Fatigue et asthénie

DEUX TERMES POUR UN SYMPTÔME

Définition

La fatigue n’est pas une maladie mais un symptôme, qui alerte sur la diminution des capacités de l’organisme et peut être révélateur d’un simple besoin de récupération, mais aussi d’une agression de l’organisme (cancer, infection…) ou d’un désordre intérieur (trouble endocrinien, métabolique ou inflammatoire)(1). Elle revêt, comme la douleur, un aspect très subjectif quant à la façon dont la personne vit la situation. C’est la raison pour laquelle il est important d’être attentif à la plainte « fatigue » et de prendre en compte le ressenti des patients.

Fatigue et asthénie : quelle différence ?

La fatigue physiologique, dite « normale », est un état bien circonscrit dans le temps(2). Elle est associée au cycle circadien et se manifeste par un besoin de sommeil en fin de journée, à l’issue d’un effort, après une activité intellectuelle ou physique intense et/ou sous l’effet de stress soutenus (agressions sonores, tension nerveuse…). Elle signifie que l’organisme a besoin de repos. Le temps de récupération est très variable d’un individu à l’autre, car il est propre à chacun, il dépend de la nature de l’effort, de son intensité et de sa durée. Ce type de fatigue disparaît en général après une bonne nuit de sommeil (« sommeil réparateur »).

Le terme asthénie (du grec sthénie, « force », et a, privatif) définit une fatigue pathologique anormale qui s’inscrit en tant que symptôme non spécifique d’une maladie. Elle peut devenir chronique et ne cède pas au repos. Son intensité est disproportionnée par rapport aux activités ou à l’effort physique produits. Elle peut avoir une cause physique, organique, psychologique, émotionnelle ou fonctionnelle.

En pratique courante, le terme « fatigue » est utilisé de manière générique pour désigner le symptôme, quelle qu’en soit l’origine, physiologique ou pathologique.

Physiopathologie

D’une manière générale, les mécanismes qui engendrent la fatigue témoignent d’une défaillance des métabolismes chimiques du cerveau, en particulier de la perturbation des substances chimiques neurotransmettrices (sérotonine, noradrénaline, dopamine) qui transmettent l’influx nerveux(3).

La fatigue pathologique peut s’expliquer par :

→ l’accumulation de déchets métaboliques causés par la maladie ;

→ l’épuisement, la diminution voire l’incapacité de transport des substrats nécessaires à la production d’énergie des tissus normaux ;

→ des demandes énergétiques élevées créées par la croissance d’une tumeur ou le développement d’une infection(2).

La dépense énergétique supplémentaire, l’épuisement ou la récupération insuffisante en cause dans la fatigue pathologique sont des signaux cérébraux qui apparaissent aussi dans des situations physiologiques (effort intense, repas) dans le but d’alerter le patient afin qu’il diminue ses activités et concentre sa dépense énergétique sur la lutte contre la maladie, la récupération ou la digestion(1).

Manifestations

Sur le plan physique

La fatigue se traduit par un affaiblissement général, une perte de potentiel d’effort (capacité à soutenir un effort), des modifications de la posture, de la gestuelle (maladresses et lenteur), de la démarche ou du ton de la voix(3). Concrètement, la personne marche plus lentement, traîne les pieds, est plus avachie et moins tonique, manifeste le besoin de s’asseoir, se frotte le visage et les yeux, sa voix donne des signes de lassitude… Autant de signes que les Idels peuvent observer, sachant qu’ils peuvent être plus ou moins associés à des douleurs diverses (notamment dans les membres), des troubles digestifs, des maux de tête, des vertiges, une pâleur, un essoufflement rapide sans rapport avec l’effort fourni, ou une sensation de malaise général.

Sur le plan psychique

La fatigue peut se manifester par différents signes : démotivation, anxiété, culpabilité, irritabilité, intolérance à la frustration, symptômes dépressifs. Elle se traduit également au niveau cognitif par des difficultés de raisonnement, de langage, d’attention, de mémoire et de concentration(3).

À noter : chez l’enfant, la fatigue s’exprime rarement directement. Elle peut passer par des comportements (irritabilité, colère, excitation, déficit d’attention, etc.) ou des plaintes apparemment sans cause (maux de tête, de ventre, etc.), voire une baisse des performances scolaires.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Généralités

La fatigue comme motif spécifique de consultation concerne 1 à 3 % des consultations de médecine générale(1). En revanche, c’est un motif secondaire de consultation dans environ 25 % des cas. La fatigue liée au stress touche les deux sexes à parité. Les travailleurs manuels, les travailleurs postés, mais aussi les personnes ayant des trajets longs et/ou une activité intense sur le plan intellectuel et stressante sur le plan des responsabilités sont plus exposés.

