Renouveler l’appareillage
Cahier de formation
Savoir faire
LE CHOIX DE L’APPAREILLAGE
L’appareillage doit être personnalisé. « Le choix du matériel est guidé par l’entérostomie, iléo ou colostomie, sa localisation, la présence de plis, de cicatrices, de reliefs osseux, la nature des effluents et les capacités du patient. L’évolution des nouveaux dispositifs proposés sur le marché permet de répondre à ces exigences », prévient Martine Pagès, stomathérapeute au CHU de Nîmes (Gard). Les appareillages et accessoires pris en charge par l’Assurance maladie sont inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) dans une sous-section intitulée “Dispositifs médicaux pour incontinents urinaires, fécaux et stomisés et pour le traitement des troubles colorectaux par atteinte neurologique”. La principale indication ouvrant droit au remboursement de ces dispositifs est essentiellement fonctionnelle et concerne les patients qui sont dans l’impossibilité temporaire ou définitive de retenir l’écoulement des matières fécales. Les pathologies concernées sont extrêmement variées. Certains accessoires présentés ci-dessous ne sont pas inscrits à la LPPR et ne sont donc pas pris en charge. Les critères d’un bon appareillage sont dans tous les cas l’étanchéité, la discrétion, la fiabilité, le confort et la facilité d’utilisation. Les appareillages ne sont pas des produits génériques, chaque marque a des caractéristiques plus ou moins adaptées à chaque situation. Deux catégories d’appareillage sont proposées : à une pièce ou à deux pièces.
SYSTÈMES À UNE OU DEUX PIÈCES
Jusqu’à présent, quatre laboratoires proposaient des appareillages et des accessoires : B. Braun Medical, Coloplast, ConvaTec, et Hollister (voir le tableau ci-dessous). Nouveaux sur le marché français, les laboratoires Eakin commercialisent eux-mêmes leurs dispositifs médicaux de stomathérapie depuis 2017. Ils proposent Eakin dot 2-pièces, appareillage 2 pièces fermé ou vidable. Les anneaux péristomiaux Eakin Cohesive sont commercialisés par B. Braun.
Les systèmes une pièce
Ils sont constitués d’une poche de recueil fermée, vidable et haut débit, et d’un support protecteur intégré assurant seul l’adhésivité du système à la peau. L’ensemble du système une pièce (1P) est retiré à chaque changement de poche et jeté après utilisation.
Les systèmes deux pièces
Ils se composent d’une poche et d’un support protecteur sur lequel la poche est soit collée (collerette adhésive), soit emboîtée (anneau de fixation). Ce support peut rester en place 48 à 72 heures ; seule la poche est changée tous les jours, ou plusieurs fois par jour selon les patients, en fonction de la nature des selles. La poche est ainsi changée en fonction des besoins, au minimum une fois par jour. Les deux systèmes assurent la même protection cutanée ; toutefois, sur une peau fragile ou déjà lésée, les systèmes 2 pièces sont recommandés pour éviter les changements d’appareillage répétés.
Des découpes adaptées
Pour les systèmes 1P ou 2P, le support protecteur (intégré ou pas) peut être prédécoupé, de forme plane ou convexe. La forme convexe est particulièrement adaptée aux entérostomies rétractées, où elle évite l’écoulement d’effluent entre la peau et le support. Le support peut être aussi “à découper”, ce qui permet de l’ajuster au pourtour de la stomie.
POCHES FERMÉES, VIDABLES ET HAUT DÉBIT
Dans tous les cas, les poches sont recouvertes d’un voile qui absorbe la transpiration, protège contre les risques de macération et d’irritation cutanée, et atténue les bruits. Les poches de recueil peuvent être transparentes ou opaques. Le choix de la poche dépend de la localisation de l’entérostomie et de la consistance des selles.
