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L'infirmière Libérale Magazine n° 294 du 01/07/2013

Cahier de formation

Savoir

Pratiquée de façon responsable, l’automédication s’inscrit dans un cadre défini et se limite à certaines catégories de médicaments. Parce que “vente libre” ne veut pas dire “médicament sans danger”… Une bonne connaissance des bénéfices et risques potentiels donne aux infirmières les outils pour informer le patient “consomm’acteur”.

L’AUTOMÉDICATION

Définition

L’automédication, qui signifie étymologiquement “se soigner soi-même”, ne bénéficie d’aucune définition juridique. Le terme ne désigne pas une classe médicamenteuse, mais des comportements d’accès aux soins dont le point commun...


L’AUTOMÉDICATION

Définition

L’automédication, qui signifie étymologiquement “se soigner soi-même”, ne bénéficie d’aucune définition juridique. Le terme ne désigne pas une classe médicamenteuse, mais des comportements d’accès aux soins dont le point commun est le recours à des médicaments hors prescription médicale. Ces comportements s’inscrivent dans une démarche personnelle de prise en charge de sa santé ou “selfcare”, au même titre que l’hygiène, la diététique, l’activité physique…

Limites

Les limites de l’automédication varient selon les définitions proposées, prenant en compte ou non l’intervention d’un professionnel de santé.

→ Pour l’Organisation mondiale pour la santé (OMS), « l’automédication responsable consiste pour les individus à soigner leurs maladies grâce à des médicaments autorisés, sûrs et efficaces dans les conditions d’utilisation indiquées ».

→ L’Association française de l’industrie pharmaceutique pour une automédication responsable (Afipa) reprend la définition de l’OMS, mais exclut du champ de l’automédication responsable certains comportements jugés dangereux, comme réutiliser un médicament prescrit sans un nouvel avis médical ou acheter un médicament sur Internet.

→ D’après le rapport Coulomb(1), l’automédication est liée à la dispensation officinale. Elle est « le fait pour un patient d’avoir recours à un ou plusieurs médicament(s) de prescription médicale facultative dispensé(s) dans une pharmacie et non effectivement prescrit(s) par un médecin ».

→ L’Académie de médecine introduit une distinction selon l’initiative. Elle définit l’automédication comme « l’utilisation, hors prescription médicale, par des personnes pour elles-mêmes ou pour leurs proches et de leur propre initiative, de médicaments considérés comme tels et ayant reçu l’AMM, avec la possibilité d’assistance et de conseils de la part des pharmaciens »(2). Elle précise que l’automédication s’entend à l’initiative du consommateur et la distingue de la médication “officinale” sur proposition du pharmacien.

→ Dans ce dossier, nous entendons par “automédication” le recours à un médicament hors prescription sur les conseils ou non d’un professionnel de santé, y compris l’utilisation de médicaments de l’armoire à pharmacie familiale. Nous excluons les comportements qui consistent à adapter un traitement prescrit (augmentation/diminution des posologies, arrêt ou reprise d’un médicament) qui relève de la non-observance.

En forte progression

2012, l’année du “boom”

→ En développement constant, le marché français de l’automédication a connu en 2012 sa plus forte progression. Les chiffres(3) montrent une progression de + 4,7 % en valeur sur l’ensemble des médicaments d’automédication, alors même que le marché général du médicament est en légère baisse.

→ Tous les segments phares de l’automédication ont profité de cette progression avec, pour trio de tête, les antalgiques (+ 9,2 %), les médicaments de la circulation (+ 7,6 %) et des voies respiratoires (+ 5,9 %).

Divers leviers

Plusieurs raisons coexistent pour expliquer l’engouement croissant pour l’automédication.

→ Les premières sont d’ordre sociologique, avec une évolution durable des mentalités vers plus d’autonomie pour gérer sa santé (voir Point de vue p.34).

