résident constituent un semainier (traitement de sept jours). L’étiquetage des piluliers, ainsi que de tout autre contenant utilisé, doit comporter toutes les mentions nécessaires à l’identification du résident (nom et prénom a minima, auxquels peuvent s’ajouter le numéro de chambre et le nom de jeune fille).

La PDA peut être réalisée en déconditionnement ou en surconditionnement. Si les piluliers hebdomadaires sont élaborés en déconditionnement, les comprimés et gélules sont sortis de leur emballage primaire et posés dans l’alvéole correspondant à la prise de la journée. Plusieurs d’entre eux se retrouvent alors dans la même case, sans la protection de leur emballage primaire. Seule la reconnaissance visuelle des comprimés grâce au professionnalisme infirmier permet alors de les identifier, d’où les problèmes que peut poser ce type de préparation. En cas de changement ou d’arrêt d’un traitement, la spécialité à retirer du pilulier peut s’avérer difficile à identifier.

Ainsi, pour des raisons d’hygiène, de qualité de conservation et de sécurité sanitaire, il est recommandé de ne pas retirer les médicaments de leur conditionnement primaire.

C’est le cas pour les piluliers en surconditionnement : le conditionnement d’origine du comprimé est alors en dose unitaire ou en blister simple. Les comprimés sont alors mélangés sans contact direct entre eux. Ils seront déconditionnés seulement au moment de l’administration au résident.

4. L’ADMINISTRATION

C’est l’étape qui conduit à la prise effective du médicament par le résident : celui-ci doit être informé et consentant. Elle constitue le dernier verrou permettant de détecter et de prévenir la survenue d’une erreur médicamenteuse évitable qui aurait été générée lors des précédentes étapes.

L’acte d’administration proprement dit consiste à faire prendre le bon médicament au bon patient, à la bonne posologie, au bon moment, par la bonne voie. Il est recommandé que la distribution des médicaments préalablement préparés, leur administration, après contrôles, et l’enregistrement de l’administration soient réalisés par la même personne.

Compétence infirmière

L’administration des médicaments fait partie des actes que l’IDE est habilitée à pratiquer « soit en application d’une prescription médicale […], soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin » (article R. 4311-7 du Code de la santé publique). L’administration des médicaments impliquant un acte technique (injections, aérosols, alimentation entérale) relève de la compétence exclusive de l’IDE. En revanche, l’aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable, qui fait partie du rôle propre de l’IDE, peut être assurée en collaboration avec une aide-soignante (AS). Cette collaboration peut s’inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l’article R. 4311-3 du Code de la santé publique : « Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement social ou médico-social, l’infirmier ou l’infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d’aides-soignants, qu’il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. » Ainsi, dans les cas où le traitement n’est pas administré par l’IDE, il lui incombe d’organiser la collaboration avec les AS, de transmettre les instructions nécessaires à la bonne administration et de coordonner les informations relatives aux soins, notamment dans le dossier du résident. De son côté, l’AS doit respecter les consignes de l’IDE, lui transmettre précisément les informations importantes comme la non-prise d’un médicament et signaler tout événement anormal ou toute difficulté rencontrée.

Précautions d’usage

Lors de l’administration du médicament, plusieurs principes doivent être respectés par le personnel soignant. Il convient de s’assurer de la concordance entre l’identité du résident, celle figurant sur la prescription médicale et celle mentionnée sur tout contenant utilisé. Il faut également veiller à la concordance entre la prescription et les doses préparées. Chaque médicament doit être administré selon les modalités prévues par le prescripteur et, le cas échéant, par le pharmacien. En cas de doute, il faut faire appel à un médecin.

Tout acte d’administration doit être enregistré. Il s’agit d’une étape importante du circuit du médicament permettant de s’assurer que le traitement a bien été administré. En d’autres termes, cette étape permet d’attester de la prise effective par le résident de son traitement, quelle qu’en soit la voie d’administration. Cet enregistrement doit être réalisé en temps réel et mentionner les incidents d’administration, donc les non-prises, afin de déterminer une conduite à tenir. Cette étape peut être assurée sur un support papier ou informatisé qui est ensuite classé dans le dossier médical du résident. Sur ce support, on doit pouvoir retrouver la date et l’heure de l’administration ainsi que l’identité du personnel l’ayant assurée.

Surveillance thérapeutique

Vient ensuite l’étape de la surveillance thérapeutique. Cette dernière partie de la phase d’administration vise à observer les effets du médicament sur les symptômes du patient et à déceler les éventuels effets indésirables ou secondaires. Cette surveillance est assurée par le médecin et l’IDE.

5. LA PHARMACOVIGILANCE

Cette étape a toute son importance dans le cadre de la sécurisation du circuit du médicament. On entend par pharmacovigilance « la surveillance, l’évaluation, la prévention et la gestion du risque d’effet indésirable résultant de l’utilisation des médicaments et produits mentionnés à l’article L. 5121-1 » (article L. 5121-22 du Code de la santé publique).

Tous les professionnels de santé peuvent ainsi déclarer tout effet indésirable qu’ils suspectent d’être lié à un médicament dont ils ont connaissance au centre régional de pharmacovigilance. Il convient donc que tous les professionnels de santé intervenant au sein de l’Ehpad soient sensibilisés à cette démarche et disposent des informations indispensables à cette déclaration, tout particulièrement de l’adresse des centres régionaux de pharmacovigilance. Leurs coordonnées et la fiche de déclaration sont accessibles sur le site internet de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM).

6. LA GESTION DE LA QUALITÉ

Chaque établissement se doit de disposer d’une procédure générale décrivant les principales étapes du circuit du médicament (prescription, dispensation, administration), complétée de documents relatifs aux sous-processus (préparation des traitements, contrôle des détentions de médicaments, etc). Ces procédures écrites doivent notamment décrire ce qui doit être fait, par qui, quand et comment. Ces documents sont mis à disposition du personnel soignant afin de lui permettre de disposer d’informations validées auxquelles se reporter.