Les complications post-opératoires
Cahier de formation
Savoir faire
Les Idels interviennent souvent pour des soins post-opératoires ou entre les cures de chimiothérapie pour réaliser des prélèvements sanguins et/ou des injections de facteurs de croissance hématopoïétiques. À domicile, elles repérent les effets secondaires des traitements.
Vous intervenez auprès de Mme B., 46 ans. Initialement, elle s’est rendue à l’hôpital pour l’ablation de micro-calcifications non cancéreuses. Lors de l’intervention, le chirurgien a découvert une tumeur sous le mamelon : Mme B. s’est réveillée avec une ablation du sein… Un curage axillaire a été pratiqué. Elle vous confie qu’elle a très mal du côté opéré. Elle se sent trop lasse pour se rendre aux séances de kinésithérapie prescrites.
Il s’agit de surveiller l’évolution de la cicatrisation, et de regarder notamment s’il n’y a pas formation d’un lymphocèle à l’endroit où l’intervention a été réalisée. Un amas de lymphe dans le creux axillaire peut apparaître si la circulation lymphatique est insuffisante. Vous lui rappelez l’intérêt des séances de kinésithérapie pour prévenir les complications liées au curage axillaire, et de ne rien porter de serré du côté opéré.
SURVEILLANCE DU TRAITEMENT ANTI-DOULEUR
Un traitement anti-douleur est débuté pendant l’opération puis poursuivi de façon systématique en post-opératoire. « Il revient à l’infirmière libérale de surveiller la compliance au traitement, souligne Sylvie Arnaud, directrice des soins à l’Institut Curie. Certaines patientes ne prennent pas leur traitement. Mais la douleur peut s’installer doucement et les gêner insidieusement dans leurs mouvements. D’où une certaine immobilisation du bras opéré, qui peut être délétère, bloquant la circulation lymphatique avec des risques de problèmes veino-lymphatiques, tels que des lymphœdèmes. »
COMPLICATIONS VEINO-LYMPHATIQUES
Lymphocèle : points de vigilance
→ En termes de complications veino-lymphatiques post-opératoires, ce que l’infirmière libérale est susceptible de rencontrer est la survenue d’un lymphocèle – comblement de l’espace de décollement chirurgical par la lymphe – dans les jours qui suivent l’intervention. Un risque possible notamment chez une patiente qui aurait mobilisé de façon précoce et “intempestive” son épaule, ou présentant des facteurs de risque comme une obésité, une hypertension artérielle, des seins volumineux. Le lymphocèle peut être amélioré par la simple mise au repos du bras à l’horizontale ou légèrement surélevé, ou nécessiter quelques séances de drainage lymphatique manuel.
→ Les sensations de bras lourd ou qui “serre”, peau épaisse, cartonneuse ou hypersensible, ne sont pas des signes annonciateurs de lymphœdème, mais le plus souvent des troubles de la sensibilité. Ceux-ci sont dus à l’irritation ou à la section de petits nerfs sensitifs lors du geste chirurgical du curage axillaire. « Si les risques de lymphœdème ont diminué grâce aux progrès des techniques chirurgicales, précise Sylvie Arnaud, il convient néanmoins de bien rappeler aux patientes les précautions à prendre pour éviter leur survenue. »
Lymphœdème du bras : risques et conseils(1)
Les facteurs de risques déclenchants (côté opéré)
→ Port de charges lourdes.
→ Activités musculaires intenses et répétitives avec la main.
→ Prises de sang et prises de tension artérielle qui nécessitent un garrot au bras (toujours présenter l’autre bras).
→ Excès de chaleur.
→ Piqûres d’insectes, infections cutanées, coupures ou brûlures.
Les conseils d’hygiène de vie
En cas de lésion sur la main ou le bras, recommander de mettre un antiseptique, jusqu’à cicatrisation. Dans l’idéal, il convient d’anticiper :
→ en mettant des gants pour jardiner ou pour tous les travaux à risque de blessures ;
→ en soignant ses ongles, cuticules, crevasse, portes d’entrée aux microbes ;
→ en évitant les sports violents, les risques de traumatisme sur le bras ;
→ en portant un soutien-gorge adapté pour ne pas entraver le drainage du sein.
