Même si on en parle beaucoup moins que les maladies nosocomiales, les infections associées aux soins à domicile semblent tout aussi nombreuses. La faute à des conditions de travail moins propices à la prévention, mais aussi à un certain manque de vigilance.
Il n’existe en secteur libéral aucune étude officielle sur le risque infectieux associé aux soins. En dehors des établissements hospitaliers, la question apparaît toujours comme un tabou. « D’une part, les libérales ne se sentent pas concernées et, d’autre part, personne ne s’occupe de cette question, contrairement au secteur hospitalier pour lequel il y a les CClin(
COMMENT PROUVER ?
Nicolas Gombault, directeur général du Sou médical-MACSF, qui assure des professionnels de santé, confirme l’existence du phénomène. « Chaque année, nous avons des cas de mise en cause pour des IAS survenues à domicile. Cela représente une part importante des déclarations, entre un tiers et la moitié des mises en cause d’infirmières libérales. En 2013, quarante libérales sur les 85 000 que nous assurons ont fait des déclarations, une vingtaine pour des IAS » (lire l’encadré “Exemples”). En 2009, seules quinze libérales avaient déclaré un incident à l’assureur ; en 2011, elles étaient vingt et une. « Je pense que, si ce nombre a tendance à augmenter, c’est une tendance sociétale générale, analyse Nicolas Gombault. Quand tout va bien, on fait confiance aux professionnels de santé, mais dès que quelque chose ne va pas, on cherche l’indemnisation. »
Les chiffres de l’assureur ne sont sans doute que la partie émergée de l’iceberg : en matière d’infections, les libérales préfèrent souvent se voiler la face. « Quand un patient est victime d’une infection, comment prouver qu’elle vient des soins qu’on lui a prodigués ?, se demande Marie-France, infirmière libérale à Caen, dans le Calvados. Il m’est arrivé d’avoir un doute quand un patient dialysé a été infecté par un germe, puis je me suis dit qu’il devait venir d’un autre dialysé. Je n’ai fait aucune déclaration. Souvent, quand on découvre de tels problèmes, on se dit que l’infection a été attrapée à l’hôpital. »
Une attitude très répandue que les libérales rechignent à remettre en question, d’autant plus que les bactéries attrapées à la maison, moins résistantes que celles auxquelles les patients sont confrontés à l’hôpital, sont en général moins lourdes de conséquences. « À domicile, les infections restent le plus souvent localisées à la plaie, assure Franck, infirmier libéral en Bretagne. Elles sont donc moins graves qu’à l’hôpital, et moins courantes aussi ! Comme les gens sont dans leur milieu habituel, ce sont des bactéries avec lesquelles ils vivent depuis longtemps, leur organisme y est habitué. Et puisqu’ils ne fréquentent pas d’autres patients, il n’y a pas de risque d’infection croisée. Je n’ai jamais rencontré d’IAS grave dans le cadre de mon travail. »
RECOMMANDATIONS INCONNUES
Ces certitudes peuvent entraîner une certaine insouciance de la part des professionnels. « Une fois, dans mon cabinet, un patient a eu une infection, raconte Yvonne Leon. Il avait déjà attrapé un staphylocoque à l’hôpital, mais là, il s’agissait d’un autre germe. J’ai demandé à mes collègues d’où il pouvait bien venir. Elles m’ont répondu : “De la famille ? Ou du médecin ?” Quand j’ai dit que ça venait sans doute de chez nous, une collègue s’est mise très en colère : “Tu penses que nos procédures ne sont pas bonnes ?” Pourtant, cela a été l’occasion de les améliorer. »
Les gestes de prévention, le meilleur rempart contre les infections nosocomiales à domicile, sont en effet assez simples. En 2007, la Haute Autorité de santé (HAS) a rassemblé ses recommandations aux professionnels dans un document intitulé “Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical”
SYSTÈME D