→ Les autres sont des moteurs techniques : déremboursements de certaines classes thérapeutiques (ainsi les veinotoniques) et des délistages (décison de l’État de mettre à disposition du public, sans ordonnance, des médicaments qui nécessitaient jusqu’alors une prescription médicale de certaines substances, comme les inhibiteurs de la pompe à protons, les AINS, etc. (voir Lexique page ci-contre). Si les choix politiques vont dans ce sens, de nouveaux délistages pourraient booster davantage l’automédication. Parmi les propositions à l’étude : des anti-inflammatoires oraux, des corticoïdes locaux, des antimycosiques, des triptans, des statines, des antibiotiques indiqués dans les cystites, etc.

LES MÉDICAMENTS D’AUTOMÉDICATION

Une catégorie large

Le contexte réglementaire français ne définit pas de catégorie de médicaments spécifiquement destinés à l’automédication. Si l’on exclut les comportements d’automédication “non responsables”utiliser ou réutiliser sans avis médical des médicaments à prescription médicale obligatoire), la catégorie potentielle de médicaments d’automédication est constituée des produits de Prescription médicale facultative (PMF), dont la délivrance n’impose pas une ordonnance, remboursables (en cas de prescription) ou non. Comme tous les médicaments, ils sont pourvus d’une AMM (Autorisation de mise sur le marché) et distribués via une pharmacie.

Prescription médicale facultative

La catégorie des médicaments de prescription médicale facultative PMF est mieux définie depuis 2005(4) :

→ Par opposition aux médicaments de Prescription médicale obligatoire (PMO), les PMF ne présentent pas les critères d’inscription sur une des listes I, II ou des stupéfiants (voir Lexique page ci-contre).

→ Ils se caractérisent par le fait qu’ils ne présentent pas de danger direct ou indirect aux doses thérapeutiques recommandées, même s’ils sont utilisés sans surveillance médicale.

→ À savoir : certains médicaments contenant des substances inscrites sur liste peuvent être délivrés sans ordonnance s’ils renferment des substances vénéneuses à doses “exonérées” (voir Lexique page ci-contre).

Produits spécifiques “automédication”

Caractéristiques

Certains PMF sont plus spécifiquement destinés à un usage en automédication, à condition de répondre à quatre caractéristiques.

→ Contenir un principe actif avec un rapport efficacité/sécurité satisfaisant.

→ Être utilisé dans le cadre d’une indication relevant d’une prise en charge par le patient seul : affections aiguës bénignes et banales, ou chroniques avec un diagnostic médical initial et qui ne nécessitent pas de suivi médical.

→ Présenter un conditionnement adapté à la posologie et à la durée de traitement où sont facilement identifiables l’âge cible, les substances actives et les indications.

→ Fournir dans leur notice une information qui permette de juger de l’opportunité du traitement, de comprendre son mode d’utilisation ainsi que les signes qui doivent inciter à consulter.

Publicité sous surveillance

Sur demande du fabricant auprès de l’ANSM, certains médicaments d’automédication peuvent faire l’objet de publicités grand public.

→ Les médicaments concernés sont les PMF non remboursables dont l’AMM ne comporte pas d’interdiction ou de restrictions en raison d’un risque possible pour la santé publique. Par dérogations, et dans un objectif de santé publique, les publicités pour certains vaccins et les produits de sevrage tabagique sont également autorisées.

→ La publicité doit identifier le produit comme médicament (par exemple, “ceci est un médicament”) et comporter les informations pour un bon usage : invitation à lire la notice, renvoi au conseil d’un pharmacien…

Produits en accès direct

Depuis juin 2008, certains médicaments dits de “médication officinale” peuvent être mis à disposition du public en “libre accès” dans les pharmacies, dans un espace réservé à proximité immédiate du comptoir. Cette initiative est laissée au choix des pharmacies qui l’ont mise en place à plus de 70 %. Plus de 65 % des Français utilisent au moins une fois par an le libre accès. Parmi eux, 70 % trouvent qu’il permet un meilleur choix et à des prix plus bas, mais 80 % restent freinés par la peur du risque (mauvais dosages…)(2).

