Des leviers pour un travail soigné

L’ergonomie, c’est la résolution ou la prévention de problèmes de santé au travail centrée sur l’humain. Elle vise à aider les humains à remplir leur mission. Elle se préoccupe de la réalité, du travail concret, c’est-à-dire celui qui est demandé au personnel, celui qu’il réalise effectivement, et comment il le réalise, avec quels moyens et quelle organisation », résume Laurent Brami, ergonome et pilote de la cellule Acort (Appui conseil en organisation et risques du travail) à la délégation Pays de la Loire de la FHF. Souvent, l’ergonomie intervient d’abord de manière corrective, face au handicap ou à l’inaptitude d’une personne, par exemple. Le travail ergonomique conduit à la modification de son environnement de travail, sur les plans organisationnel, spatial ou matériel, pour lui permettre de remplir sa mission en tenant compte de ses « capacités résiduelles ». Du matériel pourra ainsi compenser des limites en termes de station debout, de force ou de latitude de mouvement d’un membre, etc. La réponse à ces besoins très spécifiques et personnalisés ne résume pas la finalité de l’ergonomie hospitalière. Mais, pour Sandro Di Gasparo, ergonome au sein d’un cabinet de conseils indépendant, une intervention d’expert sur ces questions peut ouvrir la porte d’un service à l’ergonomie, et celle-ci pourra ensuite se pencher sur des questions plus collectives. « L’approche ergonomique devrait être intégrée dans tous les choix concernant le travail (lire encadré p. 14) », estime Madeleine Estryn-Behar, médecin du travail, médecin de santé publique et docteur en ergonomie (Hôtel-Dieu, Paris).

La prévention peu développée

Bien que les dispositifs de prévention des troubles musculo-squelettiques, des lombalgies et des risques psychosociaux se soient développés, le rôle préventif de l’ergonomie est moins bien connu ou reconnu. « On nous appelle souvent quand c’est trop tard », déplore Sandro Di Gasparo, alors qu’une bonne réflexion ergonomique permet de prévenir l’apparition de l’usure physique et psychologique des personnels. « Quand on bénéficie d’une bonne qualité de vie et de santé au travail, on est beaucoup plus disponible pour le patient et on réalise une meilleure prise en charge », résume Thierry Besse, ergonome du groupe hospitalier Henri-Mondor (AP-HP, Val-de-Marne). À l’hôpital, blanchisserie, pharmacie, stérilisation, standards bénéficient de nombreuses mesures ergonomiques. « Ils comportent des risques immédiatement évidents », souligne Madeleine Estryn-Behar : matériels dangereux, bruit et chaleur pénibles, risques d’erreurs graves… Mais les services de soins, qui sollicitent un grand nombre de soignants très exposés à des risques avérés d’usure physique et psychique, ont aussi beaucoup à gagner dans le domaine ergonomique.

Si « on confond l’ergonomie avec la prévention des pathologies du rachis », comme le souligne Laurent Brami, c’est qu’elle y contribue aussi. Troubles musculo-squelettiques (TMS) et mal de dos, dont souffrent les soignants, sont connus. L’étude européenne Presst/Next, notamment, les a bien pointés : 60 % des professionnels de santé salariés déclarent souffrir de TMS, et les aides-soignantes plus que d’autres souffrent de postures inconfortables pouvant conduire à des arrêts-maladie. « Les TMS constituent la première cause d’accident du travail suivi d’un arrêt », souligne Thierry Besse. Rester debout pendant plusieurs heures, soulever des patients ou des charges lourdes, se baisser et se relever devant des chariots de soins… les sollicitations physiques sont nombreuses et leurs conditions de réalisation parfois difficiles. « La première prévention des lombalgies consiste finalement à ne pas obliger les soignants à faire des gestes à forte sollicitation du rachis », insiste Laurent Brami. Adapter le travail à l’humain, et non l’inverse.

Favoriser la prise de conscience

Pour prévenir les maux physiques, les plus « visibles », les établissements misent beaucoup sur l’organisation de formations et la rédaction de protocoles, de procédures qui décrivent les manipulations ou les postures à adopter. Mais, en situation réelle, observent les ergonomes, les personnels sont conduits à transgresser ces règles pour être performants. Quitte à mettre en jeu leur capital santé. Si un patient tombe dans un couloir, le premier réflexe d’un soignant sera-t-il de lui demander d’attendre sur le sol pendant qu’il va chercher un lève-malade ou un collègue, ou bien de le relever lui-même sur le champ ? « C’est toute une éducation », résume Thierry Besse. Et c’est là que l’ergonomie intervient. Pour Laurent Brami, le modèle qui consiste juste à montrer aux professionnels les gestes à accomplir doit être revu car le geste ne se construit pas de manière cognitive mais de façon automatique. « Dès que l’humain peut automatiser un geste, cela libère de la capacité d’attention pour le reste de ce qu’il fait, poursuit l’ergonome. L’organisation peut renforcer et soutenir ce mécanisme cognitif : c’est sur cela qu’il faut travailler. »

