La nutrition entérale de l’adulte

LA NUTRITION ENTÉRALE

Principe

La nutrition ou alimentation entérale est une forme d’alimentation administrée au niveau du tube digestif de façon artificielle. Elle n’est possible que si l’appareil digestif fonctionne bien. Les nutriments sont administrés directement dans l’estomac ou dans l’intestin (jéjunum, duodénum) à l’aide d’une sonde. La digestion se fait ensuite normalement, d’une façon proche de l’alimentation per os naturelle. Le tube digestif continuant à fonctionner, les défenses de l’organisme présentes dans l’intestin restent stimulées. La NE peut être exclusive ou prescrite en complément d’une alimentation orale, ou parentérale.

Indications

Deux types de patients

La NE s’adresse :

→ aux patients dénutris dont les apports alimentaires oraux ne couvrent pas les besoins nutritionnels ;

→ aux patients qui ne peuvent s’alimenter normalement, qu’ils soient dénutris ou pas.

Trois types d’obstacles à l’alimentation per os

La NE est indiquée lorsque l’apport per os est :

→ soit insuffisant (anorexies de toutes causes, maladies métaboliques…) ;

→ soit impossible à cause d’un obstacle digestif haut (dysfonctions oropharyngées, obstructions ORL, coma) ;

→ soit contre-indiqué (troubles de déglutition : risque de fausse route, pathologies neuro-dégénératives…).

Différentes situations médicales

Avec des bénéfices variables en termes de morbi-mortalité(1)

Diminution significative de la morbi-mortalité

En cas de :

→ patients non dénutris atteints d’une affection aiguë non ou peu catabolisante et incapables de s’alimenter normalement pour une durée prévisible supérieure à dix ou quatorze jours ;

→ patients sévèrement dénutris devant subir une intervention chirurgicale réglée majeure ;

→ trauma sévère (brûlés, traumatisés crâniens, polytraumatisés…) ;

→ chimiothérapie d’intensification pour greffe de moelle (traitement du myélome).

Amélioration des paramètres nutritionnels sans gain prouvé en termes de morbi-mortalité

En cas de :

→ effets secondaires digestifs d’une chimiothérapie (cancer) ;

→ maladies digestives chroniques ;

→ insuffisance hépato-cellulaire ou rénale ;

→ infection VIH.

Principales contre-indications

Il s’agit essentiellement des :

→ vomissements répétés ou incoercibles (occlusions intestinales sous-jacentes à l’instillation de la NE) ;

→ diarrhées sévères, incontrôlables, avec plus de cinq diarrhées par jour (maladie de Crohn, par exemple) ;

→ fistules à fort débit (la pose de sonde en aval de la fistule est néanmoins possible) ;

→ pancréatites aiguës graves avec un risque de compression du duodénum par augmentation de volume de la tête du pancréas (si le duodénum n’est pas bouché, la pose de sonde est possible) ;

→ hémorragies digestives sévères (varices œsophagiennes, gastriques, intestinales, etc.), avec un risque de passage de la NE dans les veines pouvant entraîner un choc anaphylactique ;

→ refus du malade ;

→ démence évoluée (peu de bénéfices et beaucoup de risques).

LES ABORDS DIGESTIFS

Voie médicale

Sonde naso-gastrique

Elle permet l’accès à l’estomac par l’introduction d’une sonde dans la narine, poussée dans l’œsophage après franchissement du pharynx. C’est la technique la plus fréquemment utilisée (lire Savoir faire p.49).

Sondes naso-duodénale et naso-jéjunale

Lorsqu’il y a des risques de vomissements ou lorsque l’estomac opéré ne peut pas se vider correctement, la sonde peut être placée plus loin dans le tube digestif. Les sondes naso-duodénale et naso-jéjunale ont un site d’instillation dit “post-pylorique”, après l’estomac, au niveau du duodénum ou du jéjunum. Elles permettent de contourner un problème de gastroparésie, c’est-à-dire un ralentissement de la vidange gastrique en l’absence d’obstacle mécanique organique, qui peut être due à un diabète, une hyperglycémie, des troubles électrolytiques ou à la prise de médicaments (anticholinergique, opioïdes, antidépresseurs…).

