Au cœur des campagnes

« Un café ? Je l’ai déjà bu chez ma toute première patiente. Maintenant, j’ai droit au thé », s’amuse Jennifer Devaux, installée depuis 35 ans sur le territoire montagneux du petit bourg d’Ardes-sur-Couze, dans le Puy-de-Dôme (63). À l’image de ses consœurs et confrères exerçant en zone rurale, la qualité des relations et une certaine manière d’être l’attachent à sa patientèle. « Les gens sont simples jusque dans leur rapport à la mort », confirme Agnès Bénac, remplaçante sur un secteur du piémont haut-pyrénéen.

AVENTURE HUMAINE

Souvent indispensables, les infirmières libérales ne raccrochent jamais vraiment. Pour celles qui vivent au cœur des villages, où tout le monde se connaît, elles restent « l’infirmière » 24 heures sur 24, aussi bien à l’épicerie qu’à la fête de l’école. Selon les tempéraments, les professionnelles se retrouvent même parfois à tenir un rôle qui relève davantage de la solidarité de proximité que de leur métier (voir encadré ci-contre). Quoi qu’il en soit, elles ont l’occasion de vivre une aventure humaine indélébile, « à la rencontre de véritables gens, d’une façon de vivre, de valeurs : ici, le matin, les papys déjeunent avec le jambon et le Saint-Nectaire. C’est comme un retour en arrière dans le temps », témoigne Régine Mathieu, collègue de Jennifer Devaux, descendue des Vosges il y a six ans.

Côté soins, une large palette est au rendez-vous, de la prise de sang à la toilette mortuaire en passant par le pansement VAC. « Les traitements et la chirurgie ont progressé. Les sorties d’hôpital sont plus précoces. Avant, on avait des séries d’injections d’antibiotique ; aujourd’hui, il m’arrive de passer la journée sans toucher la trousse : ils ont tout à domicile, insuline, Lovenox… Des soins plus techniques sont apparus – alimentation par chambre implantable ou par sonde gastrique… En revanche, je fais davantage de nursing », détaille Grazi Etchebehere, infirmière en Pays basque intérieur et proche de la fin de carrière. « Éloignée des centres hospitaliers, je suis vraiment actrice des soins et je m’adapte au milieu de vie, aux conditions d’hygiène. Certains n’ont pour vivre qu’une pièce noircie par la fumée de cheminée et pas de salle de bain », ajoute Régine Mathieu.

Cependant, la pénibilité au travail, toujours pas reconnue pour les libérales, existe, lorsqu’il faut parcourir 80 à 200 kilomètres quotidiens de lacets sinueux en montagne ou de routes de campagne à partager avec les tracteurs. De nos jours, la chaussée est en meilleur état et le confort au domicile a bien évolué (eau chaude, lève-malade…), mais le bilan, pour Grazi Etchbehere, ce sont « deux hernies discales et un rétrécissement du canal médullaire ». Quant à l’hiver, « il m’est arrivé de finir à pied les quatre derniers kilomètres, trempée, transie de froid et sacrément malade le lendemain ! Je ne le fais plus », illustre Jennifer Devaux. Passages à gué impraticables, verglas et neige rendent les déplacements plus pénibles, voire périlleux ou insolites – quad, tracteur, raquettes… Ce qui fait le bonheur de la presse locale.

Vivre en milieu rural, et y vieillir, mieux qu’ailleurs ? L’étude Agrican (2006-2009)(1), menée par la Mutualité sociale agricole (MSA), s’est penchée sur la question du cancer chez les agriculteurs et a livré, en septembre 2011, les premières conclusions de l’étude qui ont surpris les détracteurs des pesticides, les agriculteurs étant « en meilleure santé que le reste de la population française ». « Les hommes et les femmes de la cohorte Agrican ont respectivement 27 et 19 % moins de risque de décéder d’un cancer comparativement à un homme et une femme de la population générale du même département et du même âge. » Toutefois, les résultats complets, portant sur l’incidence par types de cancer, sont attendus en fin d’année.