Une plainte plus souvent féminine

Plusieurs études (De Vriees, 2002 ; Feyen, 1994 ; Godwin, 1999 ; Morrison, 1980 ; Ridsdale, 1994) indiquent que les femmes consulteraient deux à quatre fois plus que les hommes pour ce motif(4).

En cause, le cumul des situations de stress et la dépression. Celle-ci touche deux fois plus la femme que l’homme. Les femmes sont aussi trois fois plus victimes de dépression saisonnière(3). Enfin, les menstruations, la grossesse et l’accouchement ainsi que la ménopause surexposent les femmes à une fatigabilité particulière qui explique que cette plainte soit globalement plus féminine que masculine.

L’adolescence, une période à risque

De façon contradictoire, certaines études (Goldin, 1999 ; Morrison, 1980) concluent à une prévalence de la fatigue plus importante entre 20 et 40 ans et après 75 ans (lire l’encadré en bas à gauche), tandis que d’autres (Martin, 1986) ne mettent en évidence aucune différence significative entre les tranches d’âge(4). Au regard de son expérience, le P^r Jean-Dominique de Korwin, spécialiste de médecine interne et d’hépato-gastro-entérologie, constate que la fatigue chronique s’installe de plus en plus fréquemment à l’adolescence, en lien avec une alimentation mal équilibrée et une vie extrêmement intense et hyperconnectée au détriment du sommeil.

DIFFÉRENTES FORMES

La fatigue physiologique

La fatigue physiologique ou commune est celle normalement attendue chez un individu en bon état de santé physique et mentale lorsqu’il existe un déséquilibre entre l’effort (physique, intellectuel ou mental), le repos et l’alimentation. Elle cède au repos.

La fatigue aiguë

Elle se définit comme une fatigue brutale qui ne répond pas immédiatement au repos. Elle est consécutive à une activité intense sur une période courte et soutenue ou à un épisode pathologique passager. C’est typiquement l’asthénie du convalescent (post-virale, post-infectieuse, post-chirurgicale, post-infarctus, post-accouchement). Elle régresse en général en quelques jours voire en quelques semaines en fonction des individus(1).

La fatigue chronique

Elle se distingue de la fatigue aiguë par sa durée. Par convention, on parle de fatigue chronique lorsqu’elle persiste sur une période de plus de six mois.

Fatigue chronique (FC) versus syndrome de fatigue chronique (SFC)

Bien qu’ils présentent des similitudes en termes d’impact sur la vie quotidienne et de persistance (plus de six mois), la FC se différencie du SFC car elle est liée à une cause identifiable tandis que les causes demeurent inexpliquées dans le cas du SFC.

La fatigue psychique

Normale

Elle apparaît à la suite d’activités mentales ou intellectuelles intenses ou prolongées impliquant un effort d’attention, de mémorisation, de raisonnement ou de jugement et une sollicitation majeure des organes des sens (ouïe, vue). Elle peut être majorée lorsqu’une composante affective s’ajoute à la fatigue intellectuelle, cognitive et psychosensorielle(3).

Pathologique (anormale)

Qu’elle soit liée au stress, à la dépression ou à la prise de toxiques (alcool, cannabis…), la fatigue psychique pathologique est associée à un trouble de l’adaptation responsable d’une anxiété phobique ou obsessionnelle. Elle peut contribuer à l’installation d’une fatigue chronique.

La fatigue matinale ou vespérale

La prévalence matinale et/ou vespérale de la fatigue constitue une indication clinique utile à l’orientation étiologique. Dans la plupart des cas, la fatigue vespérale est normale car elle résulte d’un excès d’activité diurne et cède lorsque l’activité reprend un rythme plus calme et que le sommeil remplit son rôle réparateur. En revanche, une fatigue matinale oriente d’emblée vers une fatigue psychique et des troubles de l’humeur (personnes surmenées, stressées)(1). Dans ce cas, sous l’effet des endorphines et des catécholamines produites par l’organisme, d’une part, et des stimulants (café, cigarettes…), d’autre part, la fatigue a tendance à se dissiper dans la journée. Malheureusement, ce système de compensation disparaît la nuit et la fatigue psychique réapparaît de plus belle le matin. Enfin, lorsque la fatigue est constante du matin au soir et atteint son paroxysme le soir, on s’orientera vers une pathologie organique sévère.