→ Avantages : en présence de facteurs de risque majeurs d’inhalation (lire plus loin).

→ Inconvénients : absence de réservoir gastrique, pas de possibilité de bolus, pas d’activité antibactérienne du suc gastrique. Avec une sonde naso-jéjunale, le duodénum n’est plus utilisé, avec un risque d’effets secondaires importants de type diarrhée ou reflux persistant.

Les sondes post-pyloriques peuvent être lestées d’une olive de tungstène incluse dans leur paroi pour favoriser leur migration.

Voie chirurgicale ou endoscopique

Gastrostomie

Une sonde d’alimentation est introduite dans l’estomac, à travers la paroi abdominale, soit par voie percutanée endoscopique, soit par voie percutanée radiologique, soit chirurgicalement (lire Savoir faire p.49).

Jéjunostomie

La mise en place d’une sonde dans le jéjunum en vue d’une alimentation entérale peut être réalisée chirurgicalement par laparotomie ou par une technique de jéjunoscopie percutanée endoscopique. La pose chirurgicale d’une jéjunostomie ou d’une gastrostomie relève d’indications limitées lors :

→ d’intervention chirurgicale prévue ;

→ de contre-indication ou d’échec de la pose par radiologie ou endoscopie.

LE CHOIX DE L’ABORD DIGESTIF

En fonction de la durée

Le choix de l’abord digestif pour la NE se fait en fonction de la durée prévisible de la nutrition artificielle et du risque d’inhalation. La sonde nasogastrique est très efficace en cas de restriction alimentaire provisoire. Pour une durée de nutrition supérieure à trois, quatre semaines, ou en cas de contre-indication à la sonde nasogastrique, le recours à une gastrostomie ou à une jéjunostomie est préférable, en particulier pour la NE à domicile.

En fonction du risque d’inhalation bronchique

Une inhalation bronchique peut survenir selon deux mécanismes : l’inhalation massive du soluté nutritif, rare, et les inhalations occultes à répétitio(2). Plusieurs facteurs de risque sont identifiés (lire Savoir faire p.43).

Avec l’avis du patient

Le choix de la voie d’abord tient compte des préférences et du mode de vie du patient avec l’objectif d’allier nécessité d’une alimentation entérale et qualité de vie. Le patient doit donc être informé de la mise en place et du fonctionnement du dispositif d’alimentation, de ses bénéfices et de ses risques.

LES MODES D’ADMINISTRATION

À l’instauration de la NE, la tolérance est meilleure avec un volume et un débit d’administration augmenté progressivement jusqu’à atteindre la cible nutritionnelle.

En fonction du système

Par gravité

La poche de nutrition est suspendue à 80 cm au-dessus du patient, une tubulure est branchée directement sur la sonde gastrique. Le débit est réglé au moyen de la mollette de la tubulure, le comptage en nombre de gouttes à la minute est fonction de la viscosité du nutriment. Le système par gravité peut être utilisé si le tube digestif est normal ou en l’absence de ralentissement du transit digestif.

Par pompe à régulateur de débit

La pompe à régulateur de débit permet de varier le débit de la NE et d’étaler les apports sur trois à douze heures, parfois sur vingt-quatre heures. L’installation est la même que pour le système par gravité, mais avec une tubulure spéciale adaptée à la pompe. La prise en charge par l’Assurance maladie est réservée à certaines indications (lire plus loin p.41).

En fonction du rythme de l’administration

L’alimentation entérale peut s’effectuer de manière cyclique ou continue. « Le rythme de trois apports par jour, matin, midi et soir, entrecoupés par des périodes de jeûne, semblable à l’alimentation naturelle, sert de base à partir de laquelle la nutrition sera adaptée en fonction de sa tolérance par le patient, des passages des infirmières si nécessaire et de la vie sociale du patient », explique Murielle Creste, diététicienne dans l’équipe de nutrition entérale à domicile de l’hôpital Forcilles à Férolles-Attilly (Seine-et-Marne).