→ Les poches “vidables” sont ouvertes et obturables par clamp intégré avec bande auto-agrippante, ou munies d’un robinet, pour l’évacuation régulière des effluents liquides, continus, importants et corrosifs. Elles permettent d’espacer les changements de poche en cas de colostomie droite ou iléostomie générant des selles liquides ou semi-liquides émises quasiment en continu. Un filtre désodorisant intégré permet l’élimination permanente et inodore des gaz, ce qui empêche la poche de gonfler.
→ Les poches fermées, non vidables, sont munies de filtre de dégazage désodorisant intégré et sont changées une fois pleines. Elles sont généralement préconisées pour une colostomie gauche (selles solides).
→ Les poches spécifiques pour collecteurs de selles à haut débit : poches de grande contenance indiquées pour les iléostomies avec selles liquides importantes.
SYSTÈMES D’IRRIGATION COLIQUE
Il s’agit d’un ensemble de dispositifs médicaux pour colostomisés pratiquant l’irrigation colique, remboursé sur prescription infirmière
→ Iryflex trousse d’irrigation complète (B. Braun Medical), qui contient un raccord conique, trente manchons d’irrigation adhésifs avec clamp intégré (diamètre de 60 mm), un réservoir d’irrigation de 1,5 L avec régulateur de débit et indicateurs de température et de débit ;
→ Visi Flow Kit trousse d’irrigation (ConvaTec), qui contient une poche réservoir de 2 L, graduée tous les 250 mL, avec anneau de suspension, une tubulure de 1,50 m munie d’un indicateur de débit et d’un régulateur de débit, canule à embout conique raccordable à la tubulure. Elle peut être utilisée avec les manchons et les poches Visi Flow (à ajouter) ;
→ Coloplast Irrigation (Coloplast), qui contient une poche réservoir de 2 L à ouverture large, avec poignée de suspension, une valve antireflux, une longue tubulure et un régulateur de débit, trente manchons d’irrigation adhésifs, quatre minipoches de protection avec filtre et un cône d’irrigation. Il s’agit de la trousse la plus complète.
COLLECTEURS DE SELLES
Ces collecteurs vidangeables sont utilisés chez des patients stomisés ayant un haut débit de selles liquides avec présence de débris, dans diverses situations : iléostomie temporaire ou permanente, intestin grêle court, colostomie en cas d’épisodes de débâcle, notamment après une chimiothérapie… Ils permettent le recueil à distance de selles liquides avec débris éliminées à haut débit. Un réservoir de 2 L est raccordé à des poches spécifiques d’entérostomie par un long tuyau. Le collecteur est changé tous les jours. Remboursé sur prescription IDE.
Exemples : collecteur Coloplast Express (Coloplast), Flow Collector (B. Braun Medical).
QUELQUES ACCESSOIRES
Tampon obturateur
Il est inséré dans la stomie pour stopper les émissions de selles quand la poche est retirée. Ce type de tampon absorbant peut être utilisé chez les colostomisés avec selles moulées après une irrigation colique ou pour pratiquer certaines activités (sport ou relation sexuelle) à des moments où le transit intestinal est faible (le tampon ne pouvant retenir de grandes quantités de selles). Un filtre intégré laisse passer les gaz et capte les odeurs. Remboursé sur prescription IDE.
Exemple : Alterna système obturateur (Coloplast).
Bouchon et filtre d’obturation
Ils se présentent sous la forme d’un capuchon adhésif comportant un tampon absorbant et un filtre de charbon ou d’un bouchon avec filtre fixé par un adhésif hydrofuge. Ils sont utilisés pour éviter les écoulements de l’orifice stomial. Remboursés sur prescription infirmière.
Exemple : Iryfix (B. Braun Medical).
Clamp de fermeture
Un clamp de sécurité est une sorte de baguette en plastique qui permet de fermer le bas des poches vidables. Il est réutilisable. Remboursé sur prescription IDE.
Exemples : Coloplast Clamp (Colopast), Hollister Clamp de sécurité (Hollister)…
Filtres
Les filtres indépendants sont très peu utilisés car les poches sont, pour la plupart, équipées de filtres intégrés. Remboursés sur prescription infirmière.