Les ergonomes préconisent une méthodologie de travail moins verticale, la participation ou la co-construction, qui favorise la prise de conscience des difficultés, de leurs origines et des solutions envisageables par les personnes concernées elles-mêmes (lire encadré ci-dessus). Selon la situation (conception d’un nouveau bâtiment, rénovation d’un service, réponse à des conditions de travail difficiles, etc.), les réflexions s’orientent vers des préconisations architecturales, techniques, organisationnelles… et doivent être suivies d’actions pour porter vraiment leurs fruits. C’est d’ailleurs souvent là que le bât blesse. Parfois, la démarche s’arrête au niveau de la consultation, ou bien les mesures adoptées diffèrent, au final, de celles prévues, suscitant plus d’amertume que de mieux-être au travail. Ou bien elles ne sont pas appliquées parce que le matériel choisi n’est pas accessible, pas entretenu ou que le personnel n’est pas formé à son utilisation.

Observation et questionnement en amont

La phase d’observation-analyse constitue l’élément clé d’une démarche ergonomique. « Il faut tout décortiquer, jusqu’aux petits détails », estime Sandro Di Gasparo. Il arrive donc à Thierry Besse de suivre une infirmière au travail pendant un ou plusieurs jours. « Je vais observer, de la manière la plus large possible et en intervenant le moins possible, son activité et ses déplacements, ses postures, explique-t-il, ainsi que le matériel qu’elle utilise, les difficultés qu’elle rencontre, ses relations avec les patients, la façon dont elle organise son travail, les contraintes du service, etc. » Il peut observer, ainsi, qu’une infirmière, pour mesurer les constantes, doit tirer entre chaque chambre son chariot, son tensiomètre et un bras sur roulettes avec un ordinateur. En plusieurs fois, forcément. Alors qu’un chariot bien pensé peut intégrer ces trois éléments. « Ça ne paraît pas grand-chose, souligne Thierry Besse, mais en termes de contraintes posturale et mentale, ce genre de manipulations et de déplacements inutiles finissent par user psychiquement, même si on n’en a pas conscience. »

Aménagement d’espaces

Cette démarche s’adapte de la même manière aux questions de conception architecturale et d’aménagement des espaces. Lors de la conception d’un nouveau bâtiment ou d’une rénovation, les questions d’ergonomie peuvent être analysées en amont avec les équipes qui vont occuper le bâtiment, en vue d’observer comment elles travaillent, auprès de quels patients, avec quels équipements, selon quelle organisation, et comment elles se voient travailler dans les nouveaux locaux. Le travail va donc porter sur le positionnement et l’aménagement des différents locaux (chambres, bureaux, postes de soins, locaux techniques ou de stockage), l’organisation des liaisons fonctionnelles et les contraintes spécifiques. Comme la nécessité, au centre de dialyse d’Aressy (lire p.20), de pouvoir à chaque instant voir dans les boxes des patients.

Plus en détail, il s’agit aussi de mieux concevoir les espace de stockage des produits, la hauteur des surfaces de travail, et de proposer des aides techniques de manutention… qui soient utilisables. L’énergie nécessaire à la mise en œuvre de ces matériels ne doit pas être supérieure à celle qui est dépensée dans la réalisation du geste sans eux. Lève-malades, verticalisateurs et autres draps de transfert doivent être disponibles là et quand les soignants en ont besoin, entretenus et dotés des accessoires nécessaires.

Esprit pratique et coopérations informelles

Le lève-malade sur rail constitue un exemple éloquent ainsi qu’un cheval de bataille pour Thierry Besse. « Si des soignants qui veulent faire passer un malade du lit au fauteuil ne disposent pas d’un lève-patient sur place, observe l’ergonome, ils doivent aller chercher le lève-patient mobile hors de la chambre, là où il est stocké. S’il est déjà utilisé par d’autres soignants, il faudra y retourner. Ensuite, ils devront peut-être pousser des meubles pour le faire entrer dans la chambre car les superficies ne sont pas prévues pour… Il faut encore installer le harnais, le raccorder au lève-patient, ce qui demande un travail cognitif qui déconnecte le soignant du patient. Au total, cela prend quinze bonnes minutes à deux soignants. Alors qu’avec un lève-patient sur rail, toujours disponible, cela ne prendrait que cinq minutes à un seul soignant, sans rupture de la relation. Certains donnent même la télécommande au patient ou le laissent un moment suspendu regarder dehors. » Résultat : gain de temps, meilleure utilisation de la ressource humaine, meilleure qualité de soin, prévention des lombalgies et, en prime, davantage d’autonomie pour le patient.

Souvent, c’est la coopération professionnelle qui vient pallier le manque d’aide technique utile. Mais, pour Laurent Brami, le travail en binôme doit faire l’objet d’une organisation formalisée afin d’identifier les tâches qui doivent être réalisées à deux. Or, c’est rarement le cas, et cela ne serait bien souvent pas possible, faute de personnel. Alors, au lieu d’être prescrites, ces coopérations se déroulent de manière informelle, ce qui conduit, par exemple, des contractuels à ne pas oser demander l’aide d’un collègue ou à accepter sans broncher les transferts de charge de travail. Cette non-organisation du travail coopératif fait, selon Laurent Brami, « le lit de la souffrance au travail ».

