LA TRANSFUSION SANGUINE EN TOUTE SÉCURITÉ

1. DEMANDE D’EXAMENS D’IMMUNO-HÉMATOLOGIE

Lorsqu’un patient doit être transfusé, le médecin s’assure de disposer de résultats d’examens d’immuno-hématologiques, et prescrit, le cas échéant, ceux qui manquent :

– Deux déterminations de groupe sanguin ABO RH1 et phénotypage RH KEL1, réalisées à partir de deux prélèvements différents, si possible par deux préleveurs.

– Un résultat de recherche d’anticorps irréguliers (RAI) valide (si la RAI est positive, une épreuve directe de compatibilité au laboratoire sera réalisée).

Une attention particulière est portée par l’IDE lors de la phase préanalytique sur l’identification du patient, pour éviter toute erreur sur l’identité de la personne. L’étiquetage des tubes contenant les échantillons de sang doit se faire par la personne qui a prélevé, immédiatement après le prélèvement du patient, en sa présence, en contrôlant son identité et en lui faisant décliner, voire épeler chaque fois que cela est possible. À défaut, il doit y avoir confrontation de plusieurs types de documents ou sources d’information (dossier médical, famille, entourage…). On doit retrouver sur les échantillons et les demandes d’analyses les indications suivantes : nom de famille (nom de naissance ou patronymique), prénom, nom marital (F), date de naissance, sexe, date et heure(1) du prélèvement. Et, sur la demande d’analyses, les indications suivantes : nom et signature du préleveur, nom du prescripteur, date et heure(1) du prélèvement, identification de l’établissement et du service de soins, mention des analyses à effectuer, renseignements cliniques et/ou indications sur ces analyses.

2. PRESCRIPTION DES PRODUITS SANGUINS LABILES

Voir la fiche technique sur La prescription des PSL, p. 40.

3. RÉCEPTION DES PRODUITS SANGUINS LABILES

Nécessité du contrôle à réception

Le contrôle de conformité à réception de la livraison de produits sanguins labiles (PSL) est une étape essentielle de sécurité de l’acte transfusionnel, qui consiste à assurer un premier contrôle immédiat dès l’arrivée des produits.

Effectué dès l’arrivée de la livraison, ce contrôle permet de contacter rapidement le site transfusionnel ou le dépôt expéditeur en cas de discordance ou d’anomalie. Ainsi, un contact rapide peut éviter un retard à la transfusion du patient et permettre de corriger sans délai une éventuelle autre erreur de destinataire (en cas d’inversion de colis destinés à deux unités différentes, par exemple).

Selon les modalités définies localement, chaque étape de ce contrôle peut être réalisée par une ou plusieurs personnes différentes (selon que le colis est remis par le transporteur directement dans l’unité de soins ou pas), formée(s) aux modalités de contrôle.

Déroulement du contrôle à réception

→ Vérifier la destination précise du colis : est-ce l’établissement, le service, l’unité ?

→ Vérifier la conformité de la livraison : contrôle du colis, à l’aide du document de transport (bordereau, fiche), selon la procédure locale :

– nombre de colis ;

– état des colis : intégrité, conditions d’hygiène ;

– conditions de transport (délai, température).

→ Vérifier la conformité des PSL livrés :

– nombre, nature, qualifications des PSL, à comparer avec la prescription ;

– aspect et intégrité des PSL, date de péremption ;

– concordance entre l’identité du patient inscrite sur la fiche de délivrance (FD) et celle figurant sur la prescription.

→ Garder la trace de la réalisation de ce contrôle :

– signaler toute discordance ou anomalie au site transfusionnel ou au dépôt expéditeur ;

– compléter, sur la fiche de délivrance, la zone spécifique de traçabilité du contrôle ;

– compléter le document de transport.

Que faire des PSL en attente de transfusion dans l’unité de soins ?

Il est recommandé de les transfuser dans les meilleurs délais, sans dépasser le délai de 6 heures après réception ; quand la proximité du site EFS ou du dépôt le permet, il est préférable de faire acheminer les PSL destinés à un même patient de façon fractionnée pour leur éviter un temps d’attente dans le service. C’est particulièrement important pour les transfusions de plaquettes ou de plasma, qui perdent rapidement leurs propriétés d’hémostase pendant ce délai d’attente.

La présence simultanée de PSL destinés à plusieurs patients, entreposés au même endroit (par exemple, des CGR en attente dans un réfrigérateur), fait courir un risque majeur d’inversion de PSL au moment de la transfusion.

Il convient donc de garder les PSL de chaque patient, avec leur fiche de délivrance, dans un contenant individuel (boîte, sac…), en attente au plus près du patient, voire sur le pied de perfusion, à son chevet.