Exemple : Filtre Biotrol (B. Braun Medical).
Pâte protectrice cutanée
Présentée en tube de 60 g ou en barrettes de 6 g de pâte malléable, découpable, pliable et adhésive, elle protège la peau péristomiale des effluents en formant un joint d’étanchéité entre la stomie et le support. Elle permet aussi de prévenir le risque de fuite et d’égaliser le pourtour de la stomie en complément des protecteurs cutanés. Certaines pâtes en tube contiennent un peu d’alcool, irritant pour les peaux très abîmées. Préférer dans ce cas les pâtes en barrettes, les pâtes sans alcool ou les anneaux et plaques d’hydrocolloïde. Pâtes protectrices remboursées sur prescription infirmière.
Exemples : Brava pâte, Superfiller (B. Braun Medical), Alterna (Coloplast), Stomahesive (ConvaTec), Adapt protecteur cutané (Hollister).
Anneaux péristomiaux préformés
Ils permettent de combler les irrégularités cutanées sans laisser d’espace entre la peau et le support et apportent une résistance accrue aux effluents. Ces anneaux protecteurs protègent la peau péristomiale et facilitent l’appareillage des entérostomies difficiles (rétractées, à fleur de peau, plis cutanés…). Remboursées sur prescription infirmière.
Exemples : anneau protecteur Adapt Cerarings (Hollister), Brava anneau protecteur (Coloplast), Eakin Cohesive (fabriqué par les laboratoires Eakin, commercialisé par B. Braun Medical)…
Plaques de protection péristomiale
Ces plaques se placent sous le protecteur cutané pour protéger temporairement une peau irritée au niveau de la zone d’adhérence du support protecteur. Les plaques de protection absorbent l’humidité et préviennent les risques de macération. Remboursées sur prescription infirmière.
Exemples : Brava plaque de protection (Coloplast), Adapt plaque (Hollister), Askina Biofilm Transparent (B. Braun Medical)…
Sprays antiadhésifs
Les sprays antiadhésifs facilitent le décollement du support de poche et des résidus d’adhésif. Ce matériel ne figure pas sur la LPPR.
Exemples : Brava spray de protection (Coloplast), Adapt spray médical retrait adhésif (Hollister), Niltac (ConvaTec), B. Braun Spray Adhesive Remover (B. Braun Medical)…
Sprays protecteurs
Destinés à protéger la peau autour de l’entérostomie des effluents. Ils ne figurent pas sur la LPPR.
Exemples : Brava (Coloplast), Spray Askina Barrier (B. Braun Medical)…
Poudre absorbante
Appliquée sur le pourtour de l’entérostomie, elle permet l’absorption de suintements lors d’irritations cutanées, avant l’application d’un support et le maintien d’une peau sèche. Elle est saupoudrée largement sur la peau, et l’excédent est balayé avec une compresse pour ne pas contrecarrer l’adhésivité de la poche ou du support. Elle ne figure pas sur la LPPR.
Exemples : Brava poudre (Coloplast), Adapt poudre (Hollister), Désodorisant Deodour (B.?Braun Medical)…
Ceinture de stomie
Pour les poches d’entérostomie à 2P et pour la poche 1P convexe, il s’agit d’une ceinture en tissu extensible réglable, avec un système d’accroche adapté aux encoches ou aux œillets présents sur les poches d’entérostomie à deux pièces, lavable et réutilisable. Elle est remboursée sur prescription infirmière.
Exemples : Urimed Fix (B. Braun Medical), Brava ceinture (Coloplast), Adapt ceinture (Hollister)…
FRÉQUENCE DU CHANGEMENT D’APPAREILLAGE
En règle générale
→ L’appareillage est changé dans sa totalité en cas de fuites ou d’irritation.
→ La poche (fermée, vidable ou à haut débit) est changée quotidiennement. Certains patients changent les poches “vidables” tous les deux jours.
→ Le support se change toutes les 48 à 72 heures.
