[ENTRETIEN] Nicolas Revel : « La NGAP doit évoluer »

Espaceinfirmier.fr : Infirmières comme autorités en appellent à une Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) mieux adaptée et plus lisible. Que peut-on attendre, sur ce point, des négociations conventionnelles entre l’Assurance maladie et les syndicats d’infirmières libérales ?
Nicolas Revel : La NGAP doit évoluer. Aujourd’hui, elle n’est pas suffisamment descriptive. Ainsi, 63 % des actes cotés AMI sont des AMI 1, 98 % des AIS sont des AIS 3. Une plus grande finesse permettrait de donner plus de sens à la pratique, plus de valeur aux actes en fonction de leur réalité médicale, plus de responsabilité aux professionnelles, et de mieux savoir ce que nous payons. Nous avons mené ce travail sur les perfusions, nous proposons de le poursuivre, par étapes, en commençant par les pansements complexes. S’il y a, de la part des syndicats, des demandes d’inscription de nouveaux actes, nous les regarderons. Si certains actes nouveaux s’avèrent médicalement utiles, nous établirons très concrètement une première liste. L’idée, c’est ensuite d’avoir une capacité de travail pour en identifier d’autres sans attendre la prochaine échéance conventionnelle. Il s’agit également de mieux valoriser le rôle des Idel dans l’éducation thérapeutique, en sortie d’hospitalisation, dans la coordination pluri-professionnelle, dans l’utilisation des messageries sécurisées de santé, dans l’ouverture et l’alimentation des dossiers médicaux partagés. Cette liste n’est pas limitative.

C’est donc surtout par la reconnaissance de nouveaux actes que passera la valorisation de la profession ?
Les professionnels souhaitent généralement être revalorisés par l’augmentation de leur lettre-clé. Mais, dans ce cas, on ne change pas la structure de la pratique, ni l’organisation des soins. Or, le levier conventionnel, pour conserver son sens et sa légitimité, doit avoir une portée structurante. Cela devra être le cas pour les pratiques infirmières afin qu’elles répondent mieux aux enjeux du vieillissement, des pathologies chroniques, du virage ambulatoire.

Certaines Idel critiquent le système de dégressivité : le premier acte coté 100%, le deuxième 50%, le troisième 0% (hors dérogation)...
Ce n’est pas un des points sur lesquels j’envisage de faire évoluer la nomenclature.

Le paiement à l’acte va-t-il rester la norme ?
Ce mode de rémunération favorise une forme de productivité, mais il induit une course aux volumes. Le recours à des formes de forfaits constitue une piste de réflexion sur laquelle j’inviterai les syndicats à réfléchir. Si elle se concrétisait, nous pourrions l’expérimenter pour certaines pathologies, de manière progressive.

Par exemple, pour le bilan de soins infirmiers (BSI), futur successeur de la démarche de soins infirmiers, dont l’expérimentation sera analysée lors de ces négociations ?
Un vrai travail a déjà été mené sur ce dispositif, bien accompagné par la profession. Avec le BSI, les infirmières finaliseront un programme de soins, en concertation avec le médecin. Cette analyse objectivée des besoins de la personne en perte d’autonomie permettra une modulation tarifaire plus intelligente qu’en s’appuyant sur un nombre de séances quotidiennes. On pourrait imaginer qu’au lieu de passer cinq fois par jour, l’infirmière ne vienne plus que deux fois, mais avec une charge en soins plus lourde et une intervention mieux rémunérée.

À quelle échéance et avec quelle enveloppe – sachant que les infirmières arrivent en fin de marathon conventionnel, notamment après la somme d’1,3 milliard accordée aux médecins – interviendront toutes les modifications évoquées lors des négociations ?
Tout ne sera pas possible tout de suite. Il faudra planifier les mesures en fonction de leur coût, sur la durée de l’avenant, cinq ans. Il faudra assumer ensemble de faire des choix : c’est cela, la condition d’une négociation réussie. Quand on ouvre une négociation, on part du principe que le nouveau texte comprendra des mesures nouvelles, donc des éléments de revalorisation. Il y aura une enveloppe. La profession d’Idel est très importante, au cœur du virage ambulatoire, et celle qui se déplace le plus à domicile, avec 90 % des soins chez le patient.

Propos recueillis par Mathieu Hautemulle

Négociations conventionnelles (zonage, NGAP, cadre des discussions…), mais aussi indemnités kilométriques, relations aux caisses, tiers payant… Retrouvez l'intégralité de cet entretien dans L’Infirmière libérale magazine de cet été.