La sclérose latérale amyotrophique

LA MALADIE

Trois noms

La SLA est également connue sous le nom de maladie de Charcot, en hommage au médecin l’ayant caractérisée au XIX^e siècle, mais aussi de maladie du motoneurone parce qu’elle représente 80 % des maladies du motoneurone (neurones moteurs) ou encore de maladie de Lou-Gehrig, en hommage à un célèbre joueur de baseball américain décédé de cette pathologie en 1941.

Manifestations

La SLA se traduit par une dégénérescence des neurones moteurs, les motoneurones, conducteurs de l’influx nerveux responsable de la production de la force par le muscle. Le patient atteint de SLA souffre progressivement d’un affaiblissement puis d’une paralysie des muscles des jambes et des bras, des muscles respiratoires, ainsi que des muscles de la déglutition et de la parole. Il va perdre l’usage de ses membres et de la parole. Hormis dans 10 % des cas pour lesquels on observe la survenue d’une atteinte cognitive (démence fronto-temporale), la conscience des patients atteints de SLA n’est pas affectée. Le malade se retrouve comme prisonnier dans son propre corps. Le pronostic vital du patient est engagé par une insuffisance respiratoire et une dysphagie.

Étiologie

Dans 10 à 20 % des cas, les SLA sont héréditaires. Dans les autres cas, il s’agit d’une maladie sporadique dont les causes ne sont pas encore identifiées. Les recherches portent en particulier sur les facteurs de risques liés à l’alimentation (influence des vitamines E et D ou du glutamate), à des pathologies associées ou à des modes de vie (activité physique intense), mais aussi sur des facteurs de susceptibilité génétiques.

Les formes héréditaires sont le plus souvent dues à une mutation dominante sur un gène porté par un autosome et non par un chromosome sexuel. La probabilité d’avoir le gène muté chez un enfant dont l’un des parents est malade, et donc de déclencher la maladie, est de 50 %, qu’il soit fille ou garçon. À ce jour, les chercheurs ont identifié quatre gènes impliqués dans les formes héréditaires de la SLA.

PHYSIOPATHOLOGIE

Dégénérescence progressive

Les motoneurones ne sont pas tous affectés en même temps. « Les mécanismes de progression de la maladie ne sont pas encore connus, mais des pistes de recherche existent, notamment sur l’inflammation via la microglie, cellules immunes présentes dans le système nerveux central. Tout se passe comme si la maladie se propageait à la manière d’un prion dans tout le corps du patient, affectant petit à petit l’ensemble des motoneurones », explique William Camu, neurologue à la clinique du Motoneurone, centre SLA du CHRU de Montpellier (34).

Atteinte centrale

La dégénérescence des motoneurones centraux, ou atteinte centrale, entraîne une raideur des muscles (spasticité), un trouble des réflexes ostéo-tendineux et une labilité émotionnelle, se traduisant par des rires et des pleurs spasmodiques déconcertants pour le patient et son entourage.

Atteinte périphérique

La dégénérescence des motoneurones périphériques entraîne une faiblesse puis la paralysie progressive de tous les muscles squelettiques, une amyotrophie et l’apparition de crampes et de contractions involontaires d’un ensemble de fibres musculaires (fasciculations). Les fasciculations se traduisent par une sensation que les malades décrivent parfois comme des « vers grouillant sous la peau », et ne doivent pas être confondues avec les myokimies, petits battements réguliers d’une partie musculaire, à l’œil, la main ou la cuisse (symptôme banal).

L’atteinte périphérique affecte les muscles oropharyngés impliqués dans la parole, la déglutition, les mouvements du visage et de la langue, les muscles des membres inférieurs et supérieurs, de la respiration, du thorax et de l’abdomen.

Des atteintes variables

La maladie ne touche pas initialement les mêmes motoneurones pour tous les patients. Lorsque les motoneurones périphériques allant du bulbe rachidien vers les muscles oropharyngés sont atteints (en plus de l’atteinte centrale), on parle de forme bulbaire de la maladie. Lorsque les motoneurones périphériques allant de la moelle épinière vers les muscles des membres inférieurs et supérieurs sont atteints en premier, on parle alors de forme spinale.