Poches vidables
Utilisées sur les iléostomies en raison des effluents liquides émis en continu, les poches vidables sont vidées quatre à six fois par jour et changées tous les jours. En cas de système 2P, le support est changé tous les deux ou trois jours. Pour maîtriser les écoulements de l’iléostomie pendant les soins, le changement d’appareillage est effectué de préférence avant le petit-déjeuner ou à distance des repas.
Poches fermées
Les poches fermées sont utilisées sur des colostomies dont la fréquence d’émission des selles est d’une à deux fois par jour. La poche est changée :
→ après chaque selle : en général, le patient adapte le rythme de changement de poche à son transit. Ainsi, celui qui a l’habitude d’émettre sa première selle vers 10 heures après le petit-déjeuner choisit ce moment pour changer sa poche ;
→ le soir, même en l’absence de selle : la capacité d’adsorption et de désodorisation des gaz n’excède pas vingt-quatre heures. Le filtre risquerait en conséquence d’être saturé en cours de nuit, et la poche gonfle sous l’effet des gaz émis.
* Les différentes poches d’entérostomie et les éléments nécessaires à la prescription de dispositifs pour patients entérostomisés sont présentés en détail dans notre Mémento de la prescription infirmière (prochaine mise à jour en décembre 2018).
Cas pratique
Monsieur F., 61 ans, est appareillé avec un système une pièce, avec une poche fermée pour une colostomie provisoire. Inquiet, il vous appelle car il a changé sa poche quatre fois depuis ce matin à cause d’une diarrhée survenue brutalement sans autre symptôme.
Vous le rassurez et l’avertissez que vous allez appeler le pharmacien pour qu’il procure à monsieur F. une poche de même marque et de même diamètre qu’il est possible de vidanger, une poche « vidable ». En attendant la nouvelle poche, vous lui conseillez de limiter sa consommation de fibres et de graisses, de boire davantage, si possible salé (potage…). Vous lui dites d’avertir son médecin si son transit ne s’améliore pas dès le lendemain.
Questions de patients
Comment éviter que les selles restent en haut de la poche ?
Vous pouvez laisser un peu d’air dans la poche au moment de la pose. En revanche, si votre poche de colostomie est gonflée, c’est que le filtre est saturé, il faut changer la poche.
Comment puis-je enlever les résidus d’adhésif qui restent collés sur la peau ?
Essayez de les enlever à l’eau tiède en les roulant sous les doigts mais sans gratter. S’ils ne partent pas, posez la poche dessus, ces résidus d’adhésif devraient partir au prochain renouvellement de poche. Si besoin, il existe des sprays antiadhésifs qui facilitent le décollement des résidus.
Pourquoi la stomathérapeute m’a dit de ne pas attendre que la poche soit pleine pour la vider ?
Parce qu’un filtre mouillé se sature et fonctionne moins bien, voire plus du tout. Videz plutôt votre poche lorsque les effluents sont à mi-hauteur, vous éviterez les décollements et fuites dus au poids de la poche.
Des dispositifs non substituables
→ La substitution des dispositifs médicaux (DM) par le pharmacien n’est autorisée « qu’avec l’accord exprès et préalable du prescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient » (art. L. 5125-23 du Code de la santé publique). Alors que la substance active d’un médicament générique est la “copie légale” de celle du médicament d’origine (appelé « princeps »), les DM inscrits sur une même ligne dite “générique” à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) ne sont pas des “copies légales” des produits d’origine (inscrits eux en “nom de marque”). Ces DM n’ont en commun que des “spécifications techniques minimales” et une même indication thérapeutique. Ils présentent très souvent des fonctionnalités et des modalités d’utilisation spécifiques. C’est le prescripteur qui choisit les produits qu’il estime les mieux adaptés à la situation médicale et au patient. C’est un point essentiel lorsqu’il s’agit de dispositifs pour entérostomie, produits dits “utilisateurs-dépendants”, que le patient peut utiliser lui-même.