Produits concernés

Il peut s’agir de médicaments allopathiques, homéopathiques et à base de plantes dont les listes sont établies par l’ANSM et mises régulièrement à jour (disponible sur le site de l’ANSM par ce lien raccourci http://petitlien.fr/6lt6). La dernière liste mise à jour fin 2012 comprend 458 médicaments.

Indications

La liste des indications, pathologies et situations cliniques reconnues comme adaptées à un usage en Prescription médicale facultative (PMF) comprend les troubles cutanés, oculaires, gastro-intestinaux, de la sphère ORL, des voies aériennes supérieures, buccodentaires, gynécologiques, d’origine circulatoire, rhumatologiques et autres (douleur, addiction, troubles du sommeil, asthénie).

Vente en ligne

Pour être en conformité avec le droit européen, certains médicaments d’automédication peuvent être vendus par l’intermédiaire d’Internet depuis le 1er janvier 2013, à condition que le site soit adossé à une officine “physique” (liste sur le site de l’Ordre des pharmaciens, www.ordre.pharmacien.fr).

Les modalités d’application en France (questionnaire en ligne, prix…) devraient être encadrées par un arrêté s’appuyant sur un “Guide des bonnes pratiques de dispensation sur Internet” élaboré par le ministère de la santé. Le 15 mai 2013, l’Autorité de la concurrence rendait un avis défavorable sur le premier projet d’arrêté relatif aux “bonnes pratiques” de dispensation des médicaments par voie électronique. En l’état actuel, les officines peuvent proposer sur Internet tous les médicaments qui ne sont pas à prescription obligatoire.

Politique de prix

→ Le prix des PMF remboursables est fixé par les autorités sanitaires.

→ Le prix des médicaments non remboursables est librement fixé mais doit être porté à la connaissance du public par un affichage ou étiquetage en prix TTC visible et lisible.

LES RISQUES DE L’AUTOMÉDICATION

Les avantages individuels (soulagement rapide, accès rapide, gestion de sa santé…), collectifs (désengorgement des cabinets médicaux, économies de santé…) et l’adhésion croissante des consommateurs ne doivent pas faire oublier les risques liés à la pratique de l’automédication.

Liés au patient

Erreur d’indication

La connaissance des symptômes, très variable selon la perception, le niveau socioculturel, les antécédents, l’influence éventuelle d’un proche ou des médias (pub, Internet…), est une source d’erreur importante. Il n’est pas rare qu’une allergie soit traitée par le patient comme un rhume, une cystite comme une mycose, une toux grasse comme une toux sèche…

Erreur de cible

Les médicaments et formes indiquées chez les adultes sont notamment souvent utilisés à tort chez les enfants.

Non-respect de contre-indications

Les contre-indications peuvent être liées à l’état pathologique (anti-inflammatoires ou aspirine en cas d’ulcère gastroduodénal, vasoconstricteur en cas d’hypertension, de glaucome…) ou physiologique (AINS pendant la grossesse…).

Allergies

Les allergies sont possibles avec tout type de molécules et peuvent être croisées (comme AINS et aspirine).

Liés au médicament

Effets indésirables

Comme tout médicament, les produits d’automédication exposent à un risque d’effets indésirables, y compris à posologie usuelle.

Parmi les plus fréquents : effets gastro-intestinaux (anti-inflammatoires, aspirine, expectorants type Fluimucil, Bronchokod…), somnolence, vertiges (opiacés comme la codéine, antihistaminiques, etc.), nausées (opiacés, vasoconstricteurs, antisécrétoires gastriques comme la cimétidine…), effets anticholinergiques type sécheresse des muqueuses, constipations, palpitations (anti-histaminiques, vasoconstricteurs)… Bien que rares, certains sont potentiellement graves. Ainsi la pseudoéphédrine, qu’on trouve notamment dans Actifed Rhume, Humex rhume, est un vasoconstricteur utilisé dans le rhume qui expose à des complications cardiovasculaires et neurologiques graves.

Interactions

L’association de médicaments d’automédication entre eux ou à un traitement de fond expose à un risque d’incompatibilité par potentialisation des effets indésirables (risque hémorragique avec les AINS/aspirine /AVK…) ou variation d’activité. Ainsi les antiacides gastriques type sels d’aluminium ou de calcium (Maalox, Gaviscon…) diminuent l’absorption de nombreux médicaments.

