La maladie d’Alzheimer

La maladie d’Alzheimer touche 2 à 4 % de la population générale après 65 ans, sa fréquence augmente rapidement pour atteindre 15 % des personnes à 80 ans. Aujourd’hui, environ 900 000 personnes souffrent de la maladie d’Alzheimer en France. Sur 25 malades, on compte 10 hommes pour 15 femmes, une différence qui pourrait s’expliquer par les écarts d’espérance de vie. En 2008, la maladie d’Alzheimer ou démence apparentée (MAAD) représentait la quatrième cause de décès (en cause initiale) après les tumeurs, les pathologies cardiovasculaires et les accidents (avec une progression de + 71,8 % depuis 2000). En 2010, les décès avec une MAAD représentaient 12,6 % de l’ensemble des décès survenus chez les personnes de 65 ans et plus(1).

LA MALADIE

Définition

Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR) donne les critères de la démence de type Alzheimer :

→ une altération de la mémoire ;

→ associée à au moins une autre perturbation cognitive : langage, agnosie, apraxie, perturbation des fonctions exécutives (lire les symptômes plus loin) ;

→ ces troubles entraînent une altération significative de la vie du patient ;

→ ils ne peuvent pas être expliqués par une autre cause identifiée ;

→ l’évolution de la maladie est caractérisée par un début progressif et un déclin cognitif continu.

Dégénérescence neuronale

La maladie d’Alzheimer est une maladie neurodégénérative dont les manifestations sont liées à des altérations (dégénérescences) principalement neuronales qui surviennent de manière isolée. Aucun facteur causal n’ayant été identifié depuis la première description de la maladie en 1906 par le médecin allemand Aloïs Alzheimer, elle est une “maladie neurodégénérative primaire” dont il n’est pas possible de dater avec précision le début. De même, il est impossible de dater l’apparition des premiers signes cliniques. La neurodégénérescence qui conduit à la perte des cellules nerveuses ne doit pas être confondue avec le vieillissement normal. Les maladies neurodégénératives sont à l’origine de 70 à 90 % des démences, et la maladie d’Alzheimer représente plus de 70 % des démences neurodégénératives(2).

Physiopathologie

Deux types de lésions conduisent à la mort progressive des neurones :

→ les plaques amyloïdes ou plaques séniles sont constituées de dépôts d’une protéine (bêta-amyloïde) qui s’agrègent autour des neurones et de leurs prolongements sous forme de plaques ;

→ les dégénérescences neurofibrillaires formées par l’accumulation anormale de protéines Tau (de l’anglais Tubule-Assiocated Unit) rendues dysfonctionnelles par une anomalie, à l’intérieur des prolongements neuronaux.

Évolution progressive

L’évolution de la maladie d’Alzheimer est généralement décrite selon trois grands stades – léger, modéré et avancé – ou selon trois phases – prédémentielle, démentielle et démence sévère. L’ordre d’apparition et la sévérité des symptômes sont variables d’un patient à l’autre, mais la maladie débute souvent par des troubles de la mémoire. La région de l’hippocampe, siège de la mémoire, est touchée en premier. Progressivement, d’autres zones du cerveau sont concernées et affectent d’autres fonctions cognitives. L’Échelle de détérioration globale (Global Deterioration Scale) du docteur Barry Reisberg est la plus employée dans le monde. Elle distingue sept stades, du stade 1 (asymptomatique) au stade 7 (de la démence très sévère à terminale). Le plus souvent, la maladie progresse lentement pendant quinze à vingt ans sans complication somatique, essentiellement caractérisée par un trouble mnésique. Dans certains cas, l’évolution très rapide conduit le patient au décès en quelques années.

Rares formes héréditaires

Les formes familiales de la maladie d’Alzheimer, héréditaires et liées à une mutation sur certains gènes, ne représentent que 1 % des cas. Elles concernent les formes précoces de la maladie, avec un début avant 65 ans, qui touchent environ 32 000 personnes en France. Aujourd’hui, 21 gènes et régions du génome ont été identifiés comme étant à l’origine d’une susceptibilité individuelle définie par une combinaison complexe de ces gènes. Le risque de développer la maladie est en moyenne multiplié par 1,5 si un parent du premier degré est touché, par 2 si au moins deux parents du premier degré sont touchés (Inserm, juillet 2014). En pratique, la recherche d’une mutation est faite lorsque l’arbre généalogique laisse supposer une maladie familiale chez les sujets de moins de 65 ans ou, dans le cas d’une forme extrêmement précoce de la maladie d’Alzheimer, avant 50 ans. Le traitement et la prise en charge sont les mêmes que pour les formes “non génétiques”, en attente de nouvelles pistes en thérapie génique.