4. PRÉPARATIFS DE LA TRANSFUSION

La préparation de la transfusion demande à l’IDE concentration et rigueur au regard des risques tant immuno-hématologiques qu’infectieux, cela d’autant plus qu’il se trouve en situation d’urgence. Elle comprend : la préparation des documents, du matériel et du patient.

Prendre le temps de préparer une transfusion, c’est se placer dans de bonnes conditions de sécurité pour les étapes suivantes : disposer de l’ensemble des documents et du matériel pour se rendre auprès du patient permet d’effectuer les contrôles et la pose de la transfusion sans être obligé de s’interrompre à tout moment parce qu’il manque quelque chose.

Préparation des documents

Je rassemble :

→ la prescription renseignée du ou des PS (voir Fiche technique) ;

→ les exemplaires (2 ou plus) de la fiche de délivrance (FD) : fiche qui accompagne les produits ; elle comporte l’identité du patient, l’indication du service destinataire et des éléments d’identification du PSL (voir Réception des PSL) ;

→ le dossier transfusionnel du patient comprenant, au minimum, le document de groupage sanguin valide et le résultat de la recherche d’anticorps anti-érythrocytaire (RAI) en cours de validité.

Préparation du matériel

Je prépare :

→ le produit à transfuser ;

→ une tubulure à filtre pour transfusion, ou transfuseur, une tubulure par poche ;

→ le matériel pour poser la transfusion et la perfusion si nécessaire ;

→ un dispositif de contrôle ultime ABO pour chaque CGR à transfuser ;

→ le matériel pour contrôler les paramètres cliniques : tensiomètre et thermomètre ;

→ le matériel complémentaire : gants, solution hydro-alcoolique, boîte pour objets contondants et poubelle.

Préparation du patient

Je dois :

→ M’assurer que le patient a bien été informé de la transfusion par le médecin et a donné son consentement ; répondre à ses questions éventuelles.

→ Lui expliquer le déroulement de la transfusion. C’est un temps important, car le procédé génère ­souvent une certaine inquiétude pour le patient. La présentation des différentes étapes lui permet d’en comprendre les intérêts sécuritaires et de faciliter sa collaboration.

→ Lui demander d’uriner, si possible, puis l’installer confortablement.

→ Mesurer et noter les paramètres cliniques :

– système nerveux : état de conscience, comportement, sensations ;

– température ;

– système cardio-vasculaire : fréquence cardiaque, pression artérielle ;

– système rénal : diurèse, couleur des urines, existence d’une douleur lombaire ;

– système respiratoire : fréquence respiratoire, coloration, sueurs.

Ces paramètres serviront de références pour surveiller l’état du patient tout au long de l’acte transfusionnel. Toute anomalie observée doit faire l’objet d’une transmission médicale immédiate, pour confirmer si la transfusion peut avoir lieu ou non et pour la mise en œuvre d’un traitement éventuel.

On comprend aisément que cette évaluation du patient peut déjà être réalisée une première fois avant même l’acheminement de la commande, afin d’éviter de devoir retourner les PSL vers l’EFS ou le dépôt en cas d’annulation de dernière minute de la transfusion (dans ce cas, ces PSL seront détruits).

→ M’assurer de disposer d’une voie veineuse qui sera réservée à la transfusion ou poser cette voie d’abord dédiée. Elle doit être perméable et d’un calibre suf­fisant.

→ M’assurer qu’un médecin est joignable et prêt à intervenir pendant la transfusion, selon la procédure locale.

5. CONTRÔLES AVANT LA TRANSFUSION

→ Le contrôle ultime prétransfusionnel, dernier contrôle de sécurité avant l’administration du produit sanguin, comporte deux étapes à réaliser de façon chronologique au lit du patient :

– le contrôle ultime de concordance (pour toutes les variétés de PSL) ;

– le contrôle ultime de compatibilité biologique ABO (pour tous les concentrés de globules rouges) ;

→ Le soin doit être organisé de manière à pouvoir respecter trois règles :

– l’unité de temps : contrôle simultané de l’identification du receveur et du PSL à transfuser, pas d’interruption entre le temps de contrôle et la pose de la transfusion ;

– l’unité de lieu : l’ensemble des contrôles est effectué en présence du patient ;

– l’unité d’action : réalisation de l’ensemble des contrôles et de la pose de la transfusion par la même personne.

Étape 1 : le contrôle ultime de concordance

Il repose sur la concordance du trépied patient-documents-produit et doit être réalisé quel que soit le produit sanguin labile (PSL) à transfuser. Ainsi, les CGR, les plasmas et les plaquettes font l’objet de ce contrôle incontournable et véritable verrou de sécurité transfusionnelle.

