Le recours à la contention

Toute mise en place de contention, même à la demande du patient, doit faire l’objet d’une prescription médicale dans son dossier. Les motifs de la contention doivent être précisés.

Quelle définition donne-t-on de la contention ??

La contention est un terme fréquemment utilisé dans le langage des soignants. Il recouvre en effet des pratiques de soins différentes selon le contexte. Dans le dictionnaire de la langue française, nous apprenons que dans le domaine médical, ce terme signifie : « Appareil ou procédé destiné à immobiliser soit un animal, soit une partie ou la totalité du corps humain, dans un but thérapeutique. Par exemple, orteil de contention : contention souple réalisée avec des bandelettes adhésives, en général pour soulager une articulation ». (Larousse 2003). Cette définition rejoint une autre source qui définit la contention comme « l’immobilisation d’un membre du corps humain dans le but de le soigner » (dictionnaire de la langue française Linternaute). Un synonyme est proposé : « maintien ». Dans ces définitions, l’objectif de la contention est strictement thérapeutique.

La contention est-elle toujours à vocation thérapeutique ?

Ces dernières années,la « contention », en particulier celle des personnes âgées, a fait l’objet de nombreux travaux de réflexion dans les équipes de soins. Les personnels soignants utilisent en effet également ce terme pour parler des moyens utilisés pour limiter les mouvements des personnes soignées, les empêcher de se lever, de toucher au matériel de soin, ou encore pour les maintenir dans le but de réaliser un soin. Ces pratiques sont courantes, mais ne sont pas sans conséquences néfastes pour les patients, quel que soit leur âge.

C’est dans ce contexte que l’ANAES (actuelle HAS) a publié, en 2000, un rapport concernant la limitation des risques de contention physique de la personne âgée. Dans ce document, la contention physique, dite passive, se définit par « l’utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans le seul but d’obtenir de la sécurité pour un patient qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté ». Ainsi, lorsque les infirmiers ou les aides-soignants parlent de contention, ils parlent le plus souvent des moyens dont ils disposent pour immobiliser totalement ou partiellement les patients, de façon temporaire ou prolongée.

Avec quels types de patients la contention est-elle utilisée ?

Loin de se limiter aux personnes les plus âgées, qui ont fait l’objet de l’attention de ce rapport, ces pratiques concernent des patients de tous âges, dont l’état de santé est altéré, la conscience ou la compréhension modifiées. Ainsi que l’illustrent ces exemples, la contention est utilisée par les personnels de soins pour :

→ empêcher un jeune enfant de toucher une perfusion, arracher une sonde gastrique ou un pansement ou encore pour effectuer un soin ;

→ maintenir un adulte qui présente des problèmes de conscience après une anesthésie ou des séquelles liées à une pathologie ou à un accident ;

→ éviter à la personne âgée une chute si elle se lève seule du lit ou du fauteuil.

En secteur psychiatrique, la contention est utilisée pour contenir les patients lors de phases d’agitation, de violence, de mise en danger d’eux-mêmes et/ou de leur entourage. Il s’agit alors d’une pratique soignante très codifiée. Quel que soit le secteur de soins, les patients peuvent aisément être identifiés compte tenu de leur plus grande vulnérabilité. Celle-ci concerne principalement leurs difficultés de communication, de compréhension. Mais ces états demandent de la part des personnels soignants la plus grande attention compte tenu des retentissements et des risques que font courir ces mesures.

Compte tenu de sa fréquence, de ses conséquences, parfois dramatiques, des plaintes des malades comme de leur entourage, ces pratiques font désormaais l’objet d’une attention particulière. En effet, si l’on peut comprendre la nécessité pour les soignants d’utiliser des mesures de contention, il est essentiel qu’ils en connaissent les risques pour le patient.

Quels sont les risques de cette pratique ?

Les risques de la contention, dont certains sont irréversibles, ont été principalement décrits et étudiés chez la personne âgée. Ils avaient, jusqu’à la parution du rapport de l’ANAES, fait l’objet de peu de travaux en France, contrairement à d’autres pays, en particulier en Amérique du Nord.

Ce rapport indique que les risques encourus sont :

→ une aggravation de la confusion, de l’agitation, de la perte d’autonomie, une diminution de la force musculaire, entraînant une augmentation du risque de chute, l’incontinence, des escarres ;

→ des décès par strangulation, asphyxie, traumatisme, de tels événements ayant déjà été signalés ;

→ des sentiments d’humiliation, de maltraitance, de non-respect de la dignité exprimés par les patients.