Toxicité méconnue du grand public

C’est le cas par exemple de dérivés issus de plantes souvent assimilés, à tort, à des médecines douces dépourvues de toxicité.

Quelques exemples : les laxatifs stimulants (dérivés du séné comme le Senokot ou encore l’huile de ricin) peuvent induire à la longue des troubles chroniques du transit ou une hypokaliémie, le millepertuis utilisé comme “antidépresseur” peut diminuer l’efficacité de médicaments à faible marge thérapeutique (dont les doses inefficaces/efficaces/ toxiques sont proches, comme la digoxine, les AVK), les terpènes (qui sont des hydrocarbures présents dans de nombreuses huiles essentielles comme celles de l’eucalyptus ou du citral…) favorisent l’apparition de convulsions.

Principes actifs “cachés”

Nombre de produits contiennent des principes actifs dont les patients n’ont pas connaissance. Exemple : les anti-rhumes qui contiennent aussi un antidouleur/antipyrétique comme le paracétamol (Actifed Rhume, Dolirhume…) ou l’ibuprofène (Nurofen Rhume).

Variation des constantes biologiques

Certains médicaments courants peuvent fausser des examens biologiques (voir encadré ci-dessous).

Interférences sur tests antidopage

Certains traitements peuvent positiver un test antidopage chez les sportifs, comme la pseudoéphédrine.

Liés à la prise

Le non-respect des conditions normales d’utilisation comporte des risques.

Posologies

Les surdosages sont potentiellement graves, en particulier chez l’enfant, les personnes âgées et/ou déshydratées, les insuffisants rénaux, y compris avec des produits d’utilisation réputée “sûre” comme le paracétamol (voir Savoir faire p.43).

Durée de traitement

Elle doit impérativement être courte et non répétée, au risque de masquer les signes d’une pathologie sous-jacente ou de conduire à une dépendance (antidouleurs/antimigraineux, laxatifs, opiacés…).

Mode d’administration

Attention en particulier aux risques d’utilisation de formes adultes chez l’enfant ou de pipettes interchangées, fréquentes sources d’erreurs.

Mésusage

Notamment les détournements à des fins récréatives : dextrométorphane (antitussif opiacé), codéine, etc., le plus souvent associés à l’alcool.

Défaut de conservation

Dates de péremption et conditions de conservation non respectées.

Liés à la pathologie

Retard de diagnostic

L’automédication peut masquer partiellement les symptômes et retarder le diagnostic d’une pathologie sous-jacente (constipation inhabituelle et cancer de l’intestin, brûlure d’estomac et ulcère d’estomac…).

Aggravation d’une pathologie sous-jacente

Deux exemples rares mais à prendre en compte chez les enfants : l’ibuprofène, en cas de varicelle, accroît le risque de complications infectieuses cutanéomuqueuses graves, l’aspirine celui de syndrome de Reye (atteinte multiorganes, notamment foie et cerveau) pouvant compliquer une infection virale.

Liés au mode d’approvisionnement

Selon l’OMS, environ 50 % des médicaments vendus sur Internet (hors cadre légal qui se met en place en France) seraient des contrefaçons dont la composition, les principes actifs, leur dosage et les contrôles ne sont pas conformes aux normes. Ils sont donc potentiellement inefficaces, voire toxiques.

LE RÔLE DE L’IDEL

Le rôle de l’Idel face aux usagers de l’automédication est surtout un rôle d’éducation. Il s’inscrit d’ailleurs dans son rôle propre tel que le définit l’article R.4311-1 du Code de la Santé publique : « L’exercice de la profession d’infirmier ou d’infirmière comporte (…) la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d’éducation à la santé. » Il ne s’agit pas de se substituer aux conseils des médecins et pharmaciens, mais d’accompagner le “consomm’acteur” dans une conduite raisonnée en :

→ évaluant le savoir ainsi que les connaissances de l’usager quant à l’utilisation des médicaments hors prescription ;

→ vérifiant la compréhension des informations reçues ;

→ informant sur les règles de bon usage ainsi que les risques de l’automédication ;

→ orientant vers le médecin ou le pharmacien en cas de doute ;

→ alertant le médecin en cas de conduite à risque ;

→ déclarant ou en aidant les patients à déclarer aux autorités sanitaires effets nocifs, erreurs médicamenteuses et mésusages constatés dans le cadre de l’automédication, afin de participer collectivement aux dispositifs nationaux de surveillance.