FACE CACHÉE

Dans un autre registre, le mal-être gangrène le monde rural en perte de repères. Malgré le manque de données(2), on sait qu’il y a plus de morts en France dus au suicide qu’aux accidents de la route, et les exploitants agricoles sont trois fois plus touchés par le suicide que les cadres pour les hommes – deux fois plus pour les femmes – selon le rapport Cosmop (Cohorte pour la surveillance de la mortalité par profession) de l’InVS de 2009(3). De fait, « chez les agriculteurs, les facteurs de risques sont plus importants : présence d’un fusil, connaissances anatomiques et physiologiques, habitude de manipuler des toxiques… », signale le D^r Olivier Ramousse, en charge du programme de prévention du suicide à la MSA Auvergne mené conjointement avec l’association Aramis (voir Témoignage page ci-contre).

Les affres de la crise sont une réalité que Grazi Etchebehere côtoie : « Plus que les pathologies elles-mêmes, c’est le support social de la maladie qui a changé. Dans nos villages, tout le monde se connaît, l’entraide familiale était un socle protecteur. Aujourd’hui, plus personne ne peut aider l’autre. Les gens sont plus fragiles, ils ne sont plus en capacité de prendre en charge les aléas du quotidien. Lors d’un décès dans la famille, pour faire le deuil, il faut du Lexomil. Les gens se tournent vers la médecine comme vers un bien de consommation, pensant y trouver santé, bonheur et éternité. »

Alertée par les maires et les derniers chiffres de la précarité, l’ONG Médecins du Monde (MdM) interviendra bientôt en Alsace et s’est installée en Auvergne(4). « La population y est plus fragile – personnes âgées et nouveaux arrivants quittant le milieu urbain trop cher. Et, concernant l’accès aux soins, les zones rurales comportent un cumul de difficultés : de motricité, de transports et financières, explique le D^r Jean-François Corty, directeur de Missions France pour MDM. Prochainement, deux missions d’approche globale offriront un relais vers le droit commun des personnes en grande précarité. Nous espérons aboutir à ce que les acteurs de terrain se connaissent mieux. »

INFIRMIÈRE DANS LE DÉSERT

L’accès aux soins en zone rurale ? « En 2013, la moitié des médecins aura plus de 55 ans. Lorsqu’un médecin disparaît, petit à petit, les Idels aussi, comme les autres professionnels de santé », insiste le D^r Michel Giraudon, responsable du pôle des soins de premier recours pour l’ARS Languedoc-Roussillon. S’ajoutant à cette évidence, le manque d’attrait des zones rurales poussait même une élue de Bourgogne, en décembre 2011, à proposer d’avoir recours aux vétérinaires. Provocation ou ignorance ? Car, de fait, les Idels sont un élément bien plus pertinent de la réponse à l’heure du vieillissement de la population - 30 % de plus de 60 ans et 7 % de plus de 80 ans en 2030, prévoit l’Insee –, et de l’augmentation du nombre de patients atteints de maladies chroniques, le tout dans un contexte de désertification médicale. Positionnées comme des professionnelles de proximité assurant la continuité des soins, elles jouent aussi le jeu de la régulation depuis 2009, garantissant ainsi un maillage équilibré du territoire. L’application en mai dernier de l’avenant n° 3 à la convention nationale des infirmières libérales est même venue renforcer leur engagement, malgré certaines situations qui restent sur le fil : « Le cabinet est en zone très sous-dotée. Je touche une aide au maintien de l’exercice. Mais si, demain, un nouveau cabinet s’installait, il n’y aurait pas assez de travail pour deux », explique Régine Mathieu (voir encadré page 31).

En outre, la loi HPST mentionne le triptyque “infimière-pharmacien-médecin”. Aussi, les ARS promeuvent-elles une réponse organisationnelle en incitant au regroupement des compétences, notamment dans le cadre des Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) (voir interview page précédente). Or cette organisation vise souvent à fidéliser les médecins, dont les moins de 35 ans comptent 75 % de femmes. Au point que cela pousse certains élus à porter quasiment seuls le projet de création d’une MSP. Résultat, certaines structures ont du mal à vivre, à l’instar d’Ardes-sur-Couzes qui peine à attirer un deuxième médecin. Quant aux Idels, certaines avouent trouver dans la présence d’un médecin un intérêt d’abord personnel, pour leurs proches.

