Guider le choix de la méthode adaptée

Vous réalisez depuis 4 jours des injections d'héparine à Béatrice, 38 ans, qui a une phlébite. Le médecin a arrêté sa pilule Méliane^® et lui demande de changer de contraception. Béatrice ne veut pas des préservatifs, ni de stérilet : plus tard, elle veut des enfants !

Les oestrogènes contenus dans sa pilule ont une action néfaste sur les vaisseaux. Rappelez que le stérilet peut être posé même si on n'a pas eu d'enfant et être retiré sans influencer la fécondité. Une pilule micro-progestative peut aussi être prescrite ou un implant une fois la phlébite contrôlée.

LES CRITÈRES DE CHOIX

Inhérents à la personne

Les contre-indications

Elles sont le premier critère d'exclusion pour chaque méthode (cf. partie Savoir).

L'âge

Depuis 2001, les médecins sont habilités à prescrire un contraceptif aux mineurs sans l'autorisation parentale. Le préservatif est le contraceptif de choix pour se protéger des IST. La double protection «préservatif + autre moyen» est recommandée. La contraception oestroprogestative, la plus prescrite, présente l'avantage de régulariser le cycle et de lutter efficacement contre les règles douloureuses.

La contraception microprogestative est envisageable mais nécessite une observance stricte. En cas d'inobservance, l'implant peut être utilisé. Les injections ne sont pas recommandées en raison des risques osseux. La pose d'un DIU est tout à fait possible (DIU hormonal non recommandé en raison de sa grande taille). Les méthodes qui nécessitent manipulations vaginales et planification des rapports sexuels comme les diaphragmes, capes cervicales ou spermicides, ainsi que les méthodes naturelles ne sont pas conseillées : la fécondité est importante à cet âge et les cycles souvent irréguliers. Les méthodes de stérilisation sur mineures ne sont pas autorisées par la loi.

Toutes les contraceptions sont possibles : le choix dépend de la vie sexuelle et du désir ou non d'enfants. En pratique, pilules et DIU sont les plus utilisés à partir de 30 ans.

Par prudence, pour limiter les surrisques cancéreux et cardiovasculaires, on recommande aux utilisatrices de contraceptifs oestroprogestatifs de s'orienter vers une autre méthode. C'est en outre indispensable chez les fumeuses. En pratique, après 50 ans, c'est le DIU le plus utilisé. La stérilisation est également une option plus fréquente.

La sexualité

Les premiers rapports, un nouveau partenaire ou des partenaires multiples devraient tous être protégés au moins par un préservatif, seule méthode efficace contre les IST.

Le mode de vie

Les activités (professionnelles, sportives...) orientent naturellement le choix. En cas de voyages fréquents, mieux vaut opter pour un implant, un anneau vaginal ou un DIU pour éviter la gymnastique des décalages horaires.

L'obésité

Aucune méthode n'est contre-indiquée, mais il existe un surrisque d'échec des contraceptifs hormonaux. Le risque cardiovasculaire des OP vient s'ajouter à celui du surpoids.

La personnalité

Les traits de caractère (tête-en-l'air, consciencieux...), les effets psychologiques (présence ou non de règles) ou les croyances religieuses entrent en compte dans l'acceptabilité de la méthode contraceptive.

Tabagisme

Tabac et oestrogènes impliquent un surrisque cardiovasculaire. Les oestroprogestatifs sont contre-indiquées chez la fumeuse de plus de 35 ans et ne sont pas recommandés avant chez les grosses fumeuses (plus de 40 cigarettes par jour.)

Inhérents à la méthode

Efficacité

On évalue l'efficacité d'une méthode contraceptive à la fréquence de ses échecs avec l'indice de Pearl : c'est le nombre de grossesses qui survient en un an parmi 100 femmes qui utilisent cette méthode. Plus il est bas, plus la méthode est efficace (cf. tableau p.34).

Il faut distinguer l'efficacité théorique, qui correspond à son utilisation optimale, de l'efficacité réelle, qui est celle constatée en pratique courante (et qui tient compte des oublis, délais non respectés, erreurs de manipulation). Enfin, l'efficacité varie selon l'âge : plus on avance en âge, plus la méthode est efficace puisque la fécondité diminue.

Accessibilité

Certaines méthodes sont disponibles sans ordonnance (spermicides, préservatifs), voire dans les lieux publics. Les méthodes hormonales nécessitent une prescription et un suivi, les DIU la pose par un généraliste ou un gynécologue (ou bientôt par les sages-femmes, ces dernières n'étant pas encore formées). Les implants sont mis en place et retirés par un médecin formé à cette manipulation.

