La prévention - L'Infirmière Magazine n° 267 du 15/11/2010 | Espace Infirmier
 

L'infirmière Magazine n° 267 du 15/11/2010

 

DOSSIER

PRISE EN CHARGE

L’impact de l’AVC sur le devenir du patient impose d’insister sur l’importance de la prévention primaire chez les personnes à risque et de la prévention secondaire après l’AVC.

La prévention primaire

La prévention primaire de l’AVC s’inscrit dans la prévention de l’ensemble des maladies cardio-neuro-vasculaires. Elle fait l’objet de nombreuses recommandations d’action dans le cadre du plan d’action national AVC 2010-2014. Elle doit être particulièrement ciblée sur les personnes à risque (voir encadré) et repose sur :

– la lutte contre les facteurs de risque (hypertension, tabagisme, hyperlipidémie, diabète, obésité, sédentarité) et leur prise en charge lorsqu’ils sont présents ;

– l’observance des traitements instaurés et de la surveillance préconisée (cela concerne également le post-AIT car il constitue un signe d’alerte fort).

Conjugués, ces moyens permettent de réduire à la fois la fréquence de l’infarctus du myocarde et celle de l’AVC et de diminuer la morbidité et la mortalité évitables, en particulier chez les personnes de moins de 65 ans, qui constituent 25 % des patients.

La prévention des récidives

L’AVC présente non seulement un risque de récidive élevé mais aussi un risque important d’infarctus du myocarde et de décès d’origine vasculaire (source HAS 2008). La prévention secondaire de l’AVC doit donc comprendre un traitement spéci­fique en fonction de l’étiologie de l’AVC qui ciblera le risque thrombo-embolique et/ou les facteurs de risque athéromateux selon les cas, et une prévention globale du risque cardio-vasculaire.

→ Prévention des récidives des accidents ischémiques : la prévention secondaire des AVCI repose sur la prescription d’un traitement antithrombotique. Dans la plupart des cas, un antiagrégant plaquettaire, est prescrit à vie : aspirine à dose anti-agrégante (50 à 300 mg/jour), éventuellement associée au dipyridamole (Asasantine(r)) ou au clopidogrel (Plavix). Lorsque les embolies cérébrales sont d’origine cardiaque (caillot provenant du cœur), le traitement préventif de la récidive fait appel aux anticoagulants (AVK). La prévention peut, dans certains cas, être chirurgicale, lorsque l’AVC est consécutif à un rétrécissement important d’une artère carotide (sténose supérieure à 70 %), avec des séquelles sont mineures.

→ Prévention des récidives des hémorragies cérébrales. « Dans ce cas, explique le Pr Timsit, chef de l’UNV de l’hôpital de Brest, avec ou sans hypertension, l’objectif est de faire baisser la tension, ce qui conduit à utiliser plutôt des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (périndopril = Coversyl(r)) associés à un diurétique. Les études sur lesquelles s’appuient les recommandations actuelles montrent que ces médicaments peuvent diminuer de 50 % le risque de récidive des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques. »

Prévention globale

La prévention secondaire repose, enfin, sur le contrôle de l’ensemble des facteurs de risque vasculaire :

– Pression artérielle : il est recommandé d’instaurer un traitement hypertenseur chez tout patient hypertendu, avec comme objectif le maintien d’une pression artérielle en dessous de 140-190 mm Hg. Il est possible de traiter également les sujets normotendus, la diminution de la PA atténuant le risque vasculaire. On utilise les diurétiques et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), voire les sartans.

– Cholestérol : un traitement par statine est instauré en cas d’hypercholestérolémie (Tahor(r), Elisor(r), Zocor(r), Crestor(r)…) avec un objectif de LDL cholestérol (« mauvais cholestérol ») inférieur à 1 g. Si le risque vasculaire est élevé (diabète associé), le traitement par statine est instauré même en l’absence d’hypercholestérolémie.

– Glycémie : l’objectif est de ramener l’hémoglobine A1c à moins de 6,5 %.

À ce traitement médicamenteux s’ajoutent des règles hygiéno-diététiques dont l’importance est capitale :

– arrêter le tabac (substituts nicotiniques possibles);

– réduire la consommation d’alcool ;

– lutter contre l’obésité, en particulier pour tout patient ayant une obésité abdominale (tour de taille > 88 cm chez la femme ou > 102 cm cgez l’homme);

– pratiquer une activité physique : elle doit être adaptée aux capacités du patient, progressive et régulière (au moins 30 minutes par jour);

– arrêter tout traitement hormonal estrogénique : pilule estroprogestative ou traitement hormonal de la ménopause (THS).

Le succès de cette prévention globale repose sur la prescription médicale mais aussi et surtout sur son accompagnement au long cours. Comme le rappelle le plan d’action national AVC, les infirmiers ont un rôle important d’information et d’éducation thérapeutique à jouer dans cet accompagnement car il contribue, entre autres, à améliorer l’observance des traitements préventifs des facteurs de risque.

À SAVOIR

Cibler la prévention

Il convient de cibler la prévention primaire sur les personnes à risque. Sont considérées à risque d’AVC les personnes présentant :

→ une pathologie artérielle symptomatique ou non ;

→ des facteurs de risque vasculaire (en particulier les patients polyartériels ou porteurs d’une fibrillation auriculaire) ;

→ une insuffisance rénale chronique, un diabète…

→ des antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire ou de diabète.