LES SIGNES CLINIQUES

Signes évocateurs

→ Les troubles mnésiques sont les plus constants et les plus perceptibles des symptômes associés à la maladie d’Alzheimer. De nombreux individus se plaignent de trous de mémoire récurrents : si ces troubles préoccupent la personne (ou son entourage) et le gênent dans sa vie quotidienne, il est conseillé d’en parler à son médecin traitant.

→ Les troubles des fonctions exécutives peuvent également être évocateurs de la maladie (ne plus savoir se servir de son téléphone, ni préparer une recette bien connue…).

→ Les problèmes d’orientation dans le temps et dans l’espace (se perdre sur un trajet habituel, ne plus se situer dans le temps, etc.).

À la phase prédémentielle

Cette phase initiale, aussi appelée prodromale, est surtout marquée par des troubles mnésiques d’installation insidieuse et progressive se manifestant sous forme d’oubli des faits récents (mémoire récente ou épisodique). On parle d’oubli à mesure ou d’atteinte de la consolidation en mémoire épisodique, qui concerne par exemple les emplacements d’objets, les noms de personnes, des difficultés pour acquérir de nouvelles informations ou le fait de faire répéter plusieurs fois la même chose. Le patient, qui ne reconnaît pas la perte de ses capacités (anosognosie), a tendance à minimiser ses difficultés qui inquiètent son entourage. Des difficultés à communiquer ou à se concentrer et des changements d’humeur ou de comportement peuvent être associés. La personne reste autonome pour la plupart des activités quotidiennes, mais ces premiers symptômes peuvent causer des difficultés dans l’organisation de la vie quotidienne (gestion du budget, transports en commun…).

À la phase démentielle

Elle est caractérisée par de nouvelles atteintes cognitives sous forme d’un syndrome aphaso-apraxo-agnosique qui reflète l’extension des lésions cérébrales, avec :

→ une aphasie : des troubles du langage qui vont de l’incapacité à trouver le mot juste et adapté jusqu’à la perte totale du langage ; l’écriture devient illisible ;

→ une apraxie : des troubles de la coordination gestuelle, de la compréhension et de l’usage des objets. L’apraxie idéomotrice est l’incapacité à réaliser des gestes automatiques ou symboliques (salut militaire, par exemple). L’apraxie idéatoire, souvent plus tardive, correspond à une perturbation des fonctions exécutives, comme ne plus savoir se brosser les dents ou manger avec des couverts ;

→ une agnosie : incapacité à reconnaître des objets et/ou des personnes (aprosognosie : difficulté à reconnaître les visages, y compris son propre visage dans un miroir).

Ces troubles altèrent significativement l’autonomie dans les gestes quotidiens (courses, toilette, habillage, repas, etc.) et entraînent une dépendance envers les aides extérieures. À ce stade, la qualité de l’environnement conjugal ou familial et la désignation d’un aidant principal sont des facteurs de stabilité.

À la phase de démence sévère

Elle survient en moyenne sept à huit ans après la détection des premiers symptômes. Durant cette phase, la maladie évolue vers un stade terminal où la vigilance est altérée par des épisodes de confusion. La perte d’autonomie est totale et justifie souvent un hébergement spécialisé. Des signes neurologiques apparaissent sous forme de crise comitiale ou d’un syndrome extrapyramidal. Ils entraînent des chutes et fausses routes à répétition qui sont à l’origine de l’entrée en fin de vie.