SYMPTÔMES ASSOCIÉS

Outre les symptômes directement liés à la dégénérescence des motoneurones, les patients atteints de SLA sont confrontés à la dépression et l’anxiété, à des troubles de la salivation, des mycoses et candidoses buccales, une constipation ou encore des douleurs causées par les crampes, contractures et raideurs articulaires.

LE DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la SLA n’est pas facile à établir, car il se base sur peu de signes cliniques positifs, et parce que certains symptômes peuvent évoquer d’autres pathologies. Le diagnostic repose sur le tableau clinique associé à des examens complémentaires : électroneuromyographie (examen de référence pour le diagnostic), IRM et examens biologiques qui permettront d’exclure d’autres pathologies.

La plupart du temps, le patient se plaint d’un trouble localisé comme une difficulté à tenir les objets ou à serrer, des problèmes pour marcher sur un terrain irrégulier ou un trouble de la parole. Une faiblesse au niveau de la main peut évoquer un syndrome du canal carpien ou des rhumatismes. Des entorses de la cheville à répétition pourront orienter par erreur sur un problème purement orthopédique, et les rires et pleurs spasmodiques vers des troubles psychologiques, retardant d’autant la prise en charge adéquate.

ÉVOLUTION DE LA MALADIE

Maladie à deux vitesses

Au tout début de la maladie, il est difficile de prédire son évolution. Dans les formes les plus rapides, le décès peut survenir dans les 3 mois. Environ 50 % des malades décèdent dans les 3 ans qui suivent le diagnostic. Dans d’autres cas, la SLA peut évoluer très lentement, offrant au patient une espérance de vie pouvant aller, pour les cas les plus lents, jusqu’à 30 ans.

L’évolution de la SLA est habituellement linéaire : une maladie dont l’évolution a commencé lentement va progresser lentement. Une SLA qui débute à un âge précoce et/ou une atteinte centrale importante constituent de bons facteurs pronostic. À l’inverse, un début par une forme bulbaire de la maladie, une atteinte respiratoire précoce et une perte de poids représentent des mauvais facteurs pronostic.

Les risques de décès

Le décès du patient atteint de SLA peut survenir brutalement, suite à une chute, une embolie pulmonaire, un AVC ou une défaillance globale durant la nuit. Il peut le plus souvent être progressif, causé par une infection pulmonaire, une dénutrition ou une carbonarcose. Dans la carbonarcose, une somnolence évolue vers le coma puis le décès en raison d’une hypercapnie secondaire à l’inefficacité progressive du diaphragme, principal muscle assurant la respiration.

POPULATION CONCERNÉE

La SLA peut toucher tous les individus, hommes et femmes, dès l’âge adulte jusqu’au grand âge. Actuellement, la moyenne d’âge des patients est de 64 ans. « La médiane de survie dans la SLA est de 3 ans environ, ce qui donne un nombre total de cas en France relativement faible comparé à d’autres pathologies neurodégénératives, remarque le D^r Camu. Ce qui incite souvent à penser la SLA comme une maladie bien moins fréquente qu’elle ne l’est en réalité. »

TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE

Le médicament

À ce jour, le riluzole (Rilutek ou génériques) est le seul médicament efficace pour ralentir la dégénérescence des neurones moteurs. C’est le seul médicament ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) « pour prolonger la durée de vie ou pour retarder le recours à la ventilation mécanique assistée chez les patients atteints de SLA ». Il est soumis à une prescription initiale hospitalière (PIH) annuelle réservée aux spécialistes et/ou services spécialisés en neurologie. L’ordonnance de renouvellement peut être établie par tout prescripteur. Délivrance sur présentation de la PIH datant de moins d’un an. La posologie quotidienne recommandée chez l’adulte ou la personne âgée est de 100 mg (50 mg le matin et le soir).