Gain d’autonomie

Au-delà des questions matérielles et physiques, l’ergonomie aborde donc également les questions d’organisation. Le plus souvent sur un mode systémique, en déroulant le fil des activités effectivement réalisées… Face au besoin de récupération souvent exprimé par les personnels, Thierry Besse, au lieu de déclarer péremptoirement qu’il « faut organiser différemment la toilette » ou prévoir une pause tous les X patients, mise sur la prise de conscience progressive, par les soignants, qu’ils peuvent tout à fait ne pas réaliser toutes les toilettes « à la chaîne », ce qui est épuisant. Le rôle du cadre est par ailleurs très important pour organiser les rendez-vous d’examens de manière différente ou prioriser les toilettes au moment des transmissions, par exemple. Si la toilette de M. X, dont le scanner est prévu à 9 heures, ne peut attendre, celle de M^me Y, qui dort plus longtemps et n’a pas d’examen prévu, peut être différée. Pour Thierry Besse, les soignants disposent d’une marge de manœuvre plus grande qu’ils ne le pensent… Il « suffit » de « les mettre en capacité de le penser ». Mais les modifications d’organisation sont souvent vécues, dans un contexte de tension, comme des situations à risque dans lesquelles les personnels craignent de ne plus pouvoir remplir leurs objectifs. Et elles se heurtent aussi, parfois, à des levées de boucliers… Thierry Besse observe notamment qu’il est souvent amené à aller et venir entre différentes logiques professionnelles et travaille à sensibiliser les cadres aux questions d’ergonomie.

Prendre le temps de préserver sa santé

Il arrive que des soignants rétorquent aux ergonomes qu’ils n’ont « pas le temps » d’utiliser une aide technique, par exemple. Celui d’Henri-Mondor se rend alors dans les services, chronomètre en main, pour comparer le temps que prend la réalisation d’un acte, par plusieurs personnes, avec et sans le matériel prévu. « Parfois, cela ralentit de l’employer, mais, souvent, cela prend autant ou moins de temps et, surtout, cela préserve la santé des personnels », rapporte-t-il. Sans culpabilisation aucune, il observe que les soignants n’ont pas vraiment toujours conscience de la nécessité de préserver leur propre santé. « Une fois que l’on a une hernie discale, on souffre toute sa vie, et l’on sera peut-être amené à changer de poste », ajoute-t-il. Cela rend d’autant plus utile la présence, dans les établissements, de professionnels formés à l’ergonomie : ergonomes « maison » dans certains gros établissements, ou relais « ergonomie » ayant suivi une courte formation dans les autres. Ils peuvent, aussi, être chargés de la prévention des risques professionnels (lire encadré ci-dessous). Ils ont la possibilité d’aller au contact des professionnels, d’identifier des situations à risque, d’évaluer le niveau de risque, de l’objectiver et de mettre en œuvre des actions de prévention. Cette « casquette » permet à Thierry Besse d’assister aux réunions du CHSCT, souvent très préoccupé par ces questions. Les acteurs de ce domaine travaillent aussi en relation étroite avec les médecins du travail, surtout face à des problèmes d’adaptation à une situation d’incapacité, pour la prescription de mesures et la validation des options choisies.

Source d’économie transversale

La consultation des ergonomes – peu nombreux – n’est pas obligatoire, et loin d’être systématique. Si on leur demande un avis, par exemple sur un projet architectural, lorsque les réflexions sont déjà bien avancées, leurs préconisations peuvent bousculer les circulations, les superficies, etc., et semblent alors « coûter cher », alors que si elles avaient été intégrées dès le départ, elles seraient passées inaperçues… Les ergonomes le martèlent : l’argent dépensé pour l’ergonomie constitue moins un coût qu’une source d’économie transversale, alors que le poids financier des pathologies liées à la pénibilité physique atteint des sommets. Le service de Thierry Besse a calculé que le coût d’une pathologie lourde – hors salaires versés pendant les arrêts de travail, indemnités de remplacement, reports de charge de travail sur l’équipe, désorganisation du service – équivaut à l’équipement de cinq chambres en lève-malade sur rail… Certains justifient parfois l’absence de recours à une démarche ergonomique par le manque d’efficacité, voire d’efficience. Les ergonomes reconnaissent la difficulté d’en évaluer les effets. Les résultats d’une mesure dépendent énormément de la façon dont elle a réellement été mise en œuvre.

Pour que l’ergonomie prenne définitivement sa place jusque dans les services de soins et dans toutes ses dimensions, elle doit continuer de donner des gages aux décideurs, aux cadres et aux agents. à condition qu’elle puisse être évoquée au-delà des questions statutaires ou sociales. « Avant tout, il faut répondre à une question importante, estime Laurent Brami : quelle est la place de l’humain dans une organisation ? On parle du personnel comme d’une charge salariale alors que c’est un investissement sur lequel on peut avoir un retour si l’organisation et les conditions de travail sont bonnes. »