(1) “Situation de l’automédication en France et perspectives d’évolution. Marché, comportements, positions des acteurs”, rapport dit “Coulomb”, 2006, à la demande du ministère de la Santé.

(2) “L’automédication”. Rapport adopté lors de la session du Conseil national de l’Ordre des médecins, février 2001, Dr Jean Pouillard.

(3) Chiffres IMS Health 2012 arrêtés à fin septembre sur douze mois cumulés. Source : “Analyse et perspectives du marché français de l’automédication”.

(4) Avis aux fabricants concernant les demandes d’autorisation de mise sur le marché des médicaments de prescription médicale facultative (ANSM).

Lexique pour mieux comprendre le “jargon” de l’officine

→ Médicaments de liste I et II (anciens cadres rouges et verts) : médicaments contenant des substances vénéneuses, dangereuses, susceptibles de présenter directement ou indirectement un risque pour la santé, et qui nécessitent pour leur délivrance une prescription médicale. À savoir : la dangerosité des médicaments de liste II est jugée moindre. Même en l’absence de renouvellement inscrit par le médecin, le pharmacien peut les renouveler pendant un an sur présentation d’une ordonnance initiale et sans prise en charge financière de la part de la Sécurité sociale.

→ Stupéfiants : ce sont sont des substances psychoactives pouvant faire l’objet, dans le cadre d’un usage détourné, de pharmacodépendance ou d’abus. Leur mode d’approvisionnement, de prescription et les règles de délivrance sont très encadrés (morphine, méthadone…).

→ Délistage : décision de l’État de mettre à disposition du public sans ordonnance des produits jusqu’alors délivrés uniquement sur ordonnance (sortis de la liste II) quand le recul est suffisant pour conclure à une bonne sécurité d’emploi dans le cadre d’un usage en automédication. Ainsi en est-il du délistage récent des inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, pantoprazole).

→ Exonération : certaines substances inscrites sur liste II peuvent parfois être disponibles sans ordonnance si elles sont délivrées en deçà des doses d’éxonérations (c’est-à-dire que la quantité dans chaque unité de prise et la quantité totale dans la boîte sont inférieures à des doses prévues par la réglementation. C’est le cas par exemple de l’ibuprofène, disponible sans ordonnance au dosage de 400 mg uniquement en boîte de 15 comprimés au maximum (au-delà, il faut une ordonnance) ou encore de la codéine qui, selon la dose, peut être délivrée sans ordonnance (Codoliprane dosé à 20 mg de codéine par comprimé, une seule boîte à la fois) ou avec ordonnance (Dafalgan codéiné dosé à 30 mg de codéine par comprimé).

En chiffres

Une majorité de Français favorables

→ 70,5 % achètent entre 1 à 6 fois par an des médicaments sans ordonnance.

→ + de 70 % ne s’adressent pas au médecin pour des pathologies bénignes.

→ 60,2 % déclarent réutiliser les médicaments dont ils disposent à la maison.

Prix et marque, premiers critères de choix

→ 35 % des usagers citent le prix comme critère « très important ».

→ 48 % comparent les prix des médicaments (contre 25 % en 2011).

À noter : le prix moyen d’un médicament d’automédication est de 4,70 euros.

→ 27 % considèrent la marque comme très importante dans leur choix, 35 % comme importante. Pour exemple, 55 % déclarent « bien connaître » le Doliprane contre 7 % pour le paracétamol.