Mode d’action

Bien que la pathogenèse de la SLA ne soit pas totalement élucidée, il semble que le glutamate, principal neurotransmetteur excitateur du système nerveux central, joue un rôle dans la mort cellulaire liée à la maladie. Le riluzole, antagoniste glutamate, agirait par inhibition de processus glutamatergiques, mais son mécanisme d’action est incertain. « Le mode d’action du riluzole est complexe. Initialement, il a été utilisé pour son rôle antiglutamate, acide aminé excitateur, mais les recherches ont montré que son action pouvait largement dépasser ce cadre, explique Wiliam Camu. Le riluzole fonctionne d’autant mieux que la prise en charge du patient démarre tôt et il n’a pas d’efficacité si son utilisation débute dans les phases avancées de la maladie. ». Le riluzole prolonge surtout la phase de la maladie durant laquelle le patient est autonome.

Surveillance

Bien toléré de manière générale, les effets indésirables les plus fréquemment rapportés avec le riluzole sont : asthénie, nausées et anomalies des paramètres biologiques hépatiques.

Risque d’hépatite médicamenteuse

Le taux de transaminases sériques, dont les ALAT (alanine aminotransférase ou serum glutamate pyruvate transaminase, SGPT), doit être contrôlé avant la mise sous traitement et pendant la durée du traitement, tous les mois pendant les 3 premiers mois, puis tous les 3 mois pendant la première année et périodiquement ensuite. Ce suivi devra être plus fréquent chez les patients dont le taux d’ALAT s’élève sous traitement.

Neutropénie

Les patients doivent informer leur médecin de toute maladie fébrile qui doit entraîner un contrôle de la numération formule sanguine et une interruption du traitement par riluzole en cas de neutropénie.

Maladie interstitielle pulmonaire

Des cas, pour certains sévères, ont été rapportés chez des patients traités avec riluzole. Devant l’apparition de symptômes respiratoires tels que toux sèche et/ou dyspnée, une radiographie pulmonaire doit être réalisée. En cas de signes évocateurs d’une maladie interstitielle pulmonaire (opacités pulmonaires diffuses bilatérales), le riluzole doit être immédiatement arrêté. Dans la majorité des cas rapportés, les symptômes disparaissent après l’arrêt du produit et sous traitement symptomatique.

PRISE EN CHARGE GLOBALE

Kinésithérapie

Elle consiste en une prise en charge musculaire de relaxation et de massages et une mobilisation passive des articulations, sans travail actif et sans électrothérapie, pour prévenir l’algodystrophie et la thrombose veineuse. Ce travail de kinésithérapie sera appliqué sur l’ensemble des secteurs déficitaires et, au niveau respiratoire, avec un drainage systématique pour éviter l’encombrement bronchique.

Le patient doit diminuer son activité de façon à limiter autant que possible la sensation de fatigue ainsi qu’éviter la pratique d’une activité inadaptée pour ne pas aggraver son état. Il doit demander conseil au kinésithérapeute.

Orthophonie

La rééducation de la parole, de la déglutition et de la coordination pneumophonique devra être proposée à tout patient ayant une atteinte bulbaire initiale ou survenant au cours de l’évolution. Elle permet de conserver plus durablement une phonation et une déglutition satisfaisante, tout en permettant une relaxation. « L’orthophonie va pouvoir aider sur le plan de la déglutition et du maintien du bol alimentaire », explique Émilie Haon, orthophoniste au centre SLA du CHRU de Montpellier (34). Le patient peut être sujet à de la spasticité au niveau des muscles de la langue, des joues et des lèvres. La sollicitation des fibres musculaires permet d’éviter les raideurs. Les exercices peuvent aussi aider pour les problèmes d’hypersalivation, qu’un traitement médicamenteux pourra par ailleurs améliorer, ainsi qu’un appareil d’aspiration des mucosités ou encore des injections de toxine botulique en cas de besoin.