ÉTIOLOGIE

Le symptôme fatigue peut être associé à des situations pathologiques d’origine très variée qui peuvent se cumuler chez une même personne. Dans une étude réalisée sur 176 patients présentant une fatigue d’étiologie non évidente à l’issue de la première consultation, Janet D. Morrison montre qu’au terme de la démarche diagnostique, 39 % des fatigues ont une cause organique, 41 % une cause psychique, 12 % une cause mixte et 8 % une cause indéterminée(5). Il faut donc toujours s’en préoccuper et en rechercher l’étiologie lorsque celle-ci n’est pas évidente d’emblée.

Un signe avant-coureur

La fatigue peut être un symptôme prémonitoire annonçant le début d’une maladie de Parkinson, d’Alzheimer, ou encore d’une maladie vasculaire, endocrinienne ou métabolique.

Un signe révélateur d’une affection organique

Maladies infectieuses

Qu’elles soient virales (grippe, mononucléose infectieuse, hépatites virales, VIH à tous les stades…), bactériennes à foyer infectieux profond (endocardite infectieuse d’Osler, septicémie, tuberculose, brucellose, maladie de Lyme, fièvre Q, rickettsiose(6)) ou plus rarement parasitaires, les maladies infectieuses ont un caractère intrinsèquement asthéniant, comme en témoigne la fatigue physique et musculaire associée à la grippe ou aux hépatites virales, par exemple. Cette fatigue per et post-infectieuse est d’autant plus importante que les agents responsables de l’infection sont à multiplication intracellulaire (ils se développent dans les cellules en modifiant leur fonctionnement normal) ou ayant pour cible des organes tels que le cœur, le système nerveux central ou le foie(5).

Maladies chroniques par défaillance d’organes vitaux

Insuffisance respiratoire ou cardiaque, trouble du rythme, valvulopathie, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), hypertension artérielle pulmonaire, hypotension artérielle, insuffisance rénale chronique… sont autant de situations pathologiques pourvoyeuses de fatigue. La plupart sont provoquées en dehors de tout effort, par le manque d’oxygénation de l’organisme consécutif à l’altération de la circulation sanguine ou de la respiration.

Maladies hématologiques

Une hémopathie maligne (leucémie, lymphome…) peut être à l’origine de fatigue du fait de l’altération de la formule sanguine. De même, une fatigue permanente aggravée par le moindre effort alors que la personne ne présente aucun trouble, cardiaque ou respiratoire notamment, peut avoir pour cause une anomalie sanguine. Il s’agit le plus souvent d’une anémie consécutive à un déficit en fer causé par des troubles nutritionnels, des menstruations abondantes ou une hémorragie digestive à bas bruit (ulcère gastroduodénal asymptomatique, cancer colique, malformation vasculaire intestinale), par exemple. Il faut aussi penser à la maladie cœ;liaque ou à l’infection gastrique par Helicobacter pylori, responsable d’une malabsorption du fer.

Maladies endocriniennes

La fatigue est fréquemment associée au dysfonctionnement des glandes endocrines. Elle accompagne notamment :

→ l’hypo- et l’hypercorticisme : sécrétion anormalement basse ou haute d’hormones (cortisol) par les glandes surrénales ;

→ l’hypo- ou l’hyperthyroïdie ;

→ l’hypopituitarisme : déficit global en hormones hypophysaires chargées de stimuler la production des hormones thyroïdiennes, sexuelles et du cortisol ;

→ l’hyperparathyroïdie : sécrétion exagérée de parathormone (PTH) par une ou plusieurs glandes parathyroïdes, entraînant une élévation du taux de calcium dans le sang ;

→ l’hyperglycémie : diabète.

Maladies neuromusculaires

Polyradiculonévrite, myopathie, myasthénie, myosites, sclérose en plaques (SEP), maladie de Parkinson… Ces pathologies, liées à l’atteinte des nerfs ou des mécanismes qui permettent la transmission neuromusculaire, entraînent une fatigue parfois intense par déficit de la force musculaire.

Cancers

Tous les cancers peuvent entraîner un état de fatigue lié à la maladie elle-même, en particulier à un stade métastatique, ou aux traitements (chimiothérapie et radiothérapie).

Maladies auto-immunes ou inflammatoires

Les maladies systémiques (lupus, vascularite), les rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathie) et les entéropathies inflammatoires (maladie cœliaque, maladie de Crohn…) sont réputées asthéniantes en raison de l’inflammation ou des troubles nutritionnels.