Ces risques n’ont pas fait l’objet d’études chez l’enfant. Néanmoins, il est reconnu qu’une contention violente pour un soin, en particulier chez l’enfant, peut engendrer une phobie des soins, qui se manifeste encore à l’âge adulte. Parallèlement, les personnels soignants qui recherchent la sécurité par la contention trouvent cette pratique pénible, ressentent de l’insatisfaction, de la culpabilité, ce qui génère de l’anxiété, un questionnement sur les douleurs engendrées. Il faut noter, par ailleurs, qu’un patient nécessitant une contention requiert une charge supérieure à celle d’un patient non « contenu ». Le rapport souligne également l’insuffisance d’information des personnels de soins, ainsi que l’absence d’enseignement sur ce sujet dans l’ensemble des formations initiales. À partir de cet état des lieux, la contention a fait l’objet de recommandations et d’obligations. Elle fait également partie des critères évalués dans le cadre de la certification des établissements de santé.

Quelles sont les obligations et les recommandations ?

Sauf situation d’urgence, la contention est désormais un soin prescrit. Elle doit être justifiée par la notion de risque pour le patient lui-même et pour son entourage. Cette prescription fait l’objet d’une concertation de l’ensemble des personnels soignants concernés, afin d’évaluer les bénéfices et les risques pour la personne soignée. L’évaluation permet d’identifier d’autres solutions adaptées à son état. La contention doit être limitée le plus possible dans le temps, les moyens utilisés faisant l’objet d’une évaluation de leur qualité et de la sécurité qu’ils offrent. Ils doivent être adaptés à la situation. Les moyens non adaptés tels que draps, vêtements constituent un détournement de leur utilisation et sont à proscrire. L’information de la personne soignée et de son entourage est indispensable et doit être renouvelée aussi souvent que nécessaire. L’installation du patient doit préserver son intimité et sa dignité.

Quand la contention est incontournable, une surveillance spécifique est-elle nécessaire ?

Tout comme la prescription, la surveillance doit être écrite, programmée. Elle concerne les paramètres physiques (respiration, état cutané, hydratation, continence), les paramètres psychologiques (écoute, compréhension, ressenti de la personne : anxiété, humiliation, peur, etc.). Lorsque des mesures de contention sont incontournables, la présence de proches, de bénévoles et de soignants pour proposer des occupations et la limitation de la contention doivent être favorisées.

Existe-t-il des alternatives ?

Lorsque les soignants ont bénéficié d’un programme de formations portant sur l’ensemble des mesures et adaptées aux populations accueillies, il est démontré que les alternatives à la contention sont le plus souvent des mesures simples qui font appel au bon sens.

Néanmoins, la limitation des mesures de contention relève aussi du développement d’une politique institutionnelle et d’un état d’esprit développé grâce à la réflexion des équipes de soins. Dans les établissements où des alternatives ont été recherchées, la contention a considérablement diminué, comme le montre l’exemple de l’hôpital Sainte-Anne à Montréal (voir encadré ci-dessus).

Comment la contention est-elle évaluée dans le cadre de la certification des établissements de santé ?

Dans le contexte de la certification des établissements de santé, la contention est évaluée dans le « Critère 10 : gestion des mesures de restriction de liberté ». Ce critère implique d’identifier : d’une part, les situations nécessitant des mesures de restriction de liberté ; d’autre part, les temps de concertation de l’équipe soignante pour mesurer le bénéfice/risque de la mesure de contention pour le patient ; enfin, l’obtention de son consentement.

Le manuel de certification précise que chaque mesure de contention doit faire l’objet d’une prescription médicale écrite, datée, signée et réévaluée à périodicité définie.

En résumé, quels que soient les raisons et le mode de contention, ces pratiques posent question dans la relation établie entre le soignant et le soigné. Elles doivent faire l’objet d’une mise en œuvre réfléchie en équipe, confirmée par une prescription médicale écrite et renouvelée si nécessaire. Un soin ne doit jamais être réalisé de force : cette pratique est à bannir absolument, on peut l’associer à de la maltraitance. Il est important d’identifier les alternatives à la contention et d’évaluer les pratiques de soins concernant ce type de prise en charge.