Concernant 15 % de la population adulte européenne, la lithiase biliaire se définit par la présence de calculs dans la vésicule ou dans les voies biliaires. Souvent bénigne et asymptomatique, elle peut se compliquer d’infections graves comme la pancréatite aiguë.
Deux types de calculs
Calculs cholestéroliques
→ Ils représentent 80 % des lithiases vésiculaires. De couleur jaunâtre, ils sont dûs à une sursaturation de la bile en cholestérol.
→ Les facteurs favorisants sont l’âge (pic d’incidence entre 60 et 70 ans), le sexe féminin, la grossesse, l’obésité, l’hypertriglycéridémie, une prédisposition génétique et certains médicaments comme les fibrates et la contraception œstro-progestative.
Calculs pigmentaires
→ Ils représentent environ 20 % des cas.
→ Les calculs pigmentaires noirs sont dûs à une secrétion trop élevée de bilirubine dans la bile en cas d’hémolyses chroniques (drépanocytose, thalassémie) ou en cas de cirrhose.
→ Les calculs pigmentaires bruns sont dûs à la formation de bilirubinate de calcium sous l’effet d’enzymes bactériennes (cas des infections biliaires chroniques ou des sténoses sur les voies biliaires).
Signes cliniques
→ Une lithiase vésiculaire reste asymptomatique dans 80 % des cas.
→ Le risque d’expression clinique est estimé à 25 % au bout de dix ans d’évolution. Une lithiase vésiculaire peut alors se manifester par une colique hépatique (douleur localisée à l’épigastre ou à l’hypocondre droit, de début brutal souvent nocturne, et rapidement intense, irradiant dans le dos et vers l’épaule, souvent associée à des nausées et des vomissements).
Complications
→ Lorsque les calculs migrent et obstruent le canal cystique ou la voie biliaire principale, il y a un risque de complications infectieuses (risque estimé à 3 % à dix ans d’évolution d’une lithiase vésiculaire, voir schéma).
→ L’obstruction du canal cystique peut se compliquer d’une cholécystite aiguë (infection de la vésicule) et éventuellement d’un hydrocholécyste (dilatation de la vésicule).
→ L’obstruction du canal cholédoque peut se compliquer d’une angiocholite (infection de la voie biliaire principale) et celle de l’ampoule de Vater d’une augmentation de pression dans le canal de Wirsung et d’une pancréatite aiguë.
Diagnostic
→ Le diagnostic repose sur l’examen clinique (palpation de l’hypocondre droit, recherche d’un ictère et d’une hyperthermie) et biologique.
→ La numération formule sanguine permet de rechercher une hyperleucocytose ; le bilan hépatique, de contrôler les taux de transaminases, de bilirubine, de gamma-GT et de phosphatases alcalines (normaux en cas de lithiase vésiculaire et élevés en cas de migration de calculs dans la voie biliaire principale) ; et l’amylasémie, de rechercher une atteinte pancréatique.
→ L’échographie est l’examen de choix pour confirmer le diagnostic : elle permet d’évaluer le nombre et la taille des calculs, de rechercher une dilatation des voies biliaires et d’apprécier l’état du foie et du pancréas.
Traitement
En général, seules les lithiases compliquées et/ou douloureuses sont traitées.
Lithiase vésiculaire et cholécystite
→ Le traitement de la cholécystite aiguë lithiasique de sévérité faible et modérée est la cholécystectomie (ablation de la vésicule) par cœlioscopie, indiquée dès la première crise de colique hépatique pour éviter les récidives. C’est le traitement de première intention. Elle est recommandée le plus tôt possible après le début des symptômes. La cholécystectomie est associée à une antibiothérapie à bonne diffusion biliaire et active sur les germes Gram négatif, les principaux germes rencontrés dans la bile étant des bacilles Gram négatif.
→ En cas de cholécystite de gravité sévère (patients présentant un dysfonctionnement cardiovasculaire, neurologique, respiratoire, hépatique ou hématologique), il est préférable de réaliser une cholécystostomie (draînage externe de la vésicule).
→ La lithotritie (technique consistant à fragmenter les calculs par des ondes, en plusieurs séances de trente minutes à une heure) et/ou, dans le cas de calculs cholestéroliques, un traitement médicamenteux pendant six à dix-huit mois par acide ursodesoxycholique (Delursan, Ursolvan) – dissolvant biliaire qui désature la bile en cholestérol – sont envisagés en cas de contre-indications à la chirurgie. La récidive lithiasique est possible.
Lithiase de la voie biliaire principale et angiocholite
→ Le traitement repose sur la cholécystectomie éventuellement associée à une sphinctérotomie endoscopique (introduction d’un endoscope par voie buccale jusqu’au duodénum et section du sphincter d’Oddi pour extraire les calculs situés dans le canal biliaire principal).
→ Le draînage des voies biliaires ainsi qu’une antibiothérapie à large spectre sont les deux éléments essentiels en cas d’angiocholite.
À dire aux patients
→ Si des calculs sont découverts fortuitement, il est important de rassurer le patient : la plupart du temps, une lithiase biliaire est asymptomatique et ne nécessite donc pas de traitement.
→ En revanche, une consultation médicale s’impose en urgence en cas de douleur abdominale droite brutale et intense, éventuellement associée à une élévation de la température, à des nausées/vomissements et à un ictère.
→ Attention à l’automédication ! Les cholagogues et cholérétiques indiqués dans les problèmes de digestion sont déconseillés, voire contre-indiqués en cas de lithiase biliaire et d’obstruction des voies biliaires.