KINÉSITHÉRAPIE :UNE PRISE EN CHARGE ESSENTIELLE
Lutter contre les complications veino-lymphatiques
En préventif, des séances de drainage lymphatique et des massages sont prescrits pour prévenir les lymphœdèmes, notamment en cas de curage ganglionnaire. En curatif, dans un premier temps, la prise en charge d’un lymphœdème ou lymphocèle passe par le drainage lymphatique manuel qui vise à stimuler le système lymphatique déficient ou les nouvelles voies de drainage qui pourraient être mises en place. Si le lymphœdème ne régresse pas, les séances de drainage lymphatique manuel peuvent être intensifiées et complétées par un bandage spécifique (ou un manchon sur-mesure) gardé la nuit jusqu’à la séance suivante.
Retrouver la mobilité des épaules et du bras opéré
Les soins de kinésithérapie sont primordiaux pour que la patiente retrouve la mobilité du bras du côté où elle a été opérée. De fait, un déficit fonctionnel de l’épaule avec une limitation des amplitudes articulaires et un enraidissement de l’épaule est souvent secondaire à la cicatrisation du curage axillaire et à la relative immobilisation du membre laissé au repos. La rééducation post-opératoire précoce, dès que la cicatrisation est réalisée et en l’absence de contre-indication, permet de restaurer les amplitudes articulaires du bras opéré. « Lors des séances, la patiente peut apprendre les mouvements à faire ou au contraire à éviter, explique Sylvie Arnaud. Au-delà des séances, l’auto-rééducation est également très importante. » Deux à trois fois par jour, la patiente peut ainsi réaliser des mouvements
(1) Association française des masseurs-kinésithérapeutes pourla recherche des atteintes lympho-veineuses : www.aktl.org
(2) Institut national du cancer via le lien raccourci bit.ly/1Rob7Ke
« C’est la patiente qui nous informe… »
Françoise Fournier, infirmière libérale à Leguevin (Haute-Garonne)
« Lorsqu’une femme qui vient de subir une chirurgie du sein me contacte pour des soins infirmiers à réaliser pendant une dizaine de jours, je ne suis informée de rien. L’hôpital ne nous contacte qu’en cas de contexte d’isolement social. La prescription est banale, et précise rarement pour quel type d’intervention. Je m’en informe lors de l’appel téléphonique de la patiente, mais sans insister. C’est en venant lui faire les soins et en discutant que je découvre son parcours. Je vois très vite si elle fait face ou si elle est complètement désespérée par l’opération qu’elle vient de subir. »
Vrai ou faux ?
“Une augmentation rapide du volume du bras est nécessairement un lymphœdème.”
FAUX. Cela peut être un début d’érysipèle ou une “phlébite du bras” (compression veineuse), qui peut s’accompagner de douleurs, de plaques rouges sur le bras ou à proximité, de fièvre. Pour autant, en cas de frissons ou fièvre, douleur ou gonflement, il convient de consulter le médecin traitant en urgence.
“Le repos total du bras est conseillé pour éviter la survenue d’un lymphœdème.”
FAUX. Les activités sportives doivent être reprises de manière progressive et modérée, mais non arrêtées. Les activités les plus conseillées sont celles qui permettent un étirement musculaire modéré : natation, gymnastique douce, yoga, tai-chi et marche.
“Le risque infectieux est plus important dans un bras atteint d’un lymphœdème.”
VRAI. Le réseau lymphatique qui chemine jusqu’au creux de l’aisselle intervient à la fois sur le système circulatoire et dans la défense immunitaire. Un risque infectieux est donc plus important dans un bras atteint de lymphœdème car le filtrage n’est plus assuré par les ganglions de l’aisselle, qui habituellement interviennent dans l’élimination des microbes.