En discontinu

L’administration d’une poche de nutrition se fait sur trois à six heures plusieurs fois par jour. La nutrition est souvent administrée la nuit, complétée ou prolongée en journée lorsqu’un problème de tolérance empêche de passer la totalité des apports pendant la nuit. Les débits moyens sont de 100-120 ml/h la nuit et 250 ml/h la journée.

La nutrition en discontinu permet de :

→ restaurer l’alternance jeûne/nutrition ;

→ conserver des activités professionnelles ou scolaires ;

→ maintenir une alimentation per os la journée le cas échéant sans couper l’appétit avec la NE.

En continu

L’administration en continu sur vingt-quatre heures se fait en changeant les poches de nutrition tout en conservant le même débit (maximum 60-80 ml/h). Elle nécessite l’immobilisation prolongée du patient et est réservée aux situations adaptées. Cette administration :

→ procure une meilleure tolérance gastrique due à son faible débit ;

→ donne la possibilité de passer plus de 6 litres par jour ;

→ est obligatoire pour les sondes jéjunales.

Par bolus

Jusqu’en 1965, l’alimentation entérale était réalisée à la seringue. Aujourd’hui, l’administration à la seringue est utilisée pour la prise des médicaments ou l’apport d’eau supplémentaire. Mal tolérée, l’administration par bolus entraîne un risque de nausées, de vomissements et de diarrhées. Pour limiter ces effets, les apports par bolus doivent se faire lentement, à bonne température, sans excéder plus de trois litres par jour.

LES APPORTS NUTRITIONNELS

Besoins caloriques

La calorimétrie indirecte est l’outil de référence pour l’évaluation de la dépense énergétique journalière totale. L’énergie utilisée dans l’organisme est considérée comme équivalente à celle produite à partir de l’oxydation des nutriments. La mesure de la consommation globale d’oxygène à travers les échanges gazeux indique la dépense énergétique. En pratique, les soignants ont recours à des méthodes plus accessibles pour mesurer les besoins caloriques d’une personne.

En fonction des références standardisées

Les besoins caloriques pour un adulte sont de l’ordre de :

→ 25 kcal/kg par jour en phase aiguë d’une maladie ou d’une agression, ou pour une affection non catabolisante ;

→ 30 à 35 kcal/kg par jour en phase de convalescence ou d’amélioration d’une affection catabolisante, notamment en ambulatoire.

En fonction de la dépense énergétique de repos

La dépense énergétique de base ou au repos, aussi appelée “métabolisme de base”, correspond à la dépense minimum nécessaire pour faire fonctionner l’organisme et assurer les fonctions vitales (cardiaque, respiratoire, neurologique, digestive et biochimique). Les dépenses énergétiques de base (DEB) sont calculées selon différentes formules qui reposent sur l’âge, le poids, la taille et le sexe. La plus couramment utilisée et la plus ancienne est la formule de Harris et Benedict (1919) qui indique :

→ pour les hommes : DEB (kcal) = 13,707 x poids (kg) + 492,3 x taille (m) - 6,673 x âge (an) + 77,607 ;

→ pour les femmes : DEB (kcal) = 9,740 x poids (kg) + 172,9 x taille (m) - 4,737 x âge (an) + 667,051.

En fonction des besoins énergétiques totaux

La DEB correspond au deux tiers de la dépense énergétique totale pour vingt-quatre heures. Pour connaître les besoins énergétiques totaux d’une personne, les résultats de la DEB doivent être multipliés par des facteurs d’activité, de stress et de température :

→ le facteur d’activité : multiplier la DEB par 1,2 si le patient est alité ou 1,3 s’il ne l’est pas ;

→ le facteur stress est de 1 en l’absence de complication : multiplier par 1,2 pour une fracture, 1,3 pour un état septique, 1,4 pour une péritonite, 1,5 pour un polytraumatisme… ;

→ le facteur température : 1,1 pour 38 °C ; 1,2 pour 39 °C ; 1,3 pour 40 °C et 1,4 pour 41 °C.