Coût

Très variable d'une méthode à l'autre. Certaines sont remboursées par la Sécurité sociale (cf. tableau p.35). Pour les mineures et les personnes sans ressources, la délivrance est gratuite via les centres de planification familiale.

Réversibilité

Toutes les méthodes contraceptives sont réversibles à l'interruption sauf les stérilisations et l'injection de progestatifs (d'une durée contraceptive de 3 mois). La fécondité d'une femme n'est pas entravée par les méthodes hormonales. Un retard à la fécondation a parfois été observé avec les méthodes hormonales, mais la fécondité rattrape dans tous les cas celle des femmes de même âge sans contraception en quelques mois.

La praticité

Le confort apporté par un DIU ou un implant est indéniable par rapport à une prise quotidienne, source d'oubli. Capes, spermicides et diaphragmes demandent une planification des rapports et apprentissage.

LES CAS PARTICULIERS

Après un accouchement

La mère allaite

La MAMA est efficace mais pas infaillible ! Une pilule microprogestative peut être prescrite dès 3 semaines après l'accouchement, un implant après 4 semaines, un DIU au cuivre peut également être posé, soit dans les 48 heures suivant l'allaitement, soit 4 semaines plus tard. Les méthodes oestroprogestatives sont déconseillées.

La mère n'allaite pas

Une pilule progestative ou un implant peuvent être mis en place juste après l'accouchement. Un DIU dans les premières 48 heures ou 4 semaines après l'accouchement ou une pilule combinée à partir de la troisième semaine.

Après une IVG

Pilule combinée ou progestative et patch peuvent débuter dès le lendemain de l'IVG. Un implant ou un DIU (au cuivre ou hormonal) peuvent être posés le jour même ou environ 15 jours plus tard, la plupart du temps à la visite de contrôle.

En cas de maladies

Épilepsie

Certains traitements antiépileptiques risquent de diminuer l'action des hormones par accélération de leur métabolisme.

À recommander : un DIU au cuivre ou hormonal (l'action des hormones est essentiellement locale) ou un OP normodosé.

Handicap

Les personnes en fauteuil roulant ou alitées ne devraient pas utiliser une méthode hormonale combinée en raison du risque accru de phlébite. Si l'observance est difficile, opter pour le DIU, l'implant ou l'injection trimestrielle.

Diabète

Les OP sont uniquement conseillés chez la jeune diabétique, non obèse, et sans complications. Sinon, préférer les progestatifs et les DIU au cuivre.

Infections sexuellement transmissibles

L'utilisation du préservatif est indispensable, éventuellement en complément d'une autre contraception. L'efficacité des hormones étant compromise par certains antiviraux, utiliser plutôt un DIU au cuivre ou hormonal (action locale) chez les patientes atteintes du VIH.

Cancer du sein

Toute méthode hormonale est contre-indiquée. Au choix : DIU au cuivre et méthodes barrières.

À qui s'adresser ?

→ Aux médecins généralistes, gynécologues et sages-femmes habilitées à prescrire depuis la loi HPST (loi Hôpital, patients, santé et territoires) : ces dernières devraient à terme poser et retirer les DIU mais pas les implants qui restent la spécificité des médecins.

→ Aux Centres de planification et d'éducation familiale (CPEF) : des médecins y dispensent des consultations portant sur la contraception et son suivi, le dépistage VIH, le diagnostic de grossesse, les demandes d'IVG... Ils sont autorisés à délivrer gratuitement une contraception aux mineures* et aux personnes en difficulté sociale ne bénéficiant pas d'une couverture maladie universelle, CMU (en attente ou sans papiers).

→ À la permanence régionale du Mouvement français pour le planning familial ou «planning», association qui organise des consultations médicales et une information globale sur la contraception (adresses et renseignements sur le site ).

→ Aux pharmacies qui délivrent la contraception d'urgence gratuitement aux mineures et, dans de très rares cas, la contraception régulière, s'il existe une convention entre le conseil général et le pharmacie.

→ Aux infirmières scolaires qui conseillent sur la contraception et délivrent la contraception d'urgence gratuitement.

→ Aux plateformes téléphoniques régionales d'information : un accueil téléphonique est assuré pour informer et orienter vers le lieu adapté à la situation*.