Prise en charge nutritionnelle

Risque de dénutrition

Plusieurs causes peuvent être à l’origine d’une dénutrition du patient qui est un facteur pronostique péjoratif :

→ troubles de la déglutition avec risque de fausses routes : le malade présentant une atteinte bulbaire est sujet à des troubles de la déglutition avec un risque de fausses routes. Le patient peut moins manger par crainte de s’étouffer ;

→ l’amyotrophie des muscles du visage engendre des difficultés pour la mastication ;

→ les troubles de la salivation, comme une salive très épaisse et une hypersalivation, gênent aussi l’alimentation ;

→ perte d’appétit liée à tous ces éléments qui rendent les repas longs et fatigants ;

→ hypermétabolisme associé à la SLA : « La dépense énergétique du patient est plus importante que pour une personne non malade, pouvant aller de 25 à 50 % de plus qu’à l’état antérieur. Cela va également contribuer à la perte de poids », souligne le D^r Camu.

Gastrostomie

Quand les processus paralytiques sont évolués, la déglutition trop altérée fait courir un risque trop important de fausse route. Une gastrostomie doit être proposée et être impérativement réalisée avant tout amaigrissement important et avant une atteinte respiratoire marquée (voir la partie Savoir faire p. 39).

Prise en charge respiratoire

L’atteinte respiratoire est une cause essentielle de la mise en jeu du pronostic vital. Elle impose une surveillance régulière et une kinésithérapie respiratoire bien réalisée. Lorsque le handicap respiratoire devient trop important, seront alors proposées une ventilation non invasive (voir la partie Savoir faire p. 39) ou une ventilation artificielle avec trachéotomie. Cette dernière ne correspond plus à une prise en charge de la maladie stricto sensu mais à un maintien en vie artificiel. Le patient nécessite alors une prise en charge extrêmement lourde, d’où les indications réduites de ce type d’intervention.

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Il est destiné à traiter les conséquences ou les complications de la SLA, et doit être instauré dès l’apparition des signes pour ne pas laisser s’installer des troubles trop sévères.

Traitements de l’hypersalivation

La scopolamine est utilisée sous forme de patch à changer tous les 3 jours (Scopoderm). Le traitement peut donner quelques vertiges. Si besoin, le patch peut être coupé. « Le traitement de l’hypersalivation est souvent très ingrat, explique William Camu. C’est pourquoi deux autres stratégies ont été développées, la toxine botulique et l’irradiation des glandes salivaires. Ces stratégies ne doivent être proposées que dans les centres spécialisés car la toxine botulique peut aggraver les troubles de déglutition et l’irradiation peut donner une asialie définitive. »

Traitement de la douleur

Si la douleur est trop importante, des dérivés morphiniques peuvent être utilisés. « La douleur dans la SLA est presque exclusivement liée à la raideur des articulations qui sont en train de se bloquer », indique William Camu. La spasticité peut être atténuée par une kinésithérapie adaptée, car les médicaments antispastiques sont souvent inopérants. « En cas de douleurs liées aux crampes, le recours aux médicaments est à éviter. Ces crampes sont un signe que les patients ont une activité physique inappropriée et, quand ils diminuent bien leur activité, elles disparaissent. »

Autres traitements symptomatiques

→ Des médicaments sont aussi prescrits aux malades pour diminuer le risque thrombo-embolique dès l’apparition des troubles de la marche (héparines de bas poids moléculaires).

→ Anxiolytiques et antidépresseurs peuvent être prescrits pour soulager la dépression et l’anxiété. Le rire et pleurer spasmodique réagit bien en règle aux antidépresseurs, soit tricycliques, soit inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.

→ Des bains de bouche au bicarbonate de sodium peuvent être prescrits en cas de mycoses buccales.

→ La constipation est traitée dans un premier temps à l’aide de mesures diététiques : boire du jus de pruneau, augmenter les fibres dans l’alimentation per os ou dans les poches de nutrition, veiller à une hydratation équivalente à 1,5 litre d’eau par 24 heures. Des massages abdominaux peuvent aussi aider. Si cela ne suffit pas, le médecin pourra prescrire un traitement adapté (laxatifs).

RECOURS AUX SOINS PALLIATIFS

Lorsque la situation devient trop difficile à domicile, ou dans le cadre d’une situation de fin de vie, une équipe spécialisée en soins palliatifs peut venir en soutien des acteurs de la prise en charge du patient pour accompagner au mieux le malade et son entourage. Les soins palliatifs sont sollicités par le médecin traitant ou l’équipe du centre SLA.