LE PARCOURS DE SOINS

« Le médecin généraliste traitant est le pilote de l’organisation des soins centrée sur le patient », stipule la Haute Autorité de santé, HAS(3). Il réalise l’évaluation initiale du patient présentant des troubles de la mémoire. Si une altération des facultés de mémoire, de jugement ou de compréhension est avérée, le médecin traitant et le spécialiste (neurologue) réalisent les tests et examens nécessaires. C’est le médecin spécialiste qui pose le diagnostic d’une maladie d’Alzheimer et l’annonce au patient. Le médecin traitant propose un plan de soin et d’aides au patient et à son entourage et met en œuvre les mesures d’accompagnement en lien étroit avec les aidants naturels, parfois assisté d’un professionnel formé (une infirmière coordonnatrice de réseau de santé par exemple). En 2009, 92 % des médecins généralistes interrogés par l’INPES(4) déclarent avoir suivi au moins un patient atteint de la maladie d’Alzheimer au cours des douze derniers mois. Parmi eux, huit médecins sur dix déclarent orienter systématiquement les patients vers un spécialiste et un médecin sur cinq (22 %) s’estime mal à l’aise avec ces patients.

LE DIAGNOSTIC

Le diagnostic de certitude nécessite un examen des lésions cérébrales qui n’est possible que post-mortem. En pratique, le diagnostic repose sur une évaluation neuropsychologique, une IRM cérébrale et un bilan biologique plasmatique. Pour certaines formes atypiques, de diagnostic plus difficile, une ponction lombaire et une scintigraphie peuvent être demandées. Un entretien médical avec le patient et un accompagnant permettent de recueillir des informations fiables sur les antécédents médicaux personnels et familiaux, les traitements antérieurs et actuels, l’histoire de la maladie et le retentissement des troubles sur les activités quotidiennes du patient.

Examens cliniques

Les fonctions intellectuelles sont généralement évaluées à l’aide du Mini Mental Status Examination (MMSE) qui ne suffit pas à poser le diagnostic. Si les résultats du MMSE le justifient ou en cas de doute sur l’intégrité des fonctions cognitives, le patient est orienté vers une consultation spécialisée pour un examen neuropsychologique approfondi. Les différentes fonctions cognitives sont évaluées, particulièrement la mémoire épisodique (de nature autobiographique : c’était quand, c’était où ?), la mémoire sémantique (savoir général sur le monde : langue, faits historiques…), les fonctions exécutives, l’attention et les fonctions instrumentales (langage, communication, praxies, gnosies, calcul). Les signes et symptômes correspondant aux différentes fonctions cognitives permettent souvent d’orienter le diagnostic.

Examens paracliniques

→ Un bilan sanguin permet d’éliminer une autre origine aux troubles cognitifs : trouble thyroïdien, désordres ioniques, diabète, certaines maladies infectieuses, carences vitaminiques.

→ L’IRM cérébrale permet de visualiser une atrophie du lobe temporal médian en faveur du diagnostic de maladie d’Alzheimer et d’identifier une autre cause à la démence comme un processus expansif intracrânien, une hydrocéphalie à pression normale ou des lésions d’origine vasculaire. L’IRM est demandée en cas de démence atypique ou de doute sur son étiologie.

→ La ponction lombaire est aussi réservée en cas de doute diagnostique, en particulier chez les patients jeunes. Le dosage des biomarqueurs Alzheimer dans le liquide céphalorachidien (peptide bêta-amyloïde, protéine Tau totales et Tau phosphorylées) augmente la certitude du diagnostic à plus de 90 %. La ponction lombaire permet aussi les diagnostics différentiels des démences en cas de présentation clinique atypique et/ou rapidement évolutive (suspicion de maladie inflammatoire, infectieuse, paranéoplasique ou de Creutzfeldt-Jakob).

LES PRINCIPALES COMPLICATIONS DE LA MALADIE

Perte de poids

Évaluée dans un premier temps chez des personnes hospitalisées à un stade avancé de la maladie, la perte de poids concerne aussi des personnes vivant au domicile dès l’apparition des premiers symptômes. Dans la maladie d’Alzheimer, les troubles du comportement alimentaire sont liés :

→ au déficit cognitif, à la confusion mentale, à l’inattention ;

→ à la perte de la coordination neuromusculaire au cours de la mastication et de la déglutition.

Les complications nutritionnelles, qui augmentent avec la sévérité de la maladie, sont un facteur d’aggravation de l’état de santé et d’un risque accru d’institutionnalisation et de mortalité.