« En service, les diététiciennes utilisent ces formules pour calculer les apports en fonction des besoins. Le résultat théorique donne des objectifs nutritionnels, mais il sera adapté à la tolérance de la nutrition par le patient », précise Murielle Creste. Dans la pratique, la surveillance du poids est la plupart du temps le critère qui incite à augmenter ou diminuer les apports.

Apports caloriques

Les calories sont fournies par les lipides (1 g de lipide = 9 kcal) et les glucides (1 g de glucide = 9 kcal). Ils sont apportés par les mélanges nutritionnels qui contiennent également de l’azote destiné à renforcer le capital protéique musculaire (lire ci-après). Glucides, lipides et azote sont généralement présents dans les mélanges nutritionnels dans des proportions correspondant aux recommandations. Le calcul de la répartition glucido-lipidique des calories est ainsi prévu dès la fabrication du produit.

Apports en azote

Ils visent à maintenir et si possible à reconstituer le capital protéique musculaire. Chez le patient “hypercatabolique” (infections, cancers, états inflammatoires…), les pertes urinaires d’azote sont élevées. Sachant que la métabolisation de l’azote consomme des calories (environ 150 kcal par gramme d’azote), l’apport simultané de calories et d’azote vise à obtenir un bilan d’azote positif (avec des entrées supérieures aux sorties). Lorsque l’augmentation des apports d’azote s’associe à une augmentation des pertes, cela signifie que les possibilités d’anabolisme de l’organisme sont dépassées. L’augmentation des apports en azote est alors inutile, seule la guérison de la maladie causale permettra d’obtenir un bilan azoté positif ou nul, signe d’un besoin en azote satisfait.

LES PRODUITS NUTRITIFS

Les nutriments sont conditionnés dans des poches (ou flacons) en matière plastique multicouche de 500, 1 000 et 1 500 ml. Les besoins en macronutriments sont déterminés pour un apport nutritionnel quotidien minimum de 1 500 kcal, la NE pouvant être exclusive. Lorsqu’un mélange nutritif est mal toléré, et après avoir vérifié les bonnes conditions d’administration, il peut être intéressant de changer de gamme de produits.

En fonction des indications

Mélanges polymériques

Ce sont les mélanges “standard” de nutriments entiers peu dégradés : protéines entières, lipides sous forme de triglycérides à chaîne longue, glucides, vitamines, sels minéraux et oligoéléments, avec ou sans fibre. Ils conviennent à la plupart des patients en NE.

Mélanges semi-élémentaires

Ce sont des nutriments dits “prédigérés”, de poids moléculaire intermédiaire permettant une meilleure absorption en cas d’altération du grêle et/ou du côlon. Ils sont peu utilisés et sont prescrits sur avis spécialisé entre autres en cas d’insuffisance pancréatique, syndrome du grêle court, insuffisance pancréatique exocrine, fuites lymphatiques post-opératoires, fistules digestives complexes.

Mélanges polymériques spécifiques

Ils sont destinés à des situations pathologiques ou à certaines complications comme par exemple les troubles glycémiques, les situations d’agressions métaboliques, les escarres ou encore les cas de diarrhées chroniques (lire Savoir faire p.43).

En fonction des besoins protidiques

Normoprotidiques

Les mélanges polymériques normoprotidiques pour NE peuvent être :

→ hypoénergétiques : valeur énergétique supérieure ou égale à 0,5 kcal/ml et inférieure ou égale à 0,9 kcal/ml ;

→ normoénergétiques : valeur énergétique supérieure à 0,9 kcal/ml et inférieure à 1,2 kcal/ml ;

→ hyperénergétiques : valeur énergétique supérieure ou égale à 1,2 kcal/ml et inférieure ou égale à 1,6 kcal/ml.

Le choix de l’apport énergétique (calorique) est fait en fonction du statut pondéral, comme pour l’alimentation naturelle per os.