Concordance d’identité

→ L’IDE demande au patient de décliner son identité, de la façon suivante : « Pouvez-vous me donner ou m’épeler votre nom marital, votre nom de jeune fille, votre prénom, et me préciser votre date de naissance ? »

En cas d’impossibilité, elle s’appuie sur la procédure d’identification du patient de l’établissement de santé qui permet de relier les différents documents au patient, même si l’identité est incomplète, approximative, ou lorsque l’anonymat est souhaité.

→ L’IDE confronte l’identité du patient avec celle mentionnée sur les documents suivants :

– la prescription de PSL ;

– la(les) fiche(s) de délivrance ;

– le document de groupage sanguin/résultat RAI ;

– éventuellement sur le produit, si ce dernier a fait l’objet d’une épreuve de compatibilité au laboratoire (spécificité inscrite sur la prescription ou sur le protocole transfusionnel).

Concordance du groupe sanguin

→ L’IDE confronte le groupe sanguin mentionné sur les documents suivants :

– le document de groupage sanguin ;

– l’étiquette PSL ;

– la(les) fiche(s) de délivrance.

La comparaison porte sur le groupe ABO RH1 dans tous les cas, et, en plus, sur la concordance du phénotype RH KEL1 en cas de prescription de CGR phénotypés.

Concordance des données d’identification du PSL

→ L’IDE confronte le numéro du PSL et sa nature, mentionnés sur :

– l’étiquette PSL ;

– la(les) fiche(s) de délivrance.

→ L’IDE confronte la nature du PSL et ses qualifications, mentionnées sur l’étiquette du PSL, avec la prescription pour s’assurer que le PSL est conforme à ce qui a été prescrit :

– la prescription de PSL ;

– l’étiquette PSL ;

– la(les) fiche(s) de délivrance.

→ L’IDE contrôle la date de péremption du PSL.

Toute discordance au cours de ces vérifications doit conduire à suspendre l’acte transfusionnel et à prévenir le médecin responsable de la transfusion.

Étape 2 : le contrôle ultime de compatibilité biologique ABO

Mise en œuvre

Il sert uniquement à vérifier la compatibilité ABO et ne s’applique qu’à la transfusion de concentrés de globules rouges (CGR). Il est obligatoire pour toutes les transfusions de CGR, y compris autologues, et même en situation d’urgence.

Il s’effectue en présence du patient, à l’aide du dispositif de contrôle ultime prévu par le protocole de l’établissement. Certains dispositifs ont un sens de lecture horizontal (Safety Card AB(r) – Diagast), et d’autres, un sens de lecture vertical (cartes Serafol(r) – Biotest).

Bon usage d’un dispositif de contrôle ultime

→ Avant toute utilisation, il faut obligatoirement contrôler : l’aspect, l’intégrité et la date de péremption du dispositif.

→ Noter obligatoirement tous les renseignements suivants sur le dispositif :

– identité du patient ;

– identité de l’opérateur, date, heure, signature ;

– identification (numéro) du concentré globulaire.

→ Réaliser le test en respectant les consignes de la notice.

→ Lire et interpréter les réactions observées, en notant :

– les résultats des réactions immunologiques observées ;

– la décision transfusionnelle.

Toute discordance, non-conformité, difficulté ou doute dans l’interprétation portant sur le contrôle ultime de compatibilité ABO conduisent à suspendre l’acte transfusionnel et imposent un contact avec le médecin responsable de la transfusion.

À noter

Il faut garder la trace de la réalisation des contrôles :

→ Sur les volets de la fiche de délivrance :

– traçabilité du contrôle de concordance réalisé pour tous les PSL ;

– traçabilité du contrôle de compatibilité ABO effectué pour tout CGR.

→ Dans le dossier transfusionnel du patient.

→ Le dispositif utilisé doit être conservé au minimum 2 heures après la fin de la (des) transfusion(s), ou plus, selon le protocole de l’établissement, puis il sera jeté.

6. POSE ET SURVEILLANCE de la TRANSFUSION

Pose du PSL

Une tubulure munie d’un filtre (transfuseur) est adaptée à la poche de PSL, le filtre rempli aux deux tiers, et la tubulure purgée ; il convient d’effectuer un branchement au plus près du site d’injection (robinet proximal). Les manipulations et branchements font l’objet de mesures d’asepsie rigoureuse.

Le débit initié est très lent, et une surveillance attentive du patient est réalisée en même temps, durant les quinze premières minutes. La prise des paramètres cliniques est consignée sur une feuille de surveillance transfusionnelle.