Source : “Le libre-accès en pharmacie 2012”, étude réalisée par UPMC Parie Universitas avec la participation de l’Afipa par Farah Bahbah, Patricia Zakher et coordonnée par Déborah Walle-Wodka d’après 462 questionnaires.

Point de vue…

« Une tendance de fond de la consommation française »

Pascal Brossard, président de l’Association française de l’industrie pharmaceutique pour une automédication responsable (Afipa)

« La progression du marché de l’automédication n’est pas liée à une conjoncture ponctuelle, mais plutôt le signe d’un développement pérenne lié notamment à une évolution sociologique. Les consommateurs, en premier lieu, revendiquent plus d’autonomie et veulent prendre en charge leur santé. Si les récentes affaires sanitaires ont engendré une crise de confiance à l’égard de l’industrie pharmaceutique ou des autorités de santé, elle ne touche pas les médicaments d’utilisation courante. Par ailleurs, les médecins sont moins disponibles et souvent contraints de refuser des consultations pour les affections bénignes. Enfin, les pharmaciens s’intéressent davantage à ce marché qui, outre sa rentabilité, valorise leur compétence professionnelle. Aujourd’hui, l’automédication avec le conseil du pharmacien constitue la première étape du parcours de soin en cas de pathologie bénigne. »

Question de patient

La pharmacie a-t-elle le droit de me refuser la vente d’un médicament délivrable sans ordonnance ?

Oui, d’après le Code de la santé publique, lorsque l’intérêt de la santé du patient lui paraît l’exiger (abus, mésusage…), le pharmacien doit refuser de dispenser un médicament (article R. 4235-61 du Code de santé publique).

Question de patient

Pourquoi est-il plus sécurisé d’utiliser sans avis médical un médicament d’automédication si le même existe en “vigneté” ?

Car le conditionnement est étudié pour un usage en automédication avec un nombre de prises limité, adapté à un traitement court, et une notice rédigée pour une utilisation “hors prescription” : termes grand public, mises en garde…

Constantes biologiques : attention aux interférences

Parmi les principales interférences avec les traitements d’automédication :

→ créatinine : ↑ par l’aspirine et la vitamine C ;

→ fer : ↓ par la vitamine C ;

→ HbA1c : ↑ par l’aspirine ;

→ NFS : tous les antalgiques sont susceptibles de provoquer des anémies, des thrombopénies ou agranulocytoses d’origine allergique ou toxique (surdosage notamment) ;

→ INR : ↑ par la cimétidine (Stomédine, anti-H2 antisécrétoire acide), l’oméprazole (antisecrétoire inhibiteur de la pompe à protons : Mopralpro…), l’orlistat (Alli, traitement de l’obésité et du surpoids), l’aspirine, certains AINS, l’ail, le gingko biloba ;

→ INR : ↓ par le millepertuis et les topiques anti-acides (Gaviscon…).

Point de vue…

« On est dans notre rôle quand on alerte sur les risques »

Line Pastre, Idel, formée à la consultation infirmière et à l’éducation thérapeutique, animatrice d’ateliers d’éducation thérapeutique, Gard (30)

« L’infirmière n’a pas un rôle de prescripteur concernant l’automédication, mais bien de conseil, notamment face aux nombreuses idées reçues ou croyances sur l’utilisation de traitements hors prescription. Par exemple, beaucoup de patients pensent à tort que le paracétamol n’a aucune toxicité. Ils peuvent l’utiliser à bon escient, mais à trop forte dose ou parfois à mauvais escient, comme somnifère ou tranquillisant par exemple… D’autres pensent que les collyres ne peuvent pas faire de mal puisque ce sont juste quelques gouttes : ils réutilisent sans avis médical des collyres antibiotiques ou contenant de la cortisone, même s’ils ne conviennent pas au cas présent… Si je me permets parfois de répondre à leur demande de conseil, c’est toujours dans la limite du rôle infirmier, par exemple un lavage oculaire ou un collyre anti-irritation ou pour utiliser un antalgique de base à dose appropriée. Pour tout le reste, je me contente de mettre en garde contre les dangers des médicaments en automédication et je conseille d’appeler le médecin si les signes persistent. »

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