Hyperprotidiques

Les protéines représentent 16 à 20 % des apports énergétiques totaux des mélanges polymériques hyperprotidiques. Ils peuvent être normoénergétiques (0,9 à 1,2 kcal/ml) ou hyperénergétiques (1,2 à 1,6 kcal/ml). Les mélanges hyperprotidiques sont prescrits en fonction des besoins de reconstruction en lien avec le contexte médical. Par exemple, la survenue d’une escarre justifie des apports protidiques augmentés pour favoriser la cicatrisation.

En fonction du transit

Des mélanges enrichis en fibres visent à améliorer les troubles du transit (diarrhée ou constipation) parfois associés à l’alimentation entérale. Les fibres procurent généralement une meilleure régulation du transit. Elles pourraient théoriquement être utilisées dans une grande majorité des cas de NE, notamment chez les patients recevant une nutrition pendant plus d’un mois en l’absence d’alimentation orale contenant des fibres. Outre leurs propriétés fonctionnelles, les fibres ajoutées à la nutrition entérale sont intéressantes pour leurs effets métaboliques, particulièrement pour le contrôle glycémique. Les fibres participeraient aussi au renforcement de la barrière intestinale et à la diminution de la translocation bactérienne colique (passage de bactéries d’origine digestive à travers la barrière de la muqueuse intestinale vers les ganglions mésentériques puis vers les organes à distance avec un risque d’infection).

LES APPORTS HYDRIQUES

Apports complémentaires

Le liquide contenu dans la poche de nutrition ne suffit pas toujours et il y a un risque de déshydratation (manque d’eau et de sels minéraux). Un apport complémentaire peut être prescrit et sera administré soit à la seringue (par bolus) en respectant les habitudes du patient (eau du robinet, eau minérale…), soit par des poches qui peuvent être utilisées en rinçage après la nutrition ou de façon concomitante avec un branchement en Y. L’hydratation doit être prescrite en tenant compte du volume d’eau instillée pour le passage des médicaments et les rinçages de la sonde pour éviter les risques de surcharge.

Signes de déshydratation

→ Les premiers signes sont la soif, des lèvres sèches, une perte de poids débutante (inférieure à 5 % du poids du corps), une fatigue anormale et une perte de force. Chez les personnes âgées, la sensation de soif, souvent retardée et peu marquée, peut masquer une déshydratation.

→ Les signes d’une déshydratation grave sont une soif intense, une bouche et une langue sèches, un regard terne et des yeux enfoncés, l’apparition d’un pli cutané, une peau sèche, froide et pâle, une fièvre, des urines en faible quantité, des maux de tête, une désorientation, des vertiges, des troubles de la conscience (malaise, étourdissements…), une modification du comportement (agitation, apathie, grande faiblesse…).

LES CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE

Prescription médicale complète

Prescription hospitalière

Pour être prise en charge, la prescription initiale d’une NE doit être effectuée, pour une période de quatorze jours, par un médecin hospitalier. Elle doit être qualitative et quantitative, datée et signée, et préciser le nutriment et sa posologie, le matériau de la sonde, sa charrière et sa longueur.

Prescriptions de renouvellements

Le premier renouvellement est effectué pour une durée maximale de trois mois par le service à l’origine de la prescription initiale qui réévalue la situation au bout de ces trois mois. Les renouvellements ultérieurs ont lieu tous les trois mois au cours de la première année et peuvent être effectués par le médecin traitant. Après la première année, les renouvellements ont lieu tous les ans lors de la réévaluation annuelle par un service hospitalier.

Forfaits de nutrition entérale à domicile

Forfait de première installation

Ce forfait couvre la fourniture du matériel nécessaire et la prestation de service durant les quatorze premiers jours de la prise en charge. Il s’ajoute aux forfaits hebdomadaires (lire ci-après) une seule fois par patient. Le forfait de première installation comporte :

→ la coordination et l’organisation du retour à domicile en liaison avec le service hospitalier prescripteur ;

→ une visite d’installation le jour du retour du patient à domicile ;

→ les explications sur la NE au patient et à ses proches, y compris des consignes d’hygiène et de sécurité ;

→ la fourniture d’un livret de nutrition entérale à domicile et d’un carnet de suivi ;

→ un appel téléphonique dans les quarante-huit à soixante-douze heures ;

→ une visite de fin de prestation de première installation à quatorze jours.