EN MODE LIBÉRAL

Autre mission des MSP : ouvrir à une nouvelle conception de la santé, passant de curative à préventive. « J’ai bien peur que cela ne ressemble davantage aux dispensaires d’il y a cinquante ans. Imposer un volet préventif me semble indispensable, mais c’est un changement de paradigme autant pour les professionnels que pour la population », commente le vice-président de l’Onsil, un Philippe Bordieu sceptique. Effectivement, sur le terrain, tout reste à faire : « Quelle coopération ! », s’exclame Marie-Christine Gourdré, infirmière dans le village de Rieumajou dans la plaine du Lauragais (31). Très investie dans les réseaux de soins (DomCica 31, Astéria) et l’échange interdisciplinaire au sein de Sidéral santé, elle ne peut que constater : « Lorsqu’un patient est hospitalisé et que nous fournissons une fiche de coordination, elle ne nous revient jamais. Sans parler du désintérêt de certains médecins pour la précision des prescriptions. Et que dire d’une jeune patiente atteinte d’une maladie de Crohn que l’hôpital a formé pour gérer elle-même son port-à-cath avec un miroir ? Que font-ils du milieu de vie et de l’impact psychologique du fait de vivre avec une épée de Damoclès au-dessus de la tête » Visiblement, le frein culturel est fort, et les MSP restent un outil que les professionnels doivent encore s’approprier, à l’image des nouvelles technologies de l’information et de la communication censées résoudre la problématique géographique (voir Analyse page ci-contre).

Toutefois, par leur présence, leurs compétences et leur connaissance du terrain, les Idels pourraient donner corps à l’article 51 de la loi HPST. En tout cas, la coopération, le transfert d’actes et de compétences seraient une juste reconnaissance des savoir-faire qu’elles exercent quotidiennement, selon Annick Touba, présidente du Sniil : « Il n’est pas question de prescrire des antibiotiques, mais de la gestion des résultats du labo, de l’adaptation des traitements par AVK, par insuline, d’éducation thérapeutique… Enfin, l’Idel en premier recours éviterait par exemple certains transports aux urgences le week-end. »

Un dernier facteur ne peut-être négligé : la réalité financière. Régine Mathieu, qui vient de reprendre le cabinet à son nom, espère naturellement amortir l’investissement. À ce titre, « si le renouvellement de patientèle m’inquiète, les changements de politique de santé ou l’apparition de nouvelles technologies (appareil d’auto-mesure de l’INR, lecteur de glycémie…) peuvent avoir encore davantage de répercussion sur mon activité ».

TERRE D’OPPORTUNITÉ

Au vu des options retenues en mars 2012(5) par le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (HCAAM), le milieu rural devrait continuer à venir tracer l’évolution de la profession infirmière en ambulatoire. Car, en complément de la coopération pluridisciplinaire, se profile la coordination libérale “soignante et sociale”, tout spécialement dans le cadre de la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie. « Plus que de nouveaux métiers, je suis convaincu qu’il faut approfondir les compétences infirmières, valoriser l’existant », argumente Philippe Tisserand, président de la FNI. Une infirmière référente ? Une réponse possible dans le contexte rural victime d’une démographie médicale défavorable. Il faudra également passer « d’un parcours de soins à un parcours de santé », continue d’élaborer le HCAAM, ce qui suggère la pertinence d’une pratique avancée, d’infirmière praticienne. Dans cette optique, l’Idel, aujourd’hui armée d’une licence, devrait pouvoir enrichir ses compétences au niveau master.

Tout est à construire, car le champ d’activité rural de l’exercice libéral est une terra incognita à explorer. L’URPS infirmier des Pays de la Loire fait un premier pas dans ce sens. Il mène actuellement une étude « afin de pouvoir répondre à cette simple question “qui est l’Idel ?”. Les résultats seront publiés début 2013 », informe Annick Touba. À cette période, au Canada, débutera un programme de recherche d’une durée de trois ans visant à « comprendre ce que signifie “être infirmière” dans les communautés éloignées et/ou rurales » afin de mieux cerner les besoins d’encadrement et de formation(6). Il n’y a plus qu’à souhaiter que ce travail mené outre-Atlantique ait des répercussions chez nous.