En outre, le fait de se déplacer au domicile des patients exige parfois de recourir au système D. « En général, je me lave les mains avec un savon liquide ou même, chez les gens, avec du produit vaisselle, reprend Franck. Ça vaut mieux que le savon solide de la maison, qui a pu passer de main en main. Je m’essuie avec du Sopalin, c’est mieux que les serviettes qui sont parfois d’une propreté douteuse. À la campagne, le domicile des gens chez qui nous intervenons n’est pas souvent très propre. J’ai toujours de la solution hydroalcoolique sur moi et je m’en sers quand je vois que l’environnement est sale. »
En clair, nombre d’infirmières libérales ont tendance à faire confiance à leur “bon sens”, quitte à oublier trop souvent des procédures jugées contraignantes. Selon une enquête réalisée en Seine-et-Marne et dont nous vous avions présenté quelques résultats le mois dernier
« Gestion souvent difficile de leur environnement de travail, les patients n’ayant pas souvent conscience de la nécessité d’un environnement adapté aux soins ; équipements mal adaptés aux besoins des infirmières et au caractère ambulatoire des soins ; communication hôpital-ville insuffisante qui ne permet pas aux infirmiers libéraux d’analyser les risques infectieux potentiels ; rémunération jugée insuffisante au regard de l’investissement en temps et en équipements nécessaires au respect des bonnes pratiques. » Autant de problèmes, qui, selon les auteurs de cette étude indicative, « limitent le respect des bonnes pratiques d’hygiène ». Sur l’hygiène des mains, ils évoquent le fait que les infirmiers exerçant en dehors des établissements de santé ont des difficultés à suivre l’évolution réglementaire de leur pratique.
En effet, les libérales ne bénéficient pas toujours d’une formation continue optimale. « Seules 20 % d’entre elles se forment, c’est très peu, déplore Yvonne Leon, qui travaille également comme formatrice. Beaucoup considèrent qu’elles exercent en libéral pour ne faire que ce qu’elles ont envie de faire. Et quand bien même elles voudraient suivre une formation continue, il n’en existe aucune actuellement qui porte sur l’hygiène pour les infirmières libérales ! » Pourtant, la prévention des infections nosocomiales est vitale pour les soignants, en cela qu’elle est destinée à les protéger eux, tout autant que les patients. Ils sont par exemple les premières victimes des accidents d’exposition au sang (AES). Une récente enquête
(1) Centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin).
(2) À retrouver sur le site de la HAS (page accessible par ce raccourci Internet : bit.ly/1igVzK2).
(3) Donaghy P, Greillet C. “Enquête sur les pratiques d’infirmiers libéraux de Seine-et-Marne en matière de prévention des risques liés aux soins réalisés à domicile en 2012”, Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 2014;(5):115-9. À télécharger sur le site de l’INVS (raccourci : bit.ly/1j39arQ).
(4) Une émission décryptant les résultats de l’étude a été diffusée fin mars (http://fmcevent. com/fnitv/emission3). Les résultats de cette étude sur notre site www.espaceinfirmier.fr et dans notre prochain numéro.
(5) Patrick Grand, “Évaluation de la gestion du risque infectieux lié aux actes infirmiers en pratique libérale dans le département du Loiret”, 2003 (cf. bit.ly/1df0DzP).
Exemples
• Nutrition parentérale dans une chambre implantable. Infection associée aux soins avec bactériémie et thrombus de l’oreillette au contact du cathéter.
• Prise en charge pour des pansements chez un adolescent après chirurgie d’un kyste pilonidal puis ré-intervention. La mère accuse les soins infirmiers de la récidive d’une infection.
• Soins pour fistule anale après chirurgie, suspectés par le patient, avec l’introduction douloureuse d’un suppositoire, d’être à l’origine d’une récidive de l’abcès.
Exemples d’infections associées à des soins à domicile et imputées à des infirmiers, extraits du panorama 2013 des risques professionnels en santé de la MACSF (bit.ly/1j3pbht).