Risque de chutes

Les troubles de l’équilibre et de la marche liés à une atteinte corticale sont fréquents et précoces dans la maladie d’Alzheimer. Aggravés par les autres facteurs liés au vieillissement (arthrose, baisse de la vue, fonte musculaire, prise de médicaments…), les troubles de la marche peuvent être à l’origine de chutes qui exposent à des complications parfois sévères ou d’un usage abusif de contentions. À un stade plus avancé de la maladie, une rétropulsion est possible avec un risque de chute en arrière ainsi qu’une marche à pas raccourcis et traînants, également source de chutes.

Risques d’accidents

Les accidents surviennent en général chez les patients dont le diagnostic de maladie d’Alzheimer n’a pas été porté. Très variés, ils concernent des accidents iatrogènes, de la voie publique ou encore domestiques, qui peuvent être à l’origine d’un placement en institution.

Troubles du comportement

Aussi appelés “symptômes psychologiques et comportementaux”, les troubles du comportement sont une complication majeure de la maladie d’Alzheimer. Imprévisibles dans leur survenue, leur sévérité et leur durée, ils associent souvent plusieurs symptômes.

→ Désintérêt et anxiété, défaut d’initiative, manque de plaisir, repli sur soi, anxiété et dépression sont fréquents dès le début de la maladie. L’apathie, le repli sur soi, la tristesse doivent être repérés car ils ont parfois pour origine une baisse de motivation, un manque d’intérêt pour sa personne, sa santé et ses relations sociales.

→ Les idées délirantes sont fréquentes tout au long de la maladie et augmentent avec l’évolution de la maladie. Les thèmes de délires les plus fréquents sont la persécution (quelqu’un s’est introduit dans la maison, des fantômes…), le préjudice (vol) et la jalousie (envers le conjoint soupçonné d’avoir une relation extraconjugale). Le syndrome de Capgras s’observe lorsque le patient est convaincu qu’un de ses proches est un imposteur, un sosie, ou lorsque le patient est persuadé qu’il n’est pas chez lui alors que c’est le cas. Des hallucinations, le plus souvent visuelles et sources d’anxiété ou d’agitation, sont possibles (elles peuvent faire évoquer une démence à corps de Lewy).

→ L’agitation verbale et/ou motrice apparaît à un stade plus tardif. Elle peut s’accompagner d’agressivité verbale, plus rarement physique. Pour le patient, c’est souvent un mécanisme de défense contre l’angoisse.

→ Les cris répétés surviennent à des stades avancés de la maladie. Ils pourraient être liés à la peur, une quête affective et aux désordres biochimiques. Ces cris répétés sont source d’épuisement pour l’entourage et ne sont pas soulagés par les thérapeutiques sédatives, si ce n’est à des doses néfastes pour l’autonomie de la personne. Ils peuvent entraîner un placement en institution. L’instabilité motrice prend la forme de déambulations et d’incapacités à rester en place. Les cris ou les exigences permanentes peuvent être des moyens de lutter contre la peur de l’abandon, la solitude ou l’angoisse de mort en attirant l’attention de l’entourage.

→ Des comportements aberrants et des répétitions verbales ou gestuelles sont possibles (ouvrir sans cesse les placards…). La déambulation ou les fugues peuvent avoir pour but de retrouver un “chez soi” alors que le domicile n’est pas reconnu, une chose perdue ou un être cher.

→ Les troubles du sommeil et des conduites alimentaires entraînent agitation et amaigrissement. Un refus de manger peut être interprété comme un moyen d’appeler au secours en attirant l’attention sur soi.

LES CAUSES DE DÉCÈS

Au cours de la maladie, les causes de décès sont les mêmes que pour la population générale, si ce n’est que les accidents vasculaires, infarctus du myocarde ou cancers sont diagnostiqués plus tardivement du fait de l’absence de plainte du patient. Au stade avancé de la maladie, la plupart des décès sont causés par les atteintes motrices de la maladie (surtout fausses routes) et la grabatisation (infections pulmonaires, urinaires, dénutrition, escarres, etc.).