Forfait hebdomadaire sans pompe ou par gravité

C’est le “forfait hebdomadaire 1”.

Il comprend :

→ la livraison des mélanges nutritifs et des dispositifs médicaux d’administration tous les vingt-huit jours (selon la prescription) ;

→ la livraison et la mise à disposition des consommables et accessoires et leur fréquence de changement (voir tableau p.42) ;

→ une astreinte téléphonique vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept, au tarif local ;

→ la gestion administrative du dossier du patient ;

→ la gestion de la continuité des prestations en cas de changement d’adresse temporaire du malade ;

→ une visite de suivi à domicile à trois mois puis tous les trois mois la première année et tous les six mois les années suivantes ;

→ la surveillance de la bonne utilisation des mélanges nutritifs (stockage, date de péremption, traçabilité…) et de leur consommation ;

→ la participation à la coordination du suivi du malade avec les médecins (prescripteur et traitant) et les auxiliaires médicaux ;

→ une information écrite régulière (au moins trimestrielle) au prescripteur sur le suivi des patients, les éventuels dysfonctionnements et incidents, ainsi que le compte rendu de toutes les interventions.

Forfait hebdomadaire avec pompe ou régulateur de débit

Ce “forfait hebdomadaire 2” reprend les éléments du forfait hebdomadaire 1, en ajoutant des critères de surveillance et de suivi propres au mode de nutrition avec pompe ou régulateur de débit. Les accessoires et consommables inclus dans ce forfait sont également adaptés à ce mode de nutrition (voir tableau p.42).

Prise en charge des produits nutritifs

Pour les patients dénutris

La prise en charge des produits pour NE à domicile destinés aux adultes est assurée pour les patients dont la fonction intestinale est normale mais qui sont dénutris selon les critères suivants :

→ pour les adultes de moins de 70 ans : perte de poids supérieure ou égale à 5 % en un mois ou supérieure ou égale à 10 % en six mois ou indice de masse corporelle (IMC) inférieur ou égal à 18,5 (hors maigreur constitutionnelle) ;

→ pour les adultes de plus de 70 ans : perte de poids supérieure ou égale à 5 % en un mois ou supérieure ou égale à 10 % en six mois ou IMC inférieur ou égal à 21 ou Mini Nutritional Assessment (MNA) inférieur ou égal à 17/30, ou albuminémie inférieure à 35 g/l.

Pour les patients à risque de dénutrition

Les produits pour NE à domicile (NEAD) sont pris en charge pour les patients ayant un risque significatif de dénutrition en raison d’une incapacité à couvrir leurs besoins nutritionnels, en raison de la présence d’un ou plusieurs des trois mécanismes suivants :

→ apports spontanés insuffisants par rapport aux besoins estimés ou mesurés ;

→ hypermétabolisme et/ou hypercatabolisme ;

→ syndrome de malabsorption. Les prescriptions de NEAD concernent souvent des patients déjà dénutris.

LE RÔLE INFIRMIER

La NE doit faire l’objet d’un suivi du poids du patient, de la tolérance et de l’observance de l’alimentation et de l’évolution de la pathologie. L’article R4311-5 du Code de la santé publique stipule que, dans le cadre de son rôle propre, l’infirmière accomplit :

→ l’administration de l’alimentation par sonde gastrique et le changement de sonde d’alimentation gastrique en application d’une prescription médicale (article R4311-7) ;

→ les soins et la surveillance des patients en assistance nutritive entérale (ou parentérale) ;

→ la surveillance de l’élimination intestinale et urinaire…

Et plus généralement :

→ la surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire et l’aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ;

→ la surveillance de leurs effets et l’éducation du patient (objectifs et gestion du traitement, prévention des complications en lien avec la situation médicale…).