« Les patients sont très conscients du risque d’infection associée aux soins »
Anne Rimbaud, infirmière libérale dans les Côtes-d’Armor
« Dans la mesure où nous effectuons des gestes invasifs, nous sommes forcément confrontés au risque d’infection. Comme les patients ne restent plus à l’hôpital, nous nous occupons de personnes immunodéprimées, avec des équipements à risque tels que des cathéters. Il faut toujours avoir ce risque en tête, surtout lorsqu’on effectue des gestes à risque, comme la pose d’une chambre implantable. Lors de notre formation, nous apprenons évidemment les règles d’asepsie, mais, dans certains milieux, il s’avère complexe de les respecter. J’évite toujours d’effectuer les gestes à risque dans un endroit non adapté, par exemple quand il y a des animaux sur le lit. J’en parle avec les patients, je leur explique pourquoi ils doivent porter un masque et une charlotte, tout comme moi. Il peut y avoir des récalcitrants, mais ils sont très rares. Les patients sont très conscients du risque de maladie nosocomiale, même s’ils ne savent pas toujours comment ça s’attrape. Personnellement, je ne suis pas en contact avec une hygiéniste, mais je sais qu’en cas de doute, je peux me tourner vers le CClin. Je n’ai pas l’impression de manquer de ressources sur le sujet. »
DÉCLARATION D’IAS
Quelle responsabilité juridique pour l’Idel ?
En cas d’IAS, contrairement aux hospitalières, les libérales se retrouvent en première ligne. Pour Jacques Hardy, avocat au cabinet Barthélémy, à Paris, « ce n’est pas parce qu’il y a responsabilité morale qu’il y a responsabilité juridique. Pour cela, il faut un dommage, évalué en fonction de sa gravité ». Ensuite, il faut pouvoir le relier au soin. Jacques Hardy souligne qu’« une infection peut venir d’ailleurs, par exemple quand l’environnement sanitaire est dégradé. Pour le déterminer, il faut une expertise, demandée par le juge ». Il est nécessaire par ailleurs de vérifier si l’infirmière a commis une faute. « S’il y a faute, l’assurance responsabilité civile [professionnelle] de l’infirmière indemnise la victime, explique Jacques Hardy. C’est pourquoi, dès qu’une libérale est mise en cause, elle doit le déclarer : plus l’assureur est prévenu tôt, plus on est sûr qu’il interviendra. Avec la clause défense-recours, il peut même fournir un avocat. » S’il n’y a pas de faute, c’est l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux qui indemnise. Dans le cas où la faute est établie, le professionnel s’expose à une peine de prison ou à une amende. « Pour que ça aille jusqu’au tribunal, il faut que les faits soient pénalement incriminables, avec une volonté de nuire ou un geste involontaire nuisant à la personne, détaille Jacques Hardy. L’abstention peut aussi être coupable, par exemple si on fait exprès de ne pas effectuer les gestes élémentaires d’asepsie. »
Yvonne Leon, infirmière libérale, hygiéniste et formatrice
« Rien n’est prévu pour déclarer les incidents »
Y a-t-il beaucoup d’infections nosocomiales dans le secteur libéral ? Il n’existe aucune étude. Quand bien même on voudrait déclarer les incidents, rien n’est prévu pour cela. C’est pourquoi, avec l’association Sidéral Santé, nous travaillons sur une fiche d’incidence, qui devrait être prête dans deux ans [sur ce sujet, lire aussi notre n° 300 de février dernier]. Nous pourrons ainsi faire remonter les événements à l’Agence régionale de santé, puis réfléchir aux moyens d’éviter les erreurs.
Les libérales sont-elles informées sur les infections associées aux soins ? Comme il y a peu d’hygiénistes en libéral, elles le sont moins qu’à l’hôpital. Nous pourrions être meilleures sur certains points… Ainsi, une collègue refuse la solution hydroalcoolique car ça abîme les mains ; et certaines ne se vaccinent pas parce qu’elles pensent qu’elles ne risquent rien – mais ce sont les autres qu’il faut protéger !
Le fait de travailler à domicile complique-t-il la tâche ? Il est difficile d’appliquer les règles d’hygiène, nous ne pouvons pas nous changer entre chaque patient. Nous sommes aussi confrontées à l’environnement – parfois très sale – des personnes. En outre, aujourd’hui, les hospitalisations sont plus courtes, donc on se retrouve avec des patients très lourds. Ils sont souvent immunodéprimés, ce qui les rend plus vulnérables aux infections.