LA PRISE EN CHARGE

Intérêts d’une intervention précoce

Pour l’efficacité

Même s’il y a des progrès, il existe toujours un retard de diagnostic de trois ans en moyenne. Le développement de la maladie d’Alzheimer est insidieux et les premiers signes peuvent être attribués à tort à l’âge ou à une dépression. Ils sont parfois banalisés par l’entourage qui s’adapte à la situation. Selon les recommandations de la HAS(5), la mise en place précoce de thérapeutiques, d’une prise en charge médico-sociale et d’un accompagnement :

→ devrait assurer une meilleure qualité de vie aux patients et aux aidants sur un temps plus prolongé ;

→ permettrait de limiter les situations de crise ;

→ pourrait retarder l’entrée en institution.

Pour l’accompagnement

La mise en place d’un accompagnement précoce est importante pour le patient qui souffre des symptômes dès le début de la maladie. Le sentiment de perdre le contrôle de son existence peut engendrer une terrible angoisse. Plus le patient est aidé précocement dans la mise en place de stratégies pour faire face à la situation, meilleures seront son évolution personnelle et ses interactions avec l’entourage.

Pour l’écoute du patient

Évoquer une maladie d’Alzheimer dès les premiers symptômes permet d’impliquer le patient pour le rendre acteur de sa prise en charge. Quand le diagnostic est tardif, le patient est exclu car c’est l’entourage qui doit prendre des décisions pour lui. Une attention particulière doit être portée aux demandes du patient qui sollicite les soignants sur la question de la perte d’autonomie, sur ce qu’il souhaite pour son avenir. Ce peut être un moment pour évoquer des directives anticipées.

Médicaments “anti-Alzheimer”

Quatre molécules

Aucun traitement n’agit directement sur le mécanisme de dégénérescence et de mort neuronale de la maladie. Les quatre médicaments indiqués dans la maladie d’Alzheimer visent à ralentir la progression symptomatique de la maladie :

→ les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (IAChE) sont indiqués dans les formes légères à modérément sévères : Aricept (donépézil), Exelon (rivastigmine) et Reminyl (galantamine) ;

→ un antiglutamate, antagoniste des récepteurs du glutamate (principal neurotransmetteur excitateur), est indiqué dans les formes modérées, modérément sévères et sévères : Ebixa (mémantine).

Un dispositif transdermique

Exelon, dispositif transdermique (rivastigmine), est utilisé dans le traitement des formes légères à modérément sévères de la maladie d’Alzheimer.

Les effets indésirables fréquents(6)

La prescription

La prescription initiale annuelle est réservée aux médecins spécialistes en neurologie ou en psychiatrie, et à certains gériatres et médecins généralistes sous condition de formation spécialisée. Les médicaments sont prescrits pour un an, mais la HAS précise qu’au bout de six mois « la poursuite du traitement doit faire l’objet d’une réévaluation attentive du médecin prescripteur »(5), et dépend de l’atteinte des objectifs de départ (stabilisation ou ralentissement du déclin cognitif par exemple) et de la tolérance du traitement. Au-delà d’un an, la HAS recommande que le renouvellement soit décidé en concertation pluridisciplinaire incluant le patient, si son état le permet, et son aidant. Le traitement peut être reconduit tant que son efficacité est maintenue.

L’efficacité des médicaments

Autres médicaments

Les neuroleptiques

Les troubles du comportement perturbateurs (cris, agitation, agressivité, déambulation, hallucinations, opposition, troubles du rythme du sommeil) sont les premiers motifs de prescription de neuroleptiques chez les patients Alzheimer. Ils ne devraient être prescrits qu’après échec des autres mesures non médicamenteuses. Or, dans tous les pays, « il existe une prescription par excès des neuroleptiques dans la maladie d’Alzheimer », rappelle le programme AMI (Alerte maîtrise iatrogénie) Alzheimer, programme pilote de la HAS. En France, 18 % des malades Alzheimer prennent des neuroleptiques (jusqu’à 27 % des résidants en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, Ehpad). Pourtant, pour 1 000 personnes traitées par neuroleptiques pour troubles du comportement pendant douze semaines, on observe :

→ une diminution des troubles du comportement chez 91 à 200 patients seulement (10-20 % d’efficacité) ;

→ 10 décès supplémentaires ;

→ 18 accidents vasculaires cérébraux, dont la moitié sévères ;

→ 58 à 94 patients avec des troubles de la marche.