Certaines situations cliniques peuvent donner lieu à des prescriptions spécifiques encadrant l’acte transfusionnel :

→ Durée de perfusion adaptée :

– plus rapide en situation d’urgence hémorragique ;

– plus lente (3 heures) pour prévenir la survenue d’un œdème aigu pulmonaire (OAP) par surcharge en liquide chez des personnes âgées, en insuffisance cardiaque ou rénale, en néonatalogie… Le cas échéant, le médecin prescrira l’administration associée d’un diurétique. L’élévation progressive de la pression artérielle en cours de transfusion peut être un des premiers signes de surcharge volumique débutante.

→ Respect d’un protocole transfusionnel spécifique.

Surveillance de la transfusion

Initiée par une surveillance attentive durant les quinze premières minutes pour dépister tout effet indésirable immédiat, celle-ci doit ensuite être planifiée pour évaluer la bonne tolérance du patient et la survenue d’autres effets indésirables, plus tardifs.

Cette surveillance des quinze premières minutes permet, à la moindre réaction du patient, une intervention quasi immédiate de l’IDE pour arrêter la transfusion, puis alerter le médecin pour une prise en charge rapide.

Par ailleurs, il est conseillé de ne pas déplacer le patient au cours de sa transfusion : éviter, par exemple, un brancardage vers la radiologie ou un autre service.

Dépistage de signes d’alerte évocateurs d’un effet indésirable receveur

→ Ces signes peuvent être extrêmement variés :

– modification des paramètres vitaux (FC/PA/FR) ;

– frissons ;

– hyperthermie/hypothermie ;

– dyspnée, toux ;

– angoisse ;

– douleurs lombaires, abdominales ;

– nausées / vomissements ;

– troubles cutanés : prurit… ;

– urines rouges ;

– saignements diffus (points de ponction, pansement…) ;

→ Devant toute anomalie, la conduite à tenir est toujours la même :

– arrêter la transfusion ;

– garder la voie d’abord ;

– alerter le médecin pour une prise en charge immédiate du patient ;

– prévenir le site transfusionnel ou le dépôt de sang.

→ Selon la procédure locale et les consignes données par le médecin et le site EFS ou le dépôt :

– prélever les examens prescrits ;

– adresser à l’EFS ou au dépôt la ou les poches de PSL, en cours ou terminées, munies de leur tubulure clampée, bouchée, et avec un nœud à chaque extrémité ;

– poursuivre la surveillance clinique.

Fin de la transfusion

L’IDE conserve le dispositif de contrôle ultime et la poche vide du PSL transfusé au moins 2 heures après la fin de la transfusion, voire plus selon la procédure locale. La feuille de surveillance est archivée dans le dossier transfusionnel, et toute interruption ou non-transfusion est également consignée. L’acte transfusionnel fait toujours l’objet d’une transmission écrite et orale.

7. GESTION DES DOCUMENTS TRANSFUSIONNELS

Traçabilité des produits sanguins

Afin de pouvoir à tout moment retrouver le devenir d’un produit sanguin labile (PSL) :

– Les données relatives à chaque transfusion doivent être enregistrées dans le dossier du patient.

– Un retour d’information doit être réalisé auprès du dépôt de sang et/ou de l’EFS, en leur retournant la partie traçabilité de la fiche de délivrance complétée, afin de préciser si le PSL a bien été transfusé au receveur à qui il était destiné ou bien s’il n’a pas été transfusé.

Dossier transfusionnel

Élément du dossier médical manuel ou informatisé du patient, il est unique pour chaque patient au sein d’un même établissement et renferme :

→ Les informations in­dispensables à la réalisation des transfusions :

– documents de groupe sanguin ABO RH1 et phénotype RH KEL1 valides ;

– résultats des RAI et autres analyses immuno-hématologiques éventuelles ;

– protocole transfusionnel adapté au patient (selon âge, sexe, pathologie…).

→ Les documents relatifs aux transfusions déjà réalisées :

– Trace des informations éclairées données par le médecin au patient, avant transfusion, après transfusion, et prescription de RAI post-transfusionnelles (mention manuscrite ou double des documents remis au patient). Pour chaque épisode transfusionnel :

– lieu et date de la transfusion ;

– PSL transfusés : nature, numéro, heures de début et de fin de transfusion, identification de la personne ayant contrôlé et posé la transfusion, surveillance clinique.

– Un exemplaire de chaque prescription de PSL.

– Un exemplaire complété de chaque fiche de délivrance.

– Le cas échéant, mention d’effets indésirables et copie de la fiche de déclaration d’effet indésirable receveur (FEIR).

En cas d’enquête transfusionnelle, on consulte le dossier transfusionnel :

– pour confirmer l’existence des transfusions ;

– pour relever les données d’identification du PSL utiles pour l’enquête.

Si les données sont incomplètes ou inexactes, une enquête s’avère impossible.