Troubles du sommeil

L’apnée du sommeil (syndrome d’apnée du sommeil, SAS), le syndrome des jambes sans repos et l’insomnie altèrent la qualité et la durée du sommeil, qui n’assure plus sa fonction de récupération. La fatigue s’installe progressivement et peut s’accompagner de somnolence diurne et, dans le cas du SAS, de troubles de la mémoire et de la concentration consécutifs à la souffrance cérébrale induite par le déficit d’oxygénation du cerveau.

Autres causes

Carences en fer (provoquées par des menstruations, une grossesse…), déficit en vitamines, malnutrition, maladies de surcharge (hémochromatose, surcharge en fer), amyloses(7), maladie de Fabry(8). Un déficit en vitamines consécutif à un manque d’apports nutritionnels (vitamines B1, B6, D) ou un défaut d’absorption digestive (vitamine B12), possiblement lié à des régimes d’éviction drastique (à l’instar du véganisme), peut entraîner une fatigue musculaire ou neurologique(3).

La conséquence de la prise de toxiques ou de médicaments

Substances toxiques

La fatigue dite toxique est entraînée par une intoxication générale de l’organisme. L’étiologie toxique est souvent négligée alors qu’un interrogatoire clinique bien conduit permet généralement d’en établir le diagnostic(3).

Médicaments

La fatigue est un effet secondaire de nombreux médicaments : psychotropes, sédatifs, antidépresseurs, diurétiques, antalgiques, antihistaminiques, interférons, certains antihypertenseurs (lire l’encadré en bas à gauche). Cette étiologie doit être connue des Idels, qui ont en charge la préparation des piluliers ou l’administration des médicaments. Elles peuvent alerter ainsi le médecin afin de reconsidérer l’ordonnance, en particulier chez les sujets âgés polypathologiques, qui peuvent cumuler plusieurs médicaments présentant ce risque.

Asthénies psychiques d’origine somatique

Elles s’observent en cas de tumeur cérébrale, de démence, d’épilepsie ou de SEP.

Asthénies fonctionnelles

Ces fatigues, liées au mauvais fonctionnement d’un organe ou d’un système, regroupent des désordres différents des causes précédemment abordées. Ces désordres présentent des caractéristiques symptomatiques qui permettent de les identifier suivant des critères internationaux. En France, la dénomination de « syndromes somatiques fonctionnels » est aujourd’hui souvent utilisée pour les distinguer des troubles psychologiques ou psychiatriques (néanmoins associés chez une minorité de patients). Ils regroupent notamment :

→ la fibromyalgie, plus fréquente chez les femmes et souvent associée aux rhumatismes inflammatoires. La fatigue s’installe lorsque les douleurs chroniques perturbent le sommeil et que la personne ne parvient pas à récupérer ;

→ le syndrome de l’intestin irritable, dont les poussées symptomatiques sont accompagnées d’une fatigue fréquente ;

→ le syndrome de fatigue chronique (SFC), encore appelé encéphalomyélite myalgique (EM) ou, depuis 2015, syndrome d’intolérance systémique à l’effort (SISE). Le SFC ne dispose d’aucun marqueur biologique spécifique permettant d’affirmer le diagnostic. Celui-ci repose donc uniquement sur la clinique, par exclusion des autres causes de fatigue chronique. Compte tenu de la multiplicité des anomalies associées à ce syndrome, les critères récemment proposés par l’Institute Of Medicine américain (IOM) apportent un éclairage nouveau et présentent l’intérêt d’être faciles à utiliser en pratique clinique pour définir et identifier ce syndrome (lire l’encadré ci-contre).

DIAGNOSTIC : PROCÉDER PAR ÉLIMINATION

Si une plainte pour fatigue est exprimée de manière appuyée, l’Idel doit s’y intéresser et suggérer au patient de consulter. Au-delà de trois mois, une fatigue persistante doit faire l’objet d’un premier bilan diagnostique. Il n’existe aucune démarche diagnostique de la fatigue validée en France. Celle-ci peut néanmoins reposer sur les recommandations de bonnes pratiques en médecine générale proposées par la Société scientifique de médecine générale (SSMG)(4), qui privilégient l’écoute de la plainte, l’approche clinique (anamnèse, examen clinique) et la réalisation d’examens complémentaires non systématiques dans le cadre d’un diagnostic différentiel : une démarche à la faveur de laquelle 90 % des fatigues d’origine organique peuvent être diagnostiquées(1).