DISTINCTION
Infections nosocomiales ou associées aux soins (IAS) ?
Cela ne fait que quelques années que le Comité technique des infections nosocomiales, dépendant du ministère de la Santé, a préféré à l’expression “infection nosocomiale”, rattachée à l’hôpital, la notion plus large d’infection associée aux soins (IAS). Dans un rapport de mai 2007, le comité considère que les IAS « englobent tout événement infectieux en rapport plus ou moins proche avec un processus, une structure, une démarche de soins. L’IAS comprend l’infection nosocomiale, au sens de contractée dans un établissement de santé, et couvre également les soins délivrés en dehors des établissements de santé. […] Aucune distinction n’est faite quant au lieu où est réalisée la prise en charge ou la délivrance de soins. Les IAS concernent les patients, malades ou non, mais également les professionnels de santé et les visiteurs ».
« En HAD, la prévention n’est pas toujours optimale »
Yann Ollivier, infirmier hygiéniste à l’antenne régionale de lutte contre les infections nosocomiales du Nord-Pas-de-Calais
« Nous avons mené en 2011 un audit de pratique sur les chambres à cathéter implantables dans une dizaine de services d’hospitalisation à domicile (HAD), dont 11 % des effectifs étaient composés de libérales. Les trois phases de la procédure ont été étudiées : la pose de l’aiguille, la manipulation de la ligne veineuse et le retrait de l’aiguille. La deuxième phase se déroulait dans de bonnes conditions. En revanche, lors de la pose et du retrait de l’aiguille, la prévention du risque infectieux (port d’une tenue adaptée et d’un masque par le soignant et le patient, préparation cutanée) n’était pas toujours optimale (11 % de conformité). Le retrait de l’aiguille n’était pas très bien réalisé non plus (14 % de conformité). Par exemple, pour prévenir les accidents d’exposition au sang, il faudrait utiliser des aiguilles sécurisées. Là, ce n’était pas toujours le cas (51 % de conformité). Il s’est avéré que les défauts observés n’étaient pas liés à la réalisation du soin au domicile. La solution serait d’intensifier l’information au sein des services et de la formation continue. »
Des gestes simples au cabinet
Quelle organisation ? Quelles précautions ? Comment traiter le matériel ? La Haute Autorité de santé a livré ses conseils.
Dans un document de 2007 (bit.ly/1igVzK2), la Haute Autorité de santé préconise entre autres d’utiliser de préférence du matériel à usage unique ou, à défaut, de veiller à sa stérilisation. Elle recommande aussi « de procéder à un lavage des mains au savon doux à l’arrivée au cabinet, au départ du cabinet [ou du domicile du patient] et en cas de mains visiblement souillées. Il est recommandé d’utiliser un savon doux liquide distribué à la pompe ou en poche rétractable et jetable. Les savons en pain sont à proscrire. Il est recommandé de se désinfecter les mains par friction hydroalcoolique entre chaque patient et en cas d’interruption des soins pour un même patient ». Pour la réalisation des gestes invasifs à risque d’infection sévère, mieux vaut encore porter des gants.
Pour ce qui est de l’antisepsie, « il est recommandé, de manière générale, de recourir aux antiseptiques à large spectre d’activité (biguanides, dérivés halogénés iodés et chlorés, alcools) et aux seuls antiseptiques à spectre étroit qui ont fait la preuve d’une efficacité clinique (nitrate d’argent, par exemple) ». Le port du masque facial chirurgical est conseillé en cas de risque de projection de liquides biologiques et pour la réalisation de certains gestes à haut niveau d’asepsie, comme lorsque le soignant se trouve aux abords d’une chambre à cathéter implantable. Le port d’équipements de protection supplémentaires, tels que les lunettes ou la surblouse, est, quant à lui, préconisé lors de soins pouvant exposer le soignant à des projections de sang, de liquides biologiques, de sécrétions et d’excrétions.