Encore pointées du doigt

Qui cherche trouve. Depuis plusieurs années, l’Assurance maladie a mis le paquet sur la détection des fraudes et des abus. Et à ce jeu, les nouveaux outils technologiques lui sont d’une grande utilité. La Caisse nationale de l’Assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) a pour habitude de ne pas contrôler les professionnels complètement au hasard mais de les cibler en fonction de leur activité. Depuis 2014, un nouvel outil informatique appelé “Profileur” l’aide à détecter « les professionnels de santé présentant des profils atypiques, ce qui a permis de dégager d’importants gains de temps et d’accroître l’efficience du ciblage », souligne la Direction nationale à la lutte contre la fraude, un service dépendant du ministère de Bercy, dans son rapport de bilan de l’année 2014, rendu public fin 2015*.

Moins que les transporteurs

Les Idels sont à l’origine de 21,8 millions d’euros de fraudes mais aussi « d’activités fautives » – autrement dit des erreurs – sur un total de 196 millions. C’est beaucoup plus que les médecins (7,5 millions), les pharmaciens (6,5 millions), mais un peu moins que les transporteurs (21,9 millions). La Cnamts a aussi intensifié son recours aux pénalités financières pour les tricheurs et n’hésite pas à aller en justice. Quelques Idels ont ainsi été condamnées pour un montant total de 3,1 millions d’euros au titre des dommages et intérêts. Du côté de la Mutalité sociale agricole, les infirmières ont contribué à 56 % du nombre de fraudes détectées. De manière générale, les fraudes les plus commises par les professionnels de santé sont les non-respects de cotation (30 % des cas), les actes fictifs ou facturations non conformes à la prescription (31 %) et les fraudes à la tarification et à la facturation (24 %). Enfin, au Régime social des indépendants, le nombre de fraudes repérées chez les professionnels de santé est en forte progression (294 dossiers en 2014 contre 59 l’année précédente). Pour autant, ce sont de plus petits poissons qui se sont fait attraper puisque le montant total de préjudice atteint 1,23 million contre 1,78 en 2013.

Lassitude

Mais les Idels ne sont pas les seules dans le viseur. En 2014, la Cnamts a mis au point un programme sur les dispositifs médicaux de la liste des produits et prestations, dont les pansements et autres lits médicaux, dans le « but de repérer puis sanctionner les fournisseurs et les pharmaciens qui ne respectent pas les règles de facturation ». Il reste qu’après le rapport annuel de la Cour des comptes qui les avait déjà pointées du doigt, les Idels commencent à se lasser d’être désignées comme des « tricheuses ».