LES LEÇONS DE LA CONTAMINATION

De décembre 2008 à août 2009, au CHU de Clermont-Ferrand, 16 infections ou colonisations(1) à la bactérie multirésistante Klebsiella pneumoniae ont été constatées sur des patients ayant subi au moins un cathétérisme rétrograde. L’enquête a permis de localiser la souche épidémique sur un duodénoscope avec tête non amovible(2). Les audits du traitement des endoscopes ont identifié des phases défectueuses. Elles ont été rectifiées par des mesures correctives, qui ne se sont avérées que partiellement efficaces puisque « d’autres cas sont survenus après leur mise en place », indique une étude publiée fin avril(3).

De fait, une analyse approfondie a mis en évidence des problèmes organisationnels : une augmentation progressive de la charge de travail, sans adaptation ni de l’effectif ni du parc de duodénoscopes, dans un contexte rendu délicat par le départ non remplacé d’un cadre de santé et le remplacement de cinq infirmières. L’ouverture d’une plage horaire supplémentaire de quatre heures par semaine pour l’examen des endoscopes, la nomination d’un cadre de santé et l’acquisition de deux nouveaux duodénoscopes ont finalement eu raison de la bactérie : aucun nouveau cas d’infection ou de contamination n’a été détecté de septembre 2009 à mars 2010.