« La réduction de la prescription des neuroleptiques dans la maladie d’Alzheimer constitue une priorité en matière de prévention de la iatrogénie évitable et d’amélioration de la qualité de vie des patients », avertissait en 2010 la HAS, dont le programme AMI avait pour objectif de diviser par trois ces prescriptions parfois inappropriées.

Les antidépresseurs

Ils sont prescrits en cas de dépression, de comportements d’agitation, de désinhibition, d’anxiété et d’instabilité. Les posologies sont adaptées à l’âge du patient et pas à la maladie d’Alzheimer. Et les tricycliques sont contre-indiqués. Une dépression qui débute à 70 ans peut être l’un des premiers symptômes de la maladie (après les troubles mnésiques, avant l’abandon des activités). Il n’est toutefois pas toujours évident d’attribuer certains signes à une dépression plutôt qu’à la maladie elle-même. C’est le cas de l’apathie, qui n’est pas forcément liée à une dépression et pour laquelle on n’aura qu’une réponse partielle avec un antidépresseur.

Les anxiolytiques

Les benzodiazépines sont utilisées avec précaution à cause du risque de majoration de l’état confusionnel. Les molécules à demie vie courte (inférieure à 20 heures) sont privilégiées (clotiazépam, oxazépam, lorazépam, alprazolam) en cure courte pour des cas d’agitation aiguë.

Les hypnotiques

En cas de troubles du sommeil isolés, l’intérêt du recours aux hypnotiques à durée d’action courte (zolpidem, zopiclone, témazépam…) doit être régulièrement réévalué.

Interventions non médicamenteuses

Le soutien psychologique

Il s’adresse au patient avec son accord et/ou à l’entourage qui le souhaite. Il peut être instauré dès l’annonce du diagnostic ou tout au long de la maladie dans le cadre des consultations mémoire, en hospitalisation ou en accueil de jour, en Ehpad, centre médico-psychologique, Centre local d’information et de coordination (Clic) ou en cabinet libéral, par le biais d’associations (comme France Alzheimer), etc.

Objectifs :

→ aider le patient à faire face aux bouleversements et au traumatisme que constitue l’annonce de la maladie ;

→ maintenir une stabilité et une continuité de la vie du patient compte tenu des troubles qui désorganisent de plus en plus ses processus de pensée ;

→ soutenir les familles dans l’acceptation (ou non) de la maladie et de ses troubles et leur permettre de faire face aux modifications des rapports affectifs, difficultés de communication, gestion des troubles du comportement, épuisement familial, décision difficile de placement, etc.

L’intervention d’un orthophoniste

Elle a pour objectifs :

→ le maintien de la communication avec le patient pour prévenir l’apparition de troubles du comportement réactionnels ;

→ la prise en charge des troubles de la déglutition ;

→ le maintien et l’adaptation des fonctions de communication du patient (langage, parole et autres) ;

→ l’aide à la famille et aux soignants pour adapter leur comportement aux difficultés du malade.

La stimulation cognitive

Elle peut être proposée à tous les stades de la maladie à domicile ou en institution. Elle est adaptée aux troubles du patient et vise à ralentir la perte d’autonomie. Sous forme de mises en situation ou de simulations de situations vécues (trajet dans le quartier, toilette, téléphone, etc.), la prise en charge débutée par des spécialistes (psychologues, psychomotriciens…) est prolongée par les aidants.

L’activité physique

L’exercice physique, et particulièrement la marche, pourrait avoir un effet bénéfique non seulement sur la prévention du risque de chutes, mais aussi sur certaines aptitudes fonctionnelles et certains aspects du comportement(6). Une kinésithérapie préventive est recommandée dès l’apparition des difficultés d’équilibre et de marche. L’intervention de kinésithérapeutes, psychomotriciens ou ergothérapeutes peut être sollicitée.

Le traitement des symptômes non cognitifs

Toute dégradation de l’état physique, les douleurs, la dépression ou l’anxiété sont une source de détresse et peuvent entraîner des comportements à risque. Ces facteurs, ainsi que les facteurs psychosociaux et environnementaux, doivent être rapidement identifiés et traités car ils sont susceptibles de générer, aggraver ou améliorer les comportements à risque.