Bases du diagnostic

L’interrogatoire clinique

Il permet d’écarter une fatigue physiologique, de définir s’il s’agit d’une plainte principale, isolée, ou d’une plainte associée à d’autres symptômes ou facteurs de risque. Il permet également d’établir les composantes psychologiques de la fatigue. L’intérêt porté à la plainte fatigue est essentiel pour établir la relation, en donnant au patient la possibilité de s’exprimer sur son ressenti(1,4). Karin Michaelis Conus recense ainsi les « questions essentielles que doit se poser le médecin dans sa démarche clinique » : la présence de signes ou symptômes organiques, la présence de symptômes psychiques, la prise de médicaments toxiques(4)… L’interrogatoire doit par exemple permettre de voir, dès une fatigue aiguë, si celle-ci est liée à un trouble alimentaire sous-jacent, à l’image d’un patient qui ne mangerait pas assez de protéines ou de glucides.

L’examen clinique

Les éléments retenus lors de l’anamnèse permettent d’orienter l’examen clinique. Celui-ci sera plus ou moins extensif en fonction du profil (durée, gravité…) de la fatigue et comportera notamment un examen détaillé de la peau, la palpation de la thyroïde, des aires ganglionnaires et de l’abdomen, l’auscultation cardio-pulmonaire, un examen neurologique précis, un examen de la gorge, une prise de pression artérielle en positions couchée et debout, la recherche de signes d’anémie, d’insuffisance cardiaque, d’affection respiratoire, d’infection occulte, de connectivite (maladie inflammatoire diffuse du tissu conjonctif), de tumeur, etc.(4).

Les examens médicaux complémentaires (examens paracliniques)

En théorie, la littérature considère qu’une fatigue aiguë ne doit faire l’objet d’aucune investigation en routine et qu’en cas de fatigue chronique, un bilan approprié et ciblé ne doit être programmé que si les conclusions de l’anamnèse et de l’examen clinique permettent d’en poser l’indication.

La théorie à l’épreuvede la pratique

PRISE EN CHARGE

La prise en charge de la fatigue n’est pas codifiée car il n’existe aucun traitement médical spécifique de ce symptôme. Néanmoins, cette plainte peut, en fonction du contexte, bénéficier de différentes approches thérapeutiques.

Fatigue de cause non identifiée : orienter le patient vers une consultation spécialisée

Lorsque les examens prescrits par le médecin traitant ne révèlent aucune cause pathologique courante, que les traitements ont échoué et que la fatigue persiste et perturbe la qualité de vie quotidienne malgré le repos et l’observance d’une bonne hygiène de vie, le patient doit être pris en charge de manière plus spécifique. Il doit alors être orienté vers une consultation spécialisée dans un centre pluridisciplinaire (dont il n’existe pas de liste) ou un service de médecine interne, qui présente l’intérêt de pouvoir appréhender le sujet dans sa globalité, en mettant en rapport les différentes affections dont il peut souffrir.

Fatigue liée au mode de vie : accompagner, conseiller, éduquer

Dans ce contexte, l’approche thérapeutique repose principalement sur une prise en charge globale (écoute, accompagnement, relation d’aide) et sur l’éducation thérapeutique des patients quant à la nécessité d’une hygiène de vie saine (lire la partie « Savoir faire », p. 43). Il n’y a pas d’utilité démontrée à recourir systématiquement à des produits antifatigue tels que toniques, vitamines, minéraux… dont l’usage n’est pas dénué de risque (toxicité, interactions médicamenteuses) (lire le verbatim du P^r Jean-Dominique de Korwin, p. 40). Néanmoins, ils peuvent aider à la prise en charge globale et comportementale, sous réserve que leur utilisation soit encadrée.

Fatigue de cause pathologique identifiée : traitement étiologique

Si la fatigue est clairement liée à une cause déterminée et dûment diagnostiquée, son traitement est avant tout celui de la maladie causale (traitement hormonal en cas de trouble thyroïdien, supplémentation en fer en cas d’anémie, antidépresseurs et psychothérapie en cas de dépression, par exemple). Les patients relèvent dans ce cas d’une prise en charge par le spécialiste concerné (endocrinologue, cardiologue, pneumologue…). Celle-ci permet dans la plupart des cas de corriger la fatigue liée à la maladie, sauf lorsque ses traitements sont eux-mêmes pourvoyeurs de fatigue (radiothérapie, chimiothérapie, par exemple). Dans ce cas, ils doivent être assortis de recommandations spécifiques (lire la partie